Furosemidin stressitesti, elektrolyyttivaste ja munuaisindeksi kriittisesti sairailla potilailla

Akuutti munuaisvaurio (AKI) on yleinen kliininen oireyhtymä kriittisesti sairailla potilailla, ja sitä esiintyy jopa 60 %:lla potilaista, ja lähes 40 % näistä potilaista kuolee 90 päivän kuluessa. 5–10 % AKI-potilaista tarvitsee munuaiskorvaushoitoa ja vain 30 % on elossa 5 vuoden kuluttua. Yleisimmät raportoidut AKI:n aiheuttajat olivat sepsis, suuri leikkaus, kardiogeeninen sokki, hypovolemia ja mahdollisesti samankaltaiset lääkkeet. Vaikka AKI on klassisesti määritelty äkiksi ja jatkuvaksi munuaisten toiminnan heikkenemiseksi ja se arvioidaan yleisesti seerumin kreatiniinin nousun ja/tai virtsan erityksen vähenemisen perusteella, diagnoosille ei ole olemassa selkeitä raja-arvoja. Valitettavasti muutokset näissä kahdessa parametrissa ovat huonoja AKI:n ennustamisessa kriittisesti sairailla potilailla. Viime vuosina on ehdotettu useita munuaisten biomarkkereita akuutin tubulusvaurion havaitsemiseksi tarkasti ennen seerumin kreatiniinimuutoksia ja mahdollisia tulosten paranemista; todisteet olivat kuitenkin melko vähäisiä. Koska suurin osa varhaisista AKI-tapauksista liittyy akuuttiin tubulusvaurioon, on ehdotettu, että tubulusten toimintareservi arvioidaan furosemidiboluksella (eli furosemidin stressitestillä). Orgaanisena hapona furosemidi sitoutuu tiukasti seerumin proteiineihin ja pääsee putkimaiseen virtsatilaan aktiivisen erityksen kautta proksimaalisessa kierteisessä tubuluksessa ihmisen orgaanisen anioninkuljetusjärjestelmän kautta. Tubulusonteloon päästyään furosemidi estää kloridin kuljetusta koko paksussa nousevassa tilassa. Henlen raaja, joka estää natriumin takaisinabsorption: tämä johtaa natriureesiin, lisääntyneeseen virtsan virtaukseen ja mahdollisesti vähentyneeseen tubulaariseen hapentarpeeseen. Erityisesti suhteellisen ehjän munuaisen, jonka arvioitu glomerulussuodatusnopeus (eGFR) ja tubulustoiminto on säilynyt, pitäisi reagoida furosemidiin nopealla diureesilla, kun taas tubulusvaurio voi liittyä virtsaneritykseen, joka on suhteellisen säilynyt lähtötilanteessa, mutta joka ei lisää merkittävästi diureettisen haasteen kanssa. Yhdessä sekatutkimuksessa (retrospektiivinen ja prospektiivinen) ja yhdessä satunnaistetussa tutkimuksessa kriittisesti sairailla potilailla, jotka otettiin tehohoitoon lievällä AKI:lla, furosemidin stressitesti pystyi ennustamaan etenemisen vaikeaksi AKI:ksi. Lisäksi myös vasteen elektrolyyttieritykseen pitäisi ennustaa AKI:n mahdollinen esiintyminen. Lisäksi munuaisten ultraäänikuvaustekniikoita, jotka ovat ei-invasiivisia ja toistettavia, pidetään AKI-diagnostiikan pakollisena osana. Käytettävissä olevista kuvantamistekniikoista munuaisten resistiivinen indeksi (RI), joka laskee systolisen ja diastolisen veren nopeuden suhteen kaarevissa tai lobulaarisissa valtimoissa, on yleisin käytetty helppouden ja hyvän toistettavuuden vuoksi. Vaikka RI:n fysiologisesta ja kliinisestä merkityksestä keskustellaan edelleen, koska se liittyy munuaisten verisuonten resistenssiin ja mukautumiseen sekä sentraaliseen hemodynamiikkaan, aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet RI:n hyödyn ennustaa sekä AKI:n esiintymistä että palautuvuutta.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on verrata furosemidin stressitestin vastetta diureesin ja elektrolyyttien suhteen sekä munuaisindeksin suhteen mekaanisesti ventiloiduilla potilailla vastaanottohetkellä ja 3 päivän kuluttua potilailla, joilla on AKI-tauti tai ei.

Kaikki peräkkäiset mekaanisesti ventiloidut potilaat hemodynaamisen stabiloinnin jälkeen (keskimääräinen valtimopaine vähintään 65 mmHg ilman nesteboluksen tarvetta ja/tai vasopressoreiden tai inotrooppisten lääkkeiden annoksen aloittamista tai nostamista viimeisen 6 tunnin aikana), jotka on otettu yleislääkärille Santi Paolo-Carlon sairaalan tehohoitoon otettiin mukaan. Poissulkemiskriteerit olivat: ikä < 18 vuotta, raskaus, hemodynaaminen epävakaus (määritelty keskimääräiseksi valtimopaineeksi (MAP))

Munuaisindeksi

Munuaisindeksitutkimuksen suoritti yksi kolmesta omistautuneesta lääkäristä, joka ei vastannut potilaista ja oli koulutettu ultraäänitutkimuksiin. Doppler-ultraäänitutkimuksen tekee potilaan sängyn vieressä sama koulutettu operaattori käyttämällä ultraääniskanneria (LogiQ7 General Electric Healthcare, UK) ja 5 megahertsin anturia. Doppler-mittaukset otetaan kaikkien potilaiden oikeasta munuaisesta. Kun munuainen on visualisoitu harmaasävy- ja väri-Doppler-tiloissa, kroonisen munuaisvaurion merkkien puuttuminen tarkistetaan. Interlobar tai kaarevat valtimot lokalisoidaan sonografialla ja väri-Doppler-tilassa. Veren nopeudet interlobar-valtimoissa tallennetaan käyttämällä pulssiaalto-Doppleria. RI lasketaan seuraavasti:

RI= (Peak Systolic Velcity - End Diastol Locity)/Systolisen huippunopeuden ja keskiarvon huippu.

Valituista valtimoista saadaan vähintään kolme lukemaa, ja tutkimuksessa käytetään kolmen vastaavan munuaisten RI-määrityksen keskiarvoa.

Furosemidin stressitesti Ultraääniarvioinnin jälkeen potilaat testataan Furosemide Stress Test (FST) -testillä. Jos loop-diureetti ei ole aiemmin ollut käytössä, hänelle annetaan 1,0 mg/kg suonensisäistä furosemidia. Koska potilailla, joita on aiemmin hoidettu loop-diureeteilla edellisten 7 päivän aikana, vaste todennäköisesti heikkenee ajan myötä verrattuna aiemmin hoitamattomiin potilaisiin, tämä ryhmä saa suonensisäisen annoksen 1,5 mg/kg. Hypovolemian riskin minimoimiseksi virtsan eritys korvataan ml/ml joka tunti Ringerin laktaatilla kuuden tunnin ajan FST:n jälkeen.

Tiedonkeruu Ennen ja jälkeen kaksi tuntia munuaisindeksiä ja furosemidi-stressitekstiä kerättiin seuraavat kliiniset ja laboratoriotiedot: keskimääräinen valtimopaine, keskuslaskimopaine, syke, natriumin, kaliumin, kloridin ja valtimoveren määrä plasmassa ja virtsassa kaasuanalyysi. Virtsan tilavuus mitattiin tunnin ja kahden tunnin kuluttua