Erector Spinae Plane Block vaihtoehtoisena analgeettisena menetelmänä