Эффективность более низких доз преднизолона в индукции ремиссии волчаночного нефрита (LN)

Обоснование:

Волчаночный нефрит (ВН) является очень частым осложнением системной красной волчанки (СКВ). Все доступные в настоящее время руководства предполагают фазу индукции глюкокортикоидами вместе с другим иммунодепрессантом. Однако в основе применения высоких доз глюкокортикоидов в основном лежат эмпирические данные. Нет опубликованных данных, сравнивающих низкие и высокие дозы глюкокортикоидов при лечении ВН. Использование высоких доз глюкокортикоидов может увеличить заболеваемость, такую ​​как остеопения, остеонекроз шейки бедренной кости, синдром Кушинга и т. д. Кроме того, в стране исследователя очень высок уровень инфекционных заболеваний. Пациенты, получающие высокие дозы глюкокортикоидов, могут быть склонны к развитию серьезных инфекционных заболеваний. В настоящее время исследователи пытаются разработать новый режим, который может заменить использование длительно принимаемых глюкокортикоидов для лечения ВН. Если не разработана альтернативная схема, необходимо хорошо контролируемое исследование, чтобы установить минимально возможную дозу глюкокортикоидов для лечения этого состояния.

Исследовать вопрос:

Является ли более низкая доза преднизолона такой же эффективной, как и схема с более высокой дозой в достижении полной ремиссии пролиферативного волчаночного нефрита?

Нулевая гипотеза:

Режим с более низкими дозами преднизолона уступает режиму с более высокими дозами более чем на -Δ в достижении полной ремиссии пролиферативного волчаночного нефрита.

H0: P1-P2 ≤ - Δ P1 = исследуемый препарат (преднизолон 0,5 мг/кг/день) P2 = контрольный препарат (преднизолон 1 мг/кг/день) Δ = граница не меньшей эффективности

Альтернативная гипотеза:

Режим с более низкими дозами преднизолона уступает режиму с более высокими дозами менее чем на -Δ в достижении полной ремиссии пролиферативного волчаночного нефрита.

H1: P1-P2 > - Δ

Общая цель:

Оценить эффективность преднизолона в дозе 0,5 мг/кг/сут в достижении ремиссии пролиферативного ВН по сравнению с дозой 1 мг/кг/сут.

Конкретные цели:

Сравнивать:

• Изменения уровня UTP от исходного до 24 недель
• Изменения уровня активных мочевых отложений от исходного уровня до 24 недель
• Изменения уровня креатинина сыворотки от исходного уровня до 24 недель
• Изменения качества жизни от исходного уровня до 24 недель
• Побочные эффекты в период исследования

Первичная конечная точка: (Временные рамки: в конце 24-й недели)

• Полная почечная ремиссия

Вторичные конечные точки: (Временные рамки: в конце 24-й недели)

• Почечная ремиссия (полная/частичная) в 24 недели
• Изменения уровня UTP по сравнению с исходным уровнем через 24 недели
• Доля субъектов с активным мочевым осадком через 24 недели
• Изменения уровня креатинина сыворотки по сравнению с исходным уровнем через 24 недели
• Изменения рСКФ по сравнению с исходным уровнем через 24 недели
• Изменения уровня анти-дцДНК по сравнению с исходным уровнем через 24 недели
• Изменения уровня комплемента (С3 и С4) по сравнению с исходным уровнем через 24 недели
• Изменения оценки SELENA-SLEDAI по сравнению с исходным уровнем через 24 недели
• Изменения оценки SF-12 по сравнению с исходным уровнем через 24 недели

Процедура исследования:

Данное открытое рандомизированное контролируемое клиническое исследование проводилось в амбулаторно-стационарном отделении ревматологии БГМУ с июля 2018 г. по сентябрь 2019 г. Пациенты с СКВ были опрошены после получения устного согласия. Они были проверены с анамнезом, физическим осмотром, RME мочи, 24-часовыми отчетами UTP. Пациенты, соответствующие критериям включения и исключения, включались в исследование после получения информированного письменного согласия. Всего в исследование включено 32 больных СКВ с пролиферативным ВН. После регистрации участников исследования путем лотереи рандомизировали в экспериментальную группу (группа с низкой дозой) и контрольную группу (группа с высокой дозой). Исходными лабораторными тестами были R/M/E мочи, 24-часовой UTP, креатинин сыворотки, анти-дцДНК, C3, C4, ОАК с СОЭ, SGPT. Исходное качество жизни оценивали с помощью опросника бенгальской версии SF-12.

Обе группы получали импульсный в/в метилпреднизолон по 500 мг/сутки в 3 приема. Затем пациенты группы с низкой дозой получали пероральный преднизолон 0,5 мг/кг/день (максимум 30 мг/день), а группа с высокой дозой получала пероральный преднизолон 1 мг/кг/день (максимум 60 мг/день) в течение первых 4 недель. В группе с низкими дозами дозу преднизолона снижали на 5 мг/сутки каждые две недели до достижения 10 мг/сутки, затем через две недели дозу снижали на 2,5 мг/сутки до поддерживающей дозы 7,5 мг/сутки. В группе высоких доз преднизолон снижали на 10 мг/сут каждые две недели до 40 мг, затем на 5 мг/сут каждые две недели до достижения 10 мг/сут, через две недели дозу снижали на 2,5 мг/сут. до поддерживающей дозы 7,5 мг/сут.

Пациенты обеих групп получали ежемесячную инфузию CYC, первая доза 750 мг/м2 площади поверхности тела, последующие дозы корректировались в зависимости от надира лейкоцитов (≥ 4000 клеток/мм3, дозы увеличивались на 25%, до максимальной 1 г/мкл). м2 площади поверхности тела дозу снижали на 25% при количестве лейкоцитов <4000 клеток/мм3). Обе группы пациентов получали гидроксихлорохин (ГХ), блокатор рецепторов ангиотензина (БРА) и другие соответствующие препараты. Обучение пациентов, прививки от гриппа и пневмококка были проведены всем включенным в исследование субъектам. Всем пациентам назначались профилактические препараты Pneumocystis jirovecii.

Первичную конечную точку (полная ремиссия) оценивали в конце 24-й недели. R/M/E мочи, общий анализ крови с СОЭ, SGPT и креатинин сыворотки проводились каждые 4 недели. В конце 12-недельного и 24-недельного срока было проведено 24-часовое УТП. Анти-дцДНК, С3 и С4 были сделаны в конце 24 недель. Данные были собраны из набора письменных анкет, которые были предоставлены пациентам, а также из результатов физического осмотра и исследований. Качество жизни оценивали по бенгальской версии опросника SF-12.