Eficácia da dose mais baixa de prednisolona na indução da remissão da nefrite lúpica (LN)

Justificativa:

A nefrite lúpica (NL) é uma complicação muito comum do lúpus eritematoso sistêmico (LES). Atualmente disponíveis, todas as diretrizes sugerem uma fase de indução com glicocorticóides juntamente com outro agente imunossupressor. No entanto, as bases do uso de altas doses de glicocorticóides são em sua maioria empíricas. Não há dados publicados comparando doses baixas e altas de glicocorticoides no tratamento da NL. O uso de altas doses de glicocorticóides pode aumentar a morbidade, como osteopenia, osteonecrose do colo do fêmur, síndrome de Cushing, etc. Além disso, a taxa de doenças infecciosas é muito alta no país do investigador. Pacientes tratados com altas doses de glicocorticóides podem desenvolver quadros infecciosos graves. Atualmente, os pesquisadores estão tentando desenvolver um novo regime, que possa substituir o uso de glicocorticóides de longo prazo para tratar a NL. A menos que o regime alternativo seja desenvolvido, um estudo bem controlado é necessário para estabelecer a menor dose possível de glicocorticoide para tratar essa condição.

Questão de pesquisa:

A dose mais baixa de prednisolona é eficaz de forma semelhante ao regime de dose mais alta para alcançar a remissão completa da nefrite lúpica proliferativa?

hipótese nula:

O regime de dose mais baixa de prednisolona é inferior ao regime de dose mais alta em mais de - Δ na obtenção da remissão completa da nefrite lúpica proliferativa.

H0: P1-P2 ≤ - Δ P1 = Droga teste (Prednisolona 0,5 mg/kg/dia) P2 = Droga controle (Prednisolona 1 mg/kg/dia) Δ = Margem de não inferioridade

Hipótese alternativa:

O regime de dose mais baixa de prednisolona é inferior ao regime de dose mais alta em menos de - Δ na obtenção da remissão completa da nefrite lúpica proliferativa.

H1: P1-P2 > - Δ

Objetivo geral:

Avaliar a eficácia da prednisolona 0,5 mg/kg/dia em alcançar a remissão da NL proliferativa em comparação com 1 mg/kg/dia

Objetivos específicos:

Comparar:

• Alterações do nível de UTP desde a linha de base até 24 semanas
• Alterações no nível de sedimentos urinários ativos desde a linha de base até 24 semanas
• Alterações do nível de creatinina sérica desde a linha de base até 24 semanas
• Mudanças na qualidade de vida desde a linha de base até 24 semanas
• Efeitos adversos durante o período do estudo

Endpoint primário: (período de tempo: no final da 24ª semana)

• Remissão renal completa

Desfechos secundários: (período de tempo: no final da 24ª semana)

• Remissão renal (completa/parcial) em 24 semanas
• Alterações do nível de UTP desde a linha de base em 24 semanas
• Proporção de indivíduos com sedimento urinário ativo em 24 semanas
• Alterações do nível de creatinina sérica desde a linha de base em 24 semanas
• Alterações de eGFR desde a linha de base em 24 semanas
• Alterações no nível de anti-dsDNA desde a linha de base em 24 semanas
• Alterações no nível de complementos (C3 e C4) desde a linha de base em 24 semanas
• Alterações na pontuação SELENA-SLEDAI desde a linha de base em 24 semanas
• Mudanças na pontuação SF-12 desde a linha de base em 24 semanas

Procedimento de estudo:

Este ensaio clínico randomizado controlado aberto foi conduzido no ambulatório e no departamento de internação de Reumatologia, BSMMU de julho de 2018 a setembro de 2019. Pacientes com LES foram entrevistados após consentimento verbal. Eles foram triados com história, exame físico, ERM de urina, relatórios de UTP de 24 horas. Os pacientes que preencheram os critérios de inclusão e exclusão foram incluídos no estudo após o consentimento informado por escrito. No total, 32 pacientes com LES com NL proliferativa foram incluídos no estudo. Após a inscrição, os indivíduos do estudo foram randomizados em grupo experimental (grupo de dose baixa) e grupo de controle (grupo de dose alta) por sorteio. Os exames laboratoriais basais foram urina R/M/E, UTP 24 horas, creatinina sérica, anti-dsDNA, C3, C4, hemograma completo com ESR, SGPT. A qualidade de vida basal foi avaliada pelo questionário Bengali versão SF-12.

Ambos os grupos receberam pulso I/V de metilprednisolona 500 mg/dia diariamente por 3 doses. Em seguida, os pacientes do grupo de dose baixa receberam prednisolona oral 0,5 mg/kg/dia (máximo de 30 mg/dia) e o grupo de dose alta recebeu prednisolona oral 1 mg/kg/dia (máximo de 60 mg/dia) durante as 4 semanas iniciais. No grupo de dose baixa, a prednisolona foi reduzida em 5 mg/dia a cada duas semanas até atingir 10 mg/dia; depois de duas semanas, a dose foi reduzida em 2,5 mg/dia para uma dose de manutenção de 7,5 mg/dia. No grupo de alta dose, a prednisolona foi reduzida em 10 mg/dia a cada duas semanas até 40 mg, depois 5 mg/dia a cada duas semanas até atingir 10 mg/dia, após duas semanas foi reduzida em 2,5 mg/dia a uma dose de manutenção de 7,5 mg/dia.

Os pacientes de ambos os grupos foram tratados com infusão mensal de CYC, primeira dose 750 mg/m2 de superfície corporal, as doses subsequentes foram ajustadas com base no nadir de leucócitos (≥ 4000 células/mm3, as doses foram aumentadas em 25%, até um máximo de 1 gm/ m2 de superfície corporal, a dose foi reduzida em 25% para contagens de leucócitos <4000 células/mm3). Ambos os grupos de pacientes receberam hidroxicloroquina (HCQ), bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) e outros medicamentos relevantes. A educação do paciente, vacinas contra influenza e pneumococo foram dadas a todos os indivíduos inscritos. Todos os pacientes receberam profilaxia contra Pneumocystis jirovecii.

O endpoint primário (remissão completa) foi avaliado no final da 24ª semana. Urina R/M/E, CBC com ESR, SGPT e creatinina sérica foram feitos a cada 4 semanas. Vinte e quatro horas UTP foram feitas no final de 12 semanas e 24 semanas. Anti-dsDNA, C3 e C4 foram feitos no final de 24 semanas. Os dados foram coletados a partir de um conjunto de questionários escritos fornecidos aos pacientes e de exames físicos e achados de investigação. A qualidade de vida foi avaliada pela versão bengali do questionário SF-12.