Pienemmän annoksen prednisoloni teho lupus-nefriitin remission induktiossa (LN)

Perustelut:

Lupus nefriitti (LN) on hyvin yleinen systeemisen lupus erythematosuksen (SLE) komplikaatio. Kaikki tällä hetkellä saatavilla olevat ohjeet ehdottavat induktiovaihetta glukokortikoideilla yhdessä toisen immunosuppressiivisen aineen kanssa. Suuren glukokortikoidiannoksen käytön perusteet ovat kuitenkin enimmäkseen empiirisiä. Ei ole julkaistu tietoa pienten ja suurten glukokortikoidiannosten vertailusta LN:n hoidossa. Suurten glukokortikoidiannosten käyttö voi lisätä sairastuvuutta, kuten osteopeniaa, reisiluun kaulan osteonekroosia, Cushingin oireyhtymää jne. Lisäksi tartuntatautien määrä on erittäin korkea tutkijan maassa. Suurilla glukokortikoidiannoksilla hoidettu potilas voi altistaa vakaville infektiosairauksille. Tutkijat yrittävät parhaillaan kehittää uutta hoito-ohjelmaa, joka voi korvata pitkäaikaisen glukokortikoidien käytön LN:n hoidossa. Ellei vaihtoehtoista hoito-ohjelmaa ole kehitetty, hyvin kontrolloitu tutkimus on tarpeen pienimmän mahdollisen glukokortikoidiannoksen määrittämiseksi tämän tilan hoitoon.

Tutkimuskysymys:

Onko pienempi annos prednisolonia yhtä tehokas kuin suurempi annostus proliferatiivisen lupusnefriitin täydellisessä remissiossa?

Nollahypoteesi:

Pienempi prednisoloni-annosohjelma on enemmän kuin -A huonompi kuin suurempi annostus proliferatiivisen lupusnefriitin täydellisen remission saavuttamisessa.

H0: P1-P2 ≤ - Δ P1 = testilääke (Prednisoloni 0,5 mg/kg/vrk) P2 = Kontrollilääke (Prednisoloni 1 mg/kg/vrk) Δ = Ei-alempi marginaali

Vaihtoehtoinen hypoteesi:

Pienempi prednisoloni-annos on alle -A huonompi kuin suurempi annostus proliferatiivisen lupusnefriitin täydellisen remission saavuttamisessa.

H1: P1-P2 > - Δ

Yleinen tavoite:

Arvioida prednisolonin 0,5 mg/kg/vrk tehoa proliferatiivisen LN:n remission saavuttamisessa verrattuna annokseen 1 mg/kg/vrk

Erityistavoitteet:

Verrata:

• UTP-tason muutokset lähtötasosta 24 viikkoon
• Aktiivisten virtsan sedimenttien tason muutokset lähtötasosta 24 viikkoon
• Seerumin kreatiniinitason muutokset lähtötasosta 24 viikkoon
• Elämänlaadun muutokset lähtötasosta 24 viikkoon
• Haittavaikutukset tutkimusjakson aikana

Ensisijainen päätepiste: (Aikajakso: 24. viikon lopussa)

• Täydellinen munuaisremissio

Toissijaiset päätepisteet: (Aikajakso: 24. viikon lopussa)

• Munuaisten remissio (täydellinen/osittainen) 24 viikon kohdalla
• UTP-tason muutokset lähtötasosta 24 viikon kohdalla
• Niiden koehenkilöiden osuus, joilla on aktiivinen virtsan sedimentti viikon 24 kohdalla
• Seerumin kreatiniinitason muutokset lähtötasosta 24 viikon kohdalla
• eGFR:n muutokset lähtötasosta 24 viikon kohdalla
• Muutokset anti-dsDNA-tasossa lähtötasosta 24 viikon kohdalla
• Komplementtien (C3 ja C4) tason muutokset lähtötasosta 24 viikon kohdalla
• SELENA-SLEDAI-pistemäärän muutokset lähtötasosta viikon 24 kohdalla
• SF-12-pisteiden muutokset lähtötasosta viikon 24 kohdalla

