Magtrace®/Sentimag®:n käyttö vartiosolmun biopsiassa pahanlaatuisessa melanoomassa. Magmen-tutkimus. (MAGMEN)

Tausta Sentinel node biopsia (SNB) on vakiintunut tekniikka pahanlaatuisten sairauksien, mukaan lukien rintasyöpä ja pahanlaatuinen melanooma, solmuvaiheen määrittämiseen. Sentinellisolmuke (SN) on ensimmäinen imusolmuke, joka vastaanottaa syöpäsoluja tietyssä imusolmukealueella. SN:n tila on usein tärkein prognostinen tekijä ja määrää mahdollisen adjuvanttihoidon ja seurannan. SN havaitaan injektoimalla radioaktiivista isotooppia (Technetium 99m) ja sinistä väriainetta kasvaimen tai arven ympärille primaarisen resektion jälkeen. Tämä saavutetaan lymfoskintigrafialla, joka tehdään yleensä päivää ennen leikkausta, mikä edellyttää isotooppilääketieteen osastoa. Leikkauksen aikana sinistä väriainetta (patenttisininen) ruiskutetaan samalle alueelle ennen viiltoa. Sen jälkeen SN tunnistetaan kädessä pidettävällä gamma-anturilla ja väriaineella, joka värjää vartiosolmun siniseksi. Ns. kuuma ja sininen imusolmuke poistetaan kirurgisesti ja lähetetään patologiaan lavastusta varten.

Ihon pahanlaatuisen melanooman kuolleisuus on korkea, varsinkin kun se diagnosoidaan edenneessä vaiheessa [4]. Tarkka vaiheistus ja tuloksen ennustaminen riippuu suurelta osin SN:n tunnistamisesta ja tutkimisesta. SNB:tä suositellaan Ruotsissa melanoomille, joiden Breslow-paksuus on yli 1 mm. Noin 20 % melanoomapotilaiden SN:istä on positiivisia, mikä vaikuttaa seurantaan ja myös äskettäin hyväksyttyihin mahdollisiin adjuvanttihoitoihin.

SNB on kirurginen tekniikka, johon liittyy riski komplikaatioille, pääasiassa seroosille, infektioille ja imusolmukkeille. Jos solmukohdan tila voitaisiin määrittää kuvantamisella, sentinelsolmukkeen biopsian dissektio voitaisiin välttää. Nykyiset kuvantamistekniikat, kuten MRI, CT ja ultraääni, eivät kuitenkaan ole riittävän tarkkoja imusolmukkeiden asettamiseen ennen leikkausta. Motomura et ai. raportoi äskettäin tekniikasta, jossa superparamagneettista rautaoksidia (SPIO) ruiskutetaan kasvaimeen potilaille, joilla on rintasyöpä, minkä jälkeen tehdään MRI-skannaus. He havaitsivat 100 %:n herkkyyden ja 96 %:n spesifisyyden solmuvaiheen suhteen verrattuna SNB:hen.

Kiinnostus SPIO:n käyttöön rintasyövän vartiosolmun tunnistamiseen on lisääntynyt, ja viimeaikaiset julkaisut osoittivat suurta tarkkuutta, kun SPIO:ta käytettiin ainoana merkkiaineena. Aine injektoitiin kasvaimensisäisesti tai ihonalaisesti areolan alle ennen leikkausta ja SN(et) havaittiin käyttämällä kädessä pidettävää koetinta (Sentimag, Endomagnetics Ltd). Sentimag on magnetometri, joka mittaa SPIO:ssa olevien rautaoksidihiukkasten luoman magneettikentän voimakkuutta. Se on kädessä pidettävä laite, joka ilmoittaa, kun se on tarpeeksi lähellä magneettikenttää. Menetelmän toteutettavuutta ja herkkyyttä verrattiin nykyiseen SN:n tunnistamiseen käytettyyn menetelmään (Technetium and Patent blue) ja sen todettiin olevan vähintään yhtä luotettava ja tarkka.

Melanooman osalta SPIO-menetelmää ei ole käytetty paitsi äskettäin, jolloin MELAMAG-tutkimus julkaistiin. SPIO:ta verrattiin siniseen väriaineeseen ja radioisotooppiin vartiosolmukkeen tunnistamiseksi kliinisesti solmukohtaan negatiivisilla melanoomapotilailla. 97,7 %:lla potilaista vartijasolmu tunnistettiin standarditekniikalla, kun taas 95,3 %:lla magneettinen merkkiaine tunnistettiin.

Näiden tulosten valossa SPIO:n käyttö ainoana merkkiaineena vartiosolmun tunnistamiseen melanoomapotilailla voisi olla myös mahdollista kaksoistekniikan sijaan. Tämä voitaisiin myös yhdistää SPIO MRI:hen ennen leikkausta, jotta voidaan arvioida tämä ei-interventiomenetelmänä. Tämän tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on arvioida SPIO:n (Magtrace®) havaitsemisaste potilailla, joilla on raajojen melanooma verrattuna teknetiumiin ja siniseen väriaineeseen. Toissijaisena tavoitteena on arvioida SPIO (Magtrace®)-MRI:n spesifisyyttä ja herkkyyttä.

OPINTOJEN TAVOITTEET JA SUUNNITTELU Opintojen tavoitteet Ensisijainen tavoite

• Arvioida, voidaanko Magtrace®/Sentimag®:ia käyttää SN:n tunnistamiseen pahanlaatuisessa melanoomassa samalla diagnostisesti luotettavalla tavalla kuin tällä hetkellä käytetty Technetium 99m ja Patent blue -menetelmä.

Toissijaiset tavoitteet Arvioida, pystyykö Magtrace®-MRI ennustamaan vartiosolmukkeen tilan melanoomassa.

Tutkimuksen suunnittelu Potilaiden, joilla on diagnosoitu raajojen pahanlaatuinen melanooma ja jotka ovat ehdokkaita laajaan paikalliseen leikkaukseen ja SNB:hen, ottamista harkitaan. Potilailla tulee olla primaarinen melanooma, joka sijaitsee toisessa raajassa ilman kliinisesti epäiltyjä imusolmukkeiden etäpesäkkeitä tunnustelussa, ja heille tulee suunnitella SNB. Mukana on yhteensä 20 tutkimuksen suorittanutta potilasta. Yksi tutkijoista esittää tutkimuksen sekä suullisesti että kirjallisesti. Jos potilas hyväksyy ilmoittautumisen, molemmat osapuolet allekirjoittavat kirjallisen tietoisen suostumuksen.

Potilaille tehdään MRI imusolmukkeiden altaasta (kainalosta tai nivusista). Sen jälkeen he saavat interstitiaalisen Magtrace®-injektion paikallispuudutuksessa tai ilman sitä, yhteensä enintään 2 ml jaettuna 4 annokseen ruiskutettuna 4 kvadranttiin edellisen leikkausarven ympärille. On huolehdittava siitä, että injektio ei ylitä leikkausaluetta ja siten aiheuta pysyvää ihon värjäytymistä laajan paikallisen leikkauksen jälkeen. Vähintään 2 tunnin kuluttua tehdään uusi MRI (Magtrace®-MRI) samasta imusolmukealueesta. Leikkaus ajoitetaan 7 päivän sisällä Magtrace®-injektiosta. Magtrace®-MRI:n tulokset arvioidaan mahdollisten SN:iden ja niiden tilan päättämiseksi radiologin kanssa ennen leikkausta. SN katsotaan ei-metastaattiseksi (negatiiviseksi), jos se näyttää homogeenista, matalan intensiteetin signaalia T2-painotetuissa kuvissa verrattuna Magtrace®-kuviin. Solmua pidetään metastaattisena (positiivisena), jos koko solmu tai sen osat eivät osoita matalan intensiteetin signaalia T2-painotetussa kuvassa tai jos vesivirityksen signaali on korkea verrattuna Magtrace®-kuviin. Kaikki tunnistetut SN:t MRI-tutkimuksella harkitaan poistamista, jos ne voidaan tunnistaa Sentimag®-anturin avulla.

Lymfoskintigrafia Technetium-99m:llä tehdään leikkausta edeltävänä päivänä nykyisen käytäntömme mukaisesti. Tulokset tutkitaan perusteellisesti ja niitä verrataan Magtrace®-MRI-tuloksiin, jotta voidaan tunnistaa erot näiden kahden menetelmän välillä.

Leikkauksen aikana nykyinen kaksoistekniikka gamma-anturin ja sinisen väriaineen kanssa yhdistetään Sentimag, Endomagnetics Oy:n anturin kanssa ja tutkijat rekisteröivät ja analysoivat leikkauksensisäiset löydökset testatakseen menetelmän soveltuvuutta vertailu kaksoismenetelmään. Kaikki kerätyt solmut lähetetään patologiaan ja lopullisia tuloksia verrataan Magtrace®-MRI-tuloksiin ennen leikkausta. CRF suoritetaan leikkauksen lopussa ja sitten, kun lopullinen patologiaraportti on saatavilla. Kaikkien 20 tähän tutkimukseen osallistuneen potilaan tiedot analysoidaan tutkimuksen lopussa. Potilaita seurataan kliinisen rutiinin mukaisesti, tämä tutkimus ei vaadi erityistä seurantaa.