Účinnost nižších dávek prednisolonu při indukci remise lupusové nefritidy (LN)

Odůvodnění:

Lupusová nefritida (LN) je velmi častou komplikací systémového lupus erythematodes (SLE). V současnosti dostupná všechna doporučení navrhují indukční fázi s glukokortikoidy spolu s dalším imunosupresivy. Základy užívání vysokých dávek glukokortikoidů jsou však většinou empirické. Neexistují žádné publikované údaje, které by porovnávaly nízké a vysoké dávky glukokortikoidů v léčbě LN. Použití vysokých dávek glukokortikoidů může zvýšit morbiditu, jako je osteopenie, osteonekróza krčku stehenní kosti, Cushingův syndrom atd. Kromě toho je míra infekčních onemocnění v zemi vyšetřovatele velmi vysoká. Pacient léčený vysokými dávkami glukokortikoidů může mít sklon k rozvoji závažných infekčních stavů. Vědci se v současné době snaží vyvinout nový režim, který by mohl nahradit dlouhodobé užívání glukokortikoidů k ​​léčbě LN. Pokud nebude vyvinut alternativní režim, je nezbytná dobře kontrolovaná studie ke stanovení nejnižší možné dávky glukokortikoidu k léčbě tohoto stavu.

Výzkumná otázka:

Je nižší dávka prednisolonu podobně účinná jako režim s vyšší dávkou při dosažení kompletní remise proliferativní lupusové nefritidy?

Nulová hypotéza:

Režim s nižší dávkou prednisolonu je nižší než režim s vyšší dávkou o více než - Δ při dosažení úplné remise proliferativní lupusové nefritidy.

H0: P1-P2 ≤ - Δ P1 = Testované léčivo (Prednisolon 0,5 mg/kg/den) P2 = Kontrolní léčivo (Prednisolon 1 mg/kg/den) Δ = Rozpětí non-inferiority

Alternativní hypotéza:

Režim s nižší dávkou prednisolonu je nižší než režim s vyšší dávkou o méně než - Δ při dosažení úplné remise proliferativní lupusové nefritidy.

H1: P1-P2 > - A

Obecný cíl:

Zhodnotit účinnost prednisolonu 0,5 mg/kg/den při dosažení remise proliferativní LN ve srovnání s 1 mg/kg/den

Konkrétní cíle:

Srovnávat:

• Změny hladiny UTP od výchozí hodnoty do 24. týdne
• Změny hladiny aktivních močových sedimentů od výchozí hodnoty do 24. týdne
• Změny hladiny sérového kreatininu od výchozí hodnoty do 24. týdne
• Změny kvality života od výchozího stavu do 24. týdne
• Nežádoucí účinky během období studie

Primární cílový bod: (Časový rámec: na konci 24. týdne)

• Kompletní renální remise

Sekundární koncové body: (Časový rámec: na konci 24. týdne)

• Renální remise (úplná/částečná) ve 24. týdnu
• Změny hladiny UTP oproti výchozí hodnotě ve 24. týdnu
• Podíl subjektů s aktivním močovým sedimentem ve 24. týdnu
• Změny hladiny sérového kreatininu oproti výchozí hodnotě ve 24. týdnu
• Změny eGFR oproti výchozí hodnotě ve 24. týdnu
• Změny hladiny anti-dsDNA od výchozí hodnoty ve 24. týdnu
• Změny hladin komplementů (C3 a C4) oproti výchozí hodnotě ve 24. týdnu
• Změny skóre SELENA-SLEDAI oproti výchozí hodnotě ve 24. týdnu
• Změny skóre SF-12 oproti výchozí hodnotě ve 24. týdnu

Postup při studiu:

Tato otevřená randomizovaná kontrolovaná klinická studie probíhala na ambulantním a lůžkovém oddělení revmatologie BSMMU od července 2018 do září 2019. Pacienti se SLE byli dotazováni po obdržení ústního souhlasu. Byli vyšetřeni s anamnézou, fyzikálním vyšetřením, RME v moči, 24hodinovými zprávami o UTP. Pacienti splňující kritéria pro zařazení a vyloučení byli zařazeni do studie po obdržení informovaného písemného souhlasu. Do studie bylo zařazeno celkem 32 pacientů se SLE s proliferativní LN. Po zařazení do studie byly subjekty náhodně rozděleny do experimentální skupiny (skupina s nízkou dávkou) a kontrolní skupiny (skupina s vysokou dávkou) pomocí loterie. Základní laboratorní testy byly R/M/E v moči, 24 hodin UTP, sérový kreatinin, anti-dsDNA, C3, C4, CBC s ESR, SGPT. Základní kvalita života byla hodnocena dotazníkem bengálské verze SF-12.

Obě skupiny dostávaly pulzní I/V methylprednisolon 500 mg/den denně ve 3 dávkách. Poté pacienti ve skupině s nízkou dávkou dostávali perorálně prednisolon 0,5 mg/kg/den (maximálně 30 mg/den) a skupina s vysokou dávkou dostávala perorálně prednisolon 1 mg/kg/den (maximálně 60 mg/den) po dobu prvních 4 týdnů. Ve skupině s nízkou dávkou se prednisolon snižoval o 5 mg/den každé dva týdny, dokud nebylo dosaženo 10 mg/den, poté se po dvou týdnech dávka snižovala o 2,5 mg/den na udržovací dávku 7,5 mg/den. Ve skupině s vysokou dávkou se prednisolon snižoval o 10 mg/den každé dva týdny na 40 mg, poté 5 mg/den každé dva týdny, dokud nebylo dosaženo 10 mg/den, po dvou týdnech se snižoval o 2,5 mg/den na udržovací dávku 7,5 mg/den.

Pacienti v obou skupinách byli léčeni měsíční infuzí CYC, první dávka 750 mg/m2 tělesného povrchu, následné dávky byly upraveny na základě nejnižší hladiny leukocytů (≥ 4000 buněk/mm3, dávky byly zvýšeny o 25 %, na maximum 1 g/m3 m2 tělesného povrchu byla dávka snížena o 25 % pro počty leukocytů < 4000 buněk/mm3). Obě skupiny pacientů dostávaly hydroxychlorochin (HCQ), blokátor receptorů pro angiotenzin (ARB) a další relevantní léky. Edukace pacientů, očkování proti chřipce a pneumokoku proběhlo u všech zařazených subjektů. Všem pacientům byla podávána profylaxe Pneumocystis jirovecii.

Primární cíl (kompletní remise) byl hodnocen na konci 24. týdne. R/M/E v moči, CBC s ESR, SGPT a sérový kreatinin byly prováděny každé 4 týdny. Dvacet čtyři hodin UTP bylo provedeno na konci 12 týdnů a 24 týdnů. Anti-dsDNA, C3 a C4 byly provedeny na konci 24 týdnů. Údaje byly shromážděny ze sady písemných dotazníků, které byly poskytnuty pacientům, az výsledků fyzikálního vyšetření a vyšetřování. Kvalita života byla hodnocena bengálskou verzí dotazníku SF-12.