Päivystysultraääni haitallisten tulosten ennustamisessa päivystyspotilailla, joilla on akuutti keuhkoembolia

TUTKIMUS: Hoitopaikan ultraääni haitallisten tulosten ennustamisessa päivystyspotilailla, joilla on akuutti keuhkoembolia

TAUSTA

Keuhkoemboliaan (PE) liittyvät kliiniset tulokset vaihtelevat suuresti. Yhdysvalloissa useimmat potilaat otetaan sairaalahoitoon; Kuitenkin on näyttöä siitä, että avohoito voi olla turvallista potilailla, joilla on ei-massiivinen PE. Keuhkoemboliaa sairastavien potilaiden asianmukainen avohoito ei ainoastaan ​​lisää potilastyytyväisyyttä, vaan sillä on myös potentiaalia vähentää merkittävästi hoitokustannuksia vaarantamatta potilasturvallisuutta.

Keuhkoembolian vakavuusindeksi (PESI) on ulkoisesti validoitu ennustetyökalu PE:hen liittyvälle kuolleisuudesta. PESI koostuu 11 kliinisestä parametrista, jotka ovat rutiininomaisesti saatavilla ja jakaa potilaat viiteen riskiluokkaan, joista luokka I on pienin lyhytaikaisen kuolleisuuden riski ja luokka V on korkein. PESI ei luota kuvantamismenetelmiin määrittääkseen haitallisen lopputuloksen riskiä 30 päivän kuluessa alkuperäisestä PE-diagnoosista.

Lyhyen aikavälin haittavaikutusten ennustaminen PE:ssä on olennaista asianmukaisen hoidon kannalta, nimittäin riskipotilaiden sairaalahoidossa ja niiden kotiuttamisessa, joilla on alhainen dekompensaation todennäköisyys. Hariharan et ai. arvioi PESI:n kykyä ennustaa lyhytaikaista huononemista (<5 päivää) potilailla, joilla on akuutti PE. PESI osoitti 86 %:n herkkyyttä (95 % CI 73-93 %) lyhytaikaisten haittatapahtumien ennustamisessa. Noin 14 % potilaista, joiden riski oli PESI:n mukaan pieni, tarvitsi lyhytaikaisia ​​toimenpiteitä. Kirjoittajat päättelivät, että riskien kerrostaminen PESI:n avulla edellyttää lisäoptimointia.

Etelä-Koreassa tehdyt lisätutkimukset ovat ehdottaneet oikean kammion toimintahäiriön (RVD) CT-löydösten yhdistämistä PESI-pisteisiin, jotka parantavat ennustetarkkuutta. Oikean sydämen rasitus voi olla riippumaton ennustetekijä haittavaikutuksiin potilailla, joilla on akuutti PE, ja se voi parantaa ennustetta verrattuna pelkkään PESI-pisteisiin.

Point-of-Care (POC) kaikukuvaus on osoitettu hyödylliseksi diagnostiseksi työkaluksi RVD:n havaitsemiseen. Useat parametrit voivat tarjota morfologista, toiminnallista ja hemodynaamista tietoa, joka on saatavissa vuodetutkimuksella. Näitä ovat kolmikulmainen rengastasoinen systolinen ekskursio (TAPSE) ja 60/60-merkki.

Koulutetut ensiapulääkärit voivat suorittaa POC-ultraäänitutkimuksen (US) sängyn vieressä näiden RVD-merkkien arvioimiseksi. Tutkijat olettavat, että tästä on merkittävää hyötyä akuutista PE:stä kärsivien yksilöiden riskin jakamisessa ja se voi vaikuttaa taipumukseen. Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida USA:n ohjaamien RVD-mittausten roolia kliinisten tulosten ennustamisessa potilailla, joilla on akuutti PE, sekä erikseen että yhdessä PESI-pisteiden kanssa.