Tutkimusmenettely:

Tämä avoin satunnaistettu, kontrolloitu kliininen tutkimus suoritettiin BSMMU:n reumatologian avo- ja sairaalaosastolla heinäkuusta 2018 syyskuuhun 2019. SLE-potilaita haastateltiin suullisen suostumuksensa jälkeen. Heille tehtiin seulontahistoria, fyysinen tutkimus, virtsan RME ja 24 tunnin UTP-raportit. Potilaat, jotka täyttivät sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit, otettiin mukaan tutkimukseen saatuaan tietoisen kirjallisen suostumuksen. Tutkimukseen osallistui yhteensä 32 SLE-potilasta, joilla oli proliferatiivinen LN. Ilmoittautumisen jälkeen tutkimushenkilöt satunnaistettiin koeryhmään (pienen annoksen ryhmä) ja kontrolliryhmään (suuren annoksen ryhmä) arpajaisin. Lähtötason laboratoriokokeet olivat virtsan R/M/E, 24 tunnin UTP, seerumin kreatiniini, anti-dsDNA, C3, C4, CBC ja ESR, SGPT. Elämänlaatua arvioitiin bengalilaisen version SF-12 kyselylomakkeella.

Molemmat ryhmät saivat pulssi I/V metyyliprednisolonia 500 mg/vrk 3 annosta. Sitten pienen annoksen ryhmän potilaat saivat oraalista prednisolonia 0,5 mg/kg/vrk (enintään 30 mg/vrk) ja suuren annoksen ryhmä sai oraalista prednisolonia 1 mg/kg/vrk (enintään 60 mg/vrk) ensimmäisten 4 viikon ajan. Pienen annoksen ryhmässä prednisolonia pienennettiin 5 mg/vrk joka toinen viikko, kunnes saavutettiin 10 mg/vrk, sitten kahden viikon kuluttua annosta pienennettiin 2,5 mg/vrk ylläpitoannokseen 7,5 mg/vrk. Suuriannoksisessa ryhmässä prednisolonia pienennettiin 10 mg/vrk joka toinen viikko 40 mg:aan asti, sitten 5 mg/vrk kahden viikon välein, kunnes saavutettiin 10 mg/vrk, kahden viikon kuluttua annosta pienennettiin 2,5 mg/vrk. ylläpitoannokseen 7,5 mg/vrk.

Molempien ryhmien potilaita hoidettiin kuukausittaisella CYC-infuusiolla, ensimmäinen annos 750 mg/m2 kehon pinta-alaa, seuraavat annokset säädettiin leukosyyttien alimman perusteella (≥ 4000 solua/mm3, annoksia nostettiin 25 %, maksimi 1 g/m2). m2 kehon pinta-alaa, annosta pienennettiin 25 %, jos leukosyyttien määrä oli < 4000 solua/mm3). Molemmat potilasryhmät saivat hydroksiklorokiinia (HCQ), angiotensiinireseptorin salpaajaa (ARB) ja muita asiaankuuluvia lääkkeitä. Kaikille ilmoittautuneille annettiin potilaskoulutus, rokotukset influenssaa ja pneumokokkia vastaan. Kaikille potilaille annettiin Pneumocystis jirovecii -profylaksia.

Ensisijainen päätetapahtuma (täydellinen remissio) arvioitiin 24. viikon lopussa. Virtsan R/M/E, CBC ja ESR, SGPT ja seerumin kreatiniini tehtiin 4 viikon välein. 24 tunnin UTP tehtiin 12 viikon ja 24 viikon lopussa. Anti-dsDNA, C3 ja C4 tehtiin 24 viikon lopussa. Tiedot kerättiin kirjallisista kyselylomakkeista, jotka toimitettiin potilaille, sekä fyysisen tutkimuksen ja tutkimustuloksista. Elämänlaatua arvioitiin SF-12-kyselyn bengali-versiolla.