Explorer 'VOLITION' en contexte - une étude pour éclairer la mise en œuvre d'une nouvelle intervention (VOLITION)

1. ORIGINES

L'intervention VOLITION a été développée pour faciliter l'implication des personnes âgées atteintes de multimorbidité dans la prise de décision clinique lors des consultations de médecine générale. Le projet global suit le cadre de cartographie des interventions comme moyen d'appliquer systématiquement la littérature existante et la théorie pertinente à chaque étape du développement de l'intervention et évaluation.

Il y a deux composantes d'intervention de base :

• Un outil patient, sous la forme d'un dépliant, pour aider les patients à faire part de leurs préférences d'implication au médecin généraliste
• Un atelier pour les médecins généralistes, pour les former à des compétences de communication orientées vers la prise de décision partagée, dispensé dans le cadre des défis auxquels sont confrontés les médecins généralistes lors de la consultation avec ce groupe de patients

Pour permettre la transparence et la durabilité dans le développement d'interventions complexes, il est important de théoriser le contexte dans lequel les mécanismes d'intervention fonctionneront. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer les facteurs affectant l'intégration des priorités et des préférences des patients lors de la prise de décision clinique dans le cadre des consultations à distance de médecins généralistes pour les personnes âgées atteintes de multimorbidité. Cette étude informera l'itération finale de « VOLITION » avant de tester l'intervention dans une étude pilote contrôlée randomisée.

3 OBJECTIFS ET MESURES DES RÉSULTATS/RÉSULTATS

Le but de cette étude est :

Établir les déterminants de l'adoption, de la mise en œuvre et du maintien futurs de l'intervention VOLITION, et déterminer les composants de VOLITION qui peuvent être adaptés pour garantir que l'intervention est modifiable dans son contexte.

Décrire les modalités actuelles des consultations de médecins généralistes pour les patients âgés atteints de multimorbidité en Angleterre, y compris toute innovation existante pour améliorer la qualité et l'accès aux consultations de médecins généralistes pour ce groupe de patients, à la lumière des récents changements organisationnels à la suite de la pandémie de COVID-19.

Décrire l'effet des changements récents de la modalité de consultation des médecins généralistes (vers la consultation à distance) sur les perceptions des patients et des médecins généralistes de la prise de décision partagée.

Étudier les facteurs qui pourraient potentiellement influencer la mise en œuvre et l'évaluation futures de VOLITION dans le contexte des consultations à distance par rapport aux consultations en face à face.

4 CONCEPTION DE L'ÉTUDE

Une étude explicative séquentielle à méthodes mixtes entreprise dans des cabinets de médecine générale au Royaume-Uni. Les données quantitatives du questionnaire seront recueillies en premier. Les données qualitatives des entretiens seront ensuite utilisées pour expliquer, construire et développer les résultats quantitatifs en explorant plus en profondeur les points de vue des participants. Les données du questionnaire éclaireront la sélection raisonnée des patients participants. Les phases quantitative et qualitative s'enchaînent donc dans la phase intermédiaire de l'étude, préalable à l'interprétation des résultats combinés.

5 CONTEXTE D'ÉTUDE

Cinq cabinets de médecins généralistes seront recrutés dans le Devon, au Royaume-Uni. Le recrutement de pratiques locales sera privilégié afin de réduire les frais de déplacement de l'équipe de recherche et dans le but de raccourcir la période de recrutement. Cependant, pour obtenir une diversité sociodémographique dans l'échantillon de participants, les pratiques seront recrutées à la fois dans les zones rurales et urbaines.

Une taille minimale de pratique de 3 000 patients garantira un nombre suffisant de participants éligibles. (On prévoit qu'il y aura environ 800 patients âgés atteints de multimorbidité dans une pratique moyenne de 8 000 patients.

7 PROCÉDURES D'ÉTUDE

7.1 Échantillonnage

Une moyenne de trois (total = 15 médecins généralistes), et au moins 2 médecins généralistes par cabinet seront recrutés. Les patients âgés de 65 ans et plus présentant une multimorbidité connue, définie comme la présence d'au moins deux affections de longue durée, seront abordés.