TAVOITTEET

1. Arvioida ultraääniohjattujen RVD-mittausten, erityisesti TAPSE:n ja 60-60-merkin diagnostista suorituskykyä akuutin PE:n lyhytaikaisten kliinisten tulosten ennustamisessa
2. Tutkia ultraääniohjattujen RVD-mittausten (TAPSE ja 60-60 merkki) ja PESI-pistemäärän yhdistämisen diagnostista suorituskykyä akuutin PE:n lyhytaikaisten haittavaikutusten ennustamisessa.

TUTKIMUSMENETELMÄT

Opintojen suunnittelu

Tämä on havainnollinen, prospektiivinen tutkimus potilaista, jotka saapuvat ED:lle ja joilla on diagnosoitu akuutti PE TT-kuvauksella. Potentiaalisten koehenkilöiden seulonnan suorittavat kliinisesti työskentelevät ED-henkilöstö, samoin kuin ultraääni-/toimenpiteen ensiapupotilaat ja yhdysvaltalaiset stipendiaatit / "skannausvuoroissa" työskentelevät henkilöt. Tutkimusryhmän jäsen hankkii tietoisen suostumuksen ennen tiedonkeruuta tai tutkimustoimenpiteitä. POC-ultraäänitutkimuksen suorittaa päivystyslääkäri, stipendiaatti tai asukas päivystyslääkärin valvonnassa, joka on akkreditoitu potilaskardiografiaan, jota pidetään hoidon vakiona. Alustavaa esitystä, PESI-pisteiden komponentteja ja POC-ultraääntä koskevat tiedot dokumentoidaan sängyn vieressä. Ultraäänikuvat tallennetaan tavallisen ultraääniarkistointiohjelmiston kautta ja niille suoritetaan standardi QA-prosessi. Valtuutettu henkilökunta kouluttaa tähän tutkimukseen osallistuvat ED-asukkaat/tutkijat/osallistuneet tutkimusprotokollat ​​ennen osallistumista suostumukseen, ultraäänitutkimukseen ja tiedonkeruuun.

Tutkimukseen osallistuvat potilaat saavat puhelinseurantapuhelut tutkimusryhmältä 7 (+/- 3) ja 30 (+/- 5) päivän kuluttua PE-diagnoosin päivämäärästä. Kysymykset keskittyvät myöhempiin haittavaikutuksiin, mukaan lukien toistuvan PE/DVT:n kehittyminen, uusi sydämen rytmihäiriö, pitkälle edennyt sydämen elämäntuki, kehittynyt hengitystuki, paineentuen tarve, trombolyysin tarve, vakavan verenvuodon kehittyminen, paluu ensiapuun tai kuolema. .

Lisäseurantatiedot kerätään tarkistamalla sähköinen sairauskertomus ja dokumentoidaan standardoidulle tiedonkeruulomakkeelle 30 päivän kuluttua alkuperäisestä diagnoosista.

Tutki väestö- ja rekrytointimenetelmiä

Tutkimuspopulaatio sisältää yli 18-vuotiaita ED-potilaita, joilla on TT-kuvauksessa todettu akuutti keuhkoembolia. Potilaat nähdään aluksi hoitava lääkäri, ja he saavat tavanomaista hoitoa. Jos akuutti PE havaitaan, hoitava lääkäri ottaa yhteyttä tutkimusryhmän jäseneen arvioidakseen kelpoisuuden, keskustellakseen tutkimuksesta potilaan kanssa ja saadakseen suostumuksen. POC-ultraäänen voi suorittaa tutkimusryhmän lääkäri tai muu valtuutettu ensiapulääkäri.

Aiheiden rooli

Tutkimushenkilöt saavat normaalia hoitoa hoitavan lääkärin ja paikallisen tiimin harkinnan mukaan. Potilaan päätös osallistua tähän tutkimukseen ei vaikuta suoraan hänen hoitoonsa ED:ssä. Hoitava lääkäri ja potilasryhmä eivät välttämättä ole sokeutuneet POC US:n löydöksille, koska niistä voi saada tärkeää kliinistä tietoa.

