Uso da Ultrassonografia Pulmonar Intraoperatória Toracoscópica na Identificação de Metástases Pulmonares em Pacientes Submetidos à Metastasectomia Pulmonar com Intenção Radical. (VATS-US1)

A metastasectomia pulmonar é uma prática cirúrgica que apresenta muitos aspectos de debate: a abordagem padrão tem sido historicamente representada pela toracotomia aberta, mas a cirurgia torácica videoassistida (CTVA) tornou-se uma alternativa atraente devido ao menor impacto cirúrgico no paciente. Alguns autores culpam a abordagem minimamente invasiva para metastasectomia pulmonar como menos eficaz do ponto de vista oncológico, pois a palpação pulmonar é dificultada, levando à redução da capacidade de identificar nódulos inesperados e potencial comprometimento da radicalidade cirúrgica.

De fato, vários artigos demonstraram uma sensibilidade abaixo do ideal da tomografia computadorizada (TC) e da tomografia por emissão de pósitrons (PET) na detecção de metástases pulmonares e a descoberta de novos nódulos inesperados na toracotomia não é uma eventualidade incomum.

Alguns autores demonstraram a utilidade da ultrassonografia pulmonar intraoperatória realizada por meio de uma abordagem VATS (VATS-US) na identificação de nódulos pulmonares. No entanto, a real eficácia desta técnica nunca foi comparada prospectivamente com o atual padrão-ouro representado pela toracotomia aberta e exploração manual do pulmão. O objetivo do nosso estudo é avaliar a não inferioridade da VATS-US em comparação com a palpação manual para identificar nódulos pulmonares durante a metastasectomia pulmonar.

O desenho do estudo é um estudo cruzado de diagnóstico de não inferioridade monocêntrico, baseado na execução de ultrassom pulmonar intraoperatório (VATS-US) em pacientes submetidos a metastasectomia pulmonar com intenção radical. O objetivo do estudo é avaliar a não inferioridade da investigação ultrassonográfica do parênquima pulmonar realizada por abordagem toracoscópica na identificação de nódulos pulmonares em comparação com a palpação manual dos órgãos por toracotomia.

Desenho do estudo Após a administração da anestesia geral, os pacientes serão intubados com um tubo de duplo lúmen e posicionados em decúbito lateral padrão. Assim, o pulmão-alvo será excluído da ventilação e esvaziado. Após a criação de 2-3 portas toracoscópicas, o pulmão é explorado sob visão toracoscópica com uma sonda de ultrassom laparoscópica (Esaote LP323, Esaote, Genova, Itália) por um cirurgião com experiência no uso de ultrassom pulmonar. Os dados referentes ao número, tamanho, profundidade e localização lobar dos nódulos são registrados em uma folha de coleta de dados. O cirurgião que realizou a investigação sai, portanto, da sala operatória e outro cirurgião, cego aos achados da fase anterior, realiza uma toracotomia anterolateral e uma palpação precisa do pulmão. Nódulos suspeitos são, portanto, ressecados e enviados para histologia. Os dados sobre o número e a localização dos nódulos excisados ​​são registrados em um papel de coleta separado. Os resultados de ambas as fases são então comparados e combinados com o relatório de histologia.

A toracotomia será realizada estendendo o comprimento da porta de utilidade. Os outros 1-2 orifícios são eventualmente utilizados para inserção de tubos de drenagem torácica, que em nossa instituição são rotineiramente posicionados após qualquer intervenção no espaço pleural. Consequentemente, nenhuma incisão adjuvante será realizada para a execução de VATS-US em comparação com uma abordagem de toracotomia padrão. Somente após a ressecção dos nódulos os dois cirurgiões irão comparar seus achados para certificar-se de que nenhum nódulo identificado na VATS-US, mas não na toracotomia, não foi omitido. A execução da investigação ultrassonográfica exigirá uma desinsuflação pulmonar adequada. Portanto, em alguns casos será necessária a aspiração de ar do pulmão-alvo com um pequeno cateter inserido pelo tubo endobrônquico, conforme já descrito em outros estudos.

Para garantir a segurança dos pacientes, eles nunca serão deixados sem atendimento durante todas as fases da intervenção, e nunca será adiada a execução de qualquer procedimento de urgência necessário para raras complicações intraoperatórias, inclusive aquelas que possam interferir na execução do exame ultrassonográfico. Foi calculado que o tempo operatório será estendido de cerca de 20 a 30 minutos para permitir a execução do VATS-US.

Nenhum procedimento extra ou administração de medicamentos será necessário para o estudo. Apenas os nódulos que serão considerados suspeitos pelo segundo cirurgião durante a fase toracotômica ou após discussão entre os dois operadores serão excisados, conforme esperado na prática padrão.

Os investigadores coletarão dados sobre as características dos pacientes (idade, medições biométricas, dados de testes de função pulmonar pré-operatórios, comorbidades pulmonares), achados de tomografia computadorizada pré-operatória (número, tamanho e localização de nódulos pulmonares), achados ultrassonográficos (número, tamanho, profundidade, localização e forma dos nódulos pulmonares), número e localização dos nódulos excisados ​​na toracotomia, dados do relatório histológico (natureza histológica, tamanho, profundidade dos nódulos pulmonares), tempo de cirurgia e de VATS-US, incidência de eventos adversos pós-operatórios.

Tamanho da amostra e análise estatística A sensibilidade e a especificidade do VATS-US serão calculadas em comparação com a palpação manual. A concordância entre os avaliadores será medida pelo cálculo do coeficiente kappa de Cohen. Os dados contínuos serão resumidos como média e desvio padrão ou mediana e percentis vigésimo quinto a septuagésimo quinto no caso de distribuições não normais. A normalidade será avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. Variáveis ​​categóricas serão relatadas como contagens e porcentagens. As comparações serão realizadas usando teste t pareado, teste de postos assinados de Wilcoxon e teste de McNemar quando apropriado.

O software STATA (versão 14 StataCorp LP, College Station, TX, EUA) será utilizado para análise.