Torakoskooppisen intraoperatiivisen keuhkojen ultraäänen käyttö keuhkometastaasien tunnistamiseen potilailla, joille on tehty keuhkojen metastaasien poisto radikaalisti. (VATS-US1)

Keuhkojen etäpesäkkeiden poisto on kirurginen käytäntö, joka herättää monia keskustelunaiheita: tavanomaista lähestymistapaa on perinteisesti edustanut avoin rintakehän leikkaus, mutta videoavusteisesta rintakehän kirurgiasta (VATS) tuli houkutteleva vaihtoehto, koska leikkausvaikutus potilaaseen oli pienempi. Jotkut kirjoittajat syyttävät minimaalisesti invasiivista menetelmää keuhkojen etäpesäkkeiden poistossa onkologisesta näkökulmasta vähemmän tehokkaaksi, koska keuhkojen tunnustelu on estynyt, mikä heikentää kykyä tunnistaa odottamattomia kyhmyjä ja mahdollisesti heikentää kirurgista radikaliteettia.

Itse asiassa useat julkaisut osoittivat tietokonetomografian (CT) ja positroniemissiotomografian (PET) epäoptimaalisen herkkyyden keuhkojen etäpesäkkeiden havaitsemisessa ja muiden odottamattomien kyhmyjen löytäminen rintakehän tomografiassa ei ole harvinainen mahdollisuus.

Muutamat kirjoittajat osoittivat VATS-lähestymistavan (VATS-US) avulla suoritetun intraoperatiivisen keuhkojen ultraäänen hyödyllisyyden keuhkojen kyhmyjen tunnistamisessa. Tämän tekniikan todellista tehokkuutta ei ole kuitenkaan koskaan verrattu nykyiseen kultastandardiin, jota edustaa avoin torakotomia ja keuhkojen manuaalinen tutkimus. Tutkimuksemme tavoitteena on arvioida VATS-US:n non-inferioriteetti verrattuna manuaaliseen palpaatioon keuhkojen kyhmyjen tunnistamiseksi keuhkojen metastasektomian aikana.

Tutkimussuunnitelma on yksikeskinen non-inferiority-diagnostinen crossover-tutkimus, joka perustuu intraoperatiiviseen keuhkojen ultraäänitutkimukseen (VATS-US) potilailla, joille tehdään keuhkojen metastasektomia radikaalisti. Tutkimuksen tavoitteena on arvioida torakoskooppisella menetelmällä tehdyn keuhkojen parenkyymin ultraäänitutkimuksen keuhkojen kyhmyjen tunnistamisessa verrattuna manuaaliseen elimen tunnusteluun thorakotomialla.

Tutkimuksen suunnittelu Yleisanestesian antamisen jälkeen potilaat intuboidaan kaksoisonteloputkella ja sijoitetaan tavalliseen lateraaliseen decubitukseen. Siten kohdekeuhko suljetaan ventilaation ulkopuolelle ja tyhjennetään. 2-3 torakoskooppisen portin luomisen jälkeen kirurgi, jolla on kokemusta keuhkojen ultraäänen käytöstä, tutkii keuhkoja torakoskooppisen näön alaisuudessa laparoskooppisella ultraäänianturilla (Esaote LP323, Esaote, Genova, Italia). Tiedot kyhmyjen lukumäärästä, koosta, syvyydestä ja lokalisoinnista rekisteröidään tiedonkeruupaperille. Tutkimuksen suorittanut kirurgi poistuu siksi leikkaussalista ja toinen kirurgi, joka sokea edellisen vaiheen löydöksistä, suorittaa anterolateraalisen torakotomian ja tarkan keuhkojen tunnustelun. Siksi epäilyttävät kyhmyt leikataan ja lähetetään histologiaan. Tiedot leikattujen kyhmyjen lukumäärästä ja sijainnista rekisteröidään erilliselle keräyspaperille. Sen jälkeen molempien vaiheiden tuloksia verrataan ja verrataan histologian raporttiin.

Torakotomia suoritetaan laajentamalla apuportin pituutta. Muita 1-2 reikää käytetään lopulta rintakehän tyhjennysputkien asettamiseen, jotka laitoksessamme sijoitetaan rutiininomaisesti keuhkopussin tilaan tapahtuvien toimenpiteiden jälkeen. Tämän vuoksi VATS-US:n suorittamiseen ei tehdä lisäviiltoa verrattuna tavanomaiseen torakotomiaan. Vasta kyhmyresektion jälkeen kaksi kirurgia vertaavat löydöstään varmistaakseen, että mitään VATS-US:ssa, mutta ei torakotomiassa tunnistettua kyhmyä ei ole jätetty pois. Ultraäänitutkimuksen suorittaminen edellyttää asianmukaista keuhkojen tyhjennystä. Siksi joissakin tapauksissa tarvitaan ilmaa imua kohdekeuhkosta pienellä katetrilla, joka on työnnetty endobronkiaalisen putken läpi, kuten aiemmin on kuvattu muissa tutkimuksissa.

Potilaiden turvallisuuden takaamiseksi heitä ei koskaan jätetä ilman valvontaa toimenpiteen kaikissa vaiheissa, eikä vaadittujen kiireellisten toimenpiteiden suorittaminen harvinaisissa intraoperatiivisissa komplikaatioissa koskaan viivästy, mukaan lukien ne, jotka voivat häiritä ultraäänitutkimuksen suorittamista. On laskettu, että toiminta-aikaa pidennetään noin 20-30 minuuttia VATS-US:n suorittamisen mahdollistamiseksi.

Tutkimus ei vaadi ylimääräisiä toimenpiteitä tai lääkkeiden antamista. Vain kyhmyt, jotka toinen kirurgi pitää epäilyttävinä rintakehävaiheen aikana tai kahden operaattorin välisen keskustelun jälkeen, leikataan normaalin käytännön mukaisesti.

Tutkijat keräävät tietoja potilaiden ominaisuuksista (ikä, biometriset mittaukset, leikkausta edeltävät keuhkojen toimintatutkimukset, keuhkojen liitännäissairaudet), ennen leikkausta TT-löydöksistä (keuhkokyhmyjen lukumäärä, koko ja sijainti), ultraäänilöydöksistä (lukumäärä, koko, syvyys, sijainti). ja keuhkojen kyhmyjen muoto), torakotomiassa leikattujen kyhmyjen lukumäärä ja sijainti, histologiset raportit (histologinen luonne, koko, keuhkojen kyhmyjen syvyys), leikkauksen aika ja VATS-US, postoperatiivisten haittatapahtumien ilmaantuvuus.

Näytteen koko ja tilastollinen analyysi VATS-US:n herkkyys ja spesifisyys lasketaan verrattuna manuaaliseen palpaatioon. Rater-sopimusta mitataan laskemalla Cohenin kappa-kerroin. Jatkuvat tiedot kootaan keskiarvona ja keskihajonnana tai mediaanina ja 25-75 prosenttipisteinä epänormaalien jakauman tapauksessa. Normaalisuus arvioidaan Shapiro-Wilk-testillä. Kategoriset muuttujat raportoidaan lukuina ja prosentteina. Vertailut suoritetaan käyttämällä parillista t-testiä, Wilcoxon signed ranks -testiä ja McNemar-testiä tarvittaessa.

Analyysissä käytetään STATA-ohjelmistoa (julkaisu 14 StataCorp LP, College Station, TX, USA).