Tutkimusmenettelyt

Seulonta tähän tutkimukseen sisällyttämiseksi tapahtuu päivystysosastolla edellä kuvatulla tavalla. Tarkasteltavaksi kelpaaville potilaille annetaan tietoinen suostumus. Ennen ultraäänikuvausta hankitaan kirjallinen tietoinen suostumus. Ultraäänikuvat tallennetaan ja tallennetaan turvallisesti sairaalapalvelimelle. Ultraäänilöydökset ja alustavat kliiniset tiedot tallennetaan sängyn vieressä olevalle standardoidulle tiedonkeruulomakkeelle tutkimuksen aikana. Kliiniset seurantatiedot kaavion tarkastelusta ja puheluista kirjataan seurantastandardin mukaiselle tiedonkeruulomakkeelle.

Jokaiselle potilaalle annetaan tutkimustunnusnumero ilmoittautumisen yhteydessä ja linkitysasiakirjaa ylläpidetään. Kun tiedonkeruu on valmis, lomakkeiden tunnistaminen poistetaan poistamalla potilaan nimi/MRN/FIN/tunnistetiedot.

Ultraäänitekniikka

Valtuutettu lääkärin sonografi ottaa kaikki POC-kaikukäyrät 2,5–3,5 MHz:n antureilla ED:n alustavan arvioinnin aikana. Potilaat tutkitaan makuuasennossa tai vasemmalla kyljellään.

TAPSE toimii kvantitatiivisena mittana oikean sydämen toimintahäiriöstä. TAPSE lasketaan ottamalla standardinmukainen apikaalinen nelikammionäkymä M-moodilla, joka on sijoitettu lateraalisen kolmikulmaisen renkaan päälle mittaamaan RV:n maksimimatka diastolen lopun ja systolen loppuun välillä. Potilaat jaetaan suuren riskin, kohtalaisen riskin ja matalan riskin ryhmiin TAPSE-mittausten perusteella <16 mm, 16-20 mm ja >20 mm.

60/60 merkki määritellään sekä keuhkovaltimon systoliseksi paineeksi (PASP) <60 mmHg että keuhkojen kiihtyvyysajaksi (PAT) <60 ms. Potilailla, joilla ei ole kroonista oikean sydämen uudelleenmuotoilua, PASP voidaan arvioida oikean kammion systolisen paineen (RVSP) avulla. RVSP-laskenta perustuu sekä kolmikulmaisen gradientin (TG) että oikean eteisen paineen (RAP) arvioimiseen. Oikean eteisen painetta ei-ventiloiduilla potilailla voidaan arvioida keskuslaskimopaineen avulla. Asettamalla ultraäänianturi sagittaalisen akselin subxiphoid-näkymään, IVC-koko voidaan mitata 2 cm:n etäisyydeltä oikeasta eteisestä. Runsas IVC, jonka halkaisija on >2,1 cm ja <50 % romahdus hengityksen mukana, arvioi RAP:ksi 15 mmHg, jota pidetään kohonneena. Halkaisija > 2,1 cm, kun romahdus on yli 50 %, tai halkaisija < 2,1 cm, kun romahdus on < 50 %, arvioi RAP:ksi 8 mmHg, jota pidetään normaalina. Kapean IVC:n halkaisija <2,1 cm ja >50 % romahtaminen hengitysvaihteluilla arvioi RAP:ksi 3 mmHg. (10) TG mitataan käyttämällä kolmikulmaista regurgitaatiosuihkua. Käytettäessä standardia apikaalista 4-kammionäkymää, värivirtaus levitetään kolmikulmaventtiilin poikki regurgitaatiosuihkun tunnistamiseksi. Jatkuvan aallon doppleria käytetään suihkun keskelle. Huippuverenvirtaus (TRmax) mitataan aaltomuodon huipusta.

TG lasketaan sitten käyttämällä yhtälöä:

TG = 4 x (TRmax) 2

RVSP lasketaan käyttämällä yhtälöä:

RVSP = TG + RAP

<60 mmHg:n RVSP viittaa akuuttiin RVSP:n toimintahäiriöön, kun taas RVSP, joka on >60 mmHg, viittaa krooniseen RVSP-toimintaan.

PAT tarkoittaa aikaa, joka kuluu keuhkojen huippunopeuden saavuttamiseen. PAT lasketaan käyttämällä lyhyen akselin perusnäkymää teho-Dopplerilla linjassa keuhkoventtiilin läpi kulkevan veren virtauksen kanssa ja pyyhkäisynopeutta kasvatettu mittaamaan aika, joka kuluu alkuperäisen verenvirtauksen ja huippuveren virtauksen välillä. <60 ms:n PAT osoittaa, että keuhkojen nopeus ja paine saavuttavat huippunsa hyvin nopeasti, mikä viittaa RV-häiriön akuuttiin syyyn. (4, 10)

Tietojen analyysi/näytteen koon laskelmat

Kuvaavat tilastot raportoidaan keskiarvoina/mediaaneina, joissa on keskihajonnat/interkvartiilialueet jatkuville muuttujille ja suhteina prosenttiosuuksina kategorisille muuttujille. PESI-pisteiden, POC-kaikukardiografian ja PESI+POC-kaikukardiografian yhdistelmän diagnostinen suorituskyky primaaristen ja toissijaisten tulosten ennustamiseksi lasketaan, mukaan lukien herkkyys, spesifisyys, todennäköisyyssuhteet ja negatiiviset/positiiviset ennustavat arvot (NPV/PPV) ja niihin liittyvät 95. % luottamusvälit. Interrater-luotettavuus seurantatietojen keräämisessä sairauskertomuksesta arvioidaan Cohen's Kappan kautta. p<0,05 katsotaan tilastollisesti merkitseväksi.

Tutkijat arvioivat, että noin 30 % tutkimukseen osallistuneesta akuutista PE-populaatiosta kokee ainakin yhden osatekijän ensisijaisesta yhdistelmätuloksesta. Tavoiteherkkyyden asettaminen 95 %:ksi (+/- 5 %) yhdistetylle PESI+POC-kaikukardiografian ennustustyökalulle olettaen, että alfa=0,05, beeta = 0,2 ja ottaen huomioon noin 10 %:n poistumisasteen, tutkijat arvioivat, että riittävän tilastollisen tehon saavuttamiseksi tarvitaan 250 potilasta.

Riskit ja riskienhallinta

Tähän tutkimukseen osallistuvien potilaiden riskit ovat minimaaliset, koska ultraääni on ei-invasiivinen ja sen tiedetään olevan turvallinen. On olemassa pieni riski, että osallistujien yksityisyyttä tai luottamuksellisuutta rikotaan. Tavanomaisia ​​varotoimia ryhdytään varmistamaan yksityisyyden ja luottamuksellisuuden säilyttäminen tutkimuksen aikana.

Edut

Potilaat voivat saada kliinistä hyötyä POC-kaikukardiografian tarjoamista lisätiedoista; tähän tutkimukseen osallistuvien potilaiden sijoitus ja hoito jäävät kuitenkin ensisijaisesti hoitavan ja asuvan tiimin harkinnan varaan. Ultraäänitutkimuksen tulokset toimitetaan kliinisen ryhmän käyttöön.

Vaihtoehtoiset menettelyt

Potilaat, jotka kieltäytyvät osallistumasta tutkimukseen, eivät vaikuta hoidon laatuun millään tavalla.

Tutkimusmateriaalit, asiakirjat, luottamuksellisuus

Tutkimusaineistot säilytetään lukituissa toimistoissa, arkistokaapeissa ja tietokoneissa salasanoilla.

Kohteen tietoinen suostumus

Pyydämme dokumentoitua tietoon perustuvaa suostumusta ja HIPAA-valtuutusta. Potilaat, jotka kieltäytyvät osallistumasta, jatkavat tavallista hoitojaksoaan ED-osastolla.