Les patients participants seront identifiés à l'aide d'une stratégie de recherche automatisée dans la base de données de pratique conçue par l'équipe de recherche. Les médecins généralistes recrutés utiliseront ce «drapeau» pour identifier dix participants potentiels consécutifs à partir de leur horaire de travail. L'échantillonnage aléatoire des patients n'est pas nécessaire car les présentations cliniques, et donc la nature de la prise de décision entre les consultations consécutives, devraient être aléatoires. Au total, 150 (minimum 100) patients potentiels seront identifiés dans cinq cabinets, dans le but d'obtenir des données d'au moins la moitié de ces patients.

La taille de l'échantillon est suffisante pour permettre l'estimation des écarts-types pour les mesures des résultats cliniques testés et pour signaler provisoirement les différences entre les groupes dans les résultats par mode de consultation (par ex. face à face vs à distance). Il suffit également d'obtenir un sous-échantillon délibérément sélectionné de participants pour des entretiens qualitatifs.

7.2 Recrutement

Les abandons et les perdus de vue seront pris en compte au niveau du patient, du médecin généraliste ou du cabinet par un sur-recrutement. Les pratiques recevront un courriel suivi d'une correspondance téléphonique les invitant à participer. Le recrutement de la pratique dépendra d'une manifestation d'intérêt d'au moins deux de leurs médecins généralistes. Les pratiques seront incitées par le paiement de la coordination locale, de la mise en place et du temps et de la charge de travail des médecins généralistes. Les paiements ont été déterminés par des conseillers du South West Clinical Research Network.

Pour chaque médecin généraliste recruté, dix patients participants potentiels avec des contacts consécutifs avec un médecin généraliste, pour tout mode de consultation (téléphone, vidéo, eConsult ou face à face), seront sélectionnés par des médecins généralistes en utilisant des critères d'éligibilité pré-spécifiés (voir formulaire d'éligibilité) à le temps des consultations. Les données d'éligibilité seront collectées de manière anonyme. S'ils sont éligibles, les médecins généralistes étiquetteront les packs patients à envoyer par la poste après la consultation. Les patients éligibles recevront une lettre de motivation, une fiche d'information du participant* et un questionnaire post-consultation avec une enveloppe prépayée à retourner à l'équipe de recherche. À l'aide du questionnaire, les patients indiqueront leur consentement à être contactés pour un entretien téléphonique ultérieur avec le chercheur et ils seront invités à fournir leurs coordonnées. Les patients qui ne souhaitent pas participer ne seront pas tenus de retourner leur questionnaire. Tous les médecins généralistes recrutés seront également invités à remplir un questionnaire post-consultation et à participer à un entretien téléphonique.

7.3 Consentement

Le consentement écrit des médecins généralistes sera obtenu au moment du recrutement de la pratique. Le consentement pour identifier et approcher les patients participants potentiels sera obtenu auprès du gestionnaire de la pratique. Le consentement des patients à utiliser les données de leurs questionnaires sera confirmé par le retour des questionnaires et les patients en seront informés à l'aide de la fiche d'information du participant. Un consentement écrit sera obtenu préalablement aux entretiens téléphoniques, informé par un appel téléphonique intermédiaire pour clarifier les procédures et répondre aux questions des participants, par retour des formulaires de consentement dans des enveloppes préaffranchies. Le consentement verbal sera également confirmé avant le début des entretiens. Si indiqué, les raisons du refus de participer aux entretiens seront enregistrées de manière anonyme. Les données identifiables ne seront pas accessibles sans le consentement préalable du patient.

7.4 Données de référence

Les données au niveau de la pratique (taille de la liste, emplacement et privation, taille de la pratique, personnel, rural/urbain) et les données sur les participants du médecin généraliste (âge, sexe, origine ethnique et temps écoulé depuis la qualification) seront collectées au moment du recrutement. Des informations seront demandées aux cabinets pour savoir si, et comment, ils ont identifié ou traité le potentiel d'inégalité dans l'expérience des consultations à distance pour le groupe de patients d'intérêt.

Les données seront obtenues au niveau de la pratique concernant le mode (téléphone, vidéo, eConsult ou face à face) et la fréquence relative des consultations avec des patients âgés atteints de multimorbidité. Un modèle sera fourni aux cabinets médicaux afin de collecter et de comparer les données concernant l'interprétation et la prestation de la consultation à distance par rapport à la consultation en face à face et la manière dont la charge de travail des médecins généralistes est gérée à cet égard. Des données seront obtenues auprès des médecins généralistes, au moment du recrutement, concernant leurs préférences pour les différentes modalités de consultation lors de la consultation de patients âgés atteints de multimorbidité.

Les données démographiques des patients (âge, sexe et origine ethnique) et les données sur l'état de santé seront recueillies par auto-évaluation à l'aide de questionnaires post-consultation. Un score d'indice de fragilité électronique, pour chaque patient le cas échéant, sera obtenu auprès des médecins généralistes sur des questionnaires post-consultation.

7.5 Évaluations de l'étude

Données quantitatives sur la mesure des résultats

Le General Practice Patient Survey (GPPS) utilise des échelles de Likert à cinq points. Un sous-ensemble de ceux-ci est approprié pour l'évaluation des mesures des résultats rapportés par les patients (PROM) sur les questionnaires post-consultation des patients. Les PROM seront utilisées pour recueillir des données sur les préférences des patients en matière d'implication dans la prise de décision, la mesure dans laquelle les patients se sentent impliqués dans la prise de décision, le mode de consultation préféré du patient et s'il l'a obtenu, sa satisfaction à l'égard des soins reçus, si ils estimaient qu'on leur avait donné suffisamment de temps et une mesure d'habilitation du patient.

Un questionnaire post-consultation pour les médecins généralistes recueillera des données concernant le mode et la durée approximative (à l'aide d'une échelle) de la consultation et les évaluations des médecins généralistes sur la mesure dans laquelle ils estiment avoir impliqué le patient dans la prise de décision.

Données d'entretiens qualitatifs

Suite à la réception et à l'analyse initiale des questionnaires des participants post-consultation, vingt patients seront échantillonnés et deux fois ce nombre seront approchés. Les patients seront sélectionnés de manière raisonnée et itérative, en utilisant les données du questionnaire pour assurer l'hétérogénéité selon l'âge, les caractéristiques sociodémographiques et l'état de santé, ainsi que selon le mode de consultation reçu, les préférences et les expériences de prise de décision partagée. Les patients seront contactés par téléphone pour convenir d'un entretien. Tous les médecins généralistes participants (n = 10-15) seront invités par e-mail. La taille de l'échantillon sera revue lors de l'évaluation de la saturation thématique.

Les entretiens téléphoniques semi-structurés seront aidés par un guide thématique et seront enregistrés en audio numérique, transcrits et soutenus par des notes de terrain. Après une discussion ouverte initiale, le guide thématique encouragera les participants à discuter du raisonnement sous-tendant leurs réponses au questionnaire. Par exemple, les participants peuvent être invités à discuter plus en profondeur de leurs évaluations de la prise de décision partagée ou de leurs préférences pour une modalité de consultation particulière. L'intervention sera décrite aux participants (voir guide thématique en annexe) à un moment opportun lors des entrevues téléphoniques, afin de stimuler la discussion sur les facteurs susceptibles d'affecter la mise en œuvre de VOLITION. Les participants seront invités à discuter de ces facteurs dans le contexte de différentes modalités de consultation et à la lumière des mesures de distanciation sociale en cours au Royaume-Uni. Le matériel d'intervention ne sera pas affiché aux patients avant les entretiens afin d'éviter l'influence du matériel sur le dialogue de l'entretien précédent. Les participants seront encouragés à discuter de leurs propres idées afin de collecter de nouvelles données sans l'influence du chercheur. Les enregistrements audio des entrevues avec les participants seront codés à l'aide du logiciel informatique Nvivo.

Méthodes mixtes

L'analyse des données adoptera une approche séquentielle-explicative. Les données quantitatives du questionnaire et l'analyse subséquente (voir les détails ci-dessous) fourniront une compréhension générale des points de vue des participants sur le problème de recherche. Les données qualitatives et leur analyse affineront et expliqueront les résultats statistiques en explorant plus en profondeur les points de vue des participants sélectionnés à dessein. L'interprétation des entretiens combinera à la fois des méthodes déductives et inductives pour déterminer si la théorie développée plus tôt dans le projet tient, mais aussi en étant ouvert aux nouvelles données et aux thèmes émergents. Le concept de saturation thématique sera appliqué et les cas négatifs seront activement recherchés. La cohérence avec laquelle le codage est appliqué sera appréciée sur un cinquième des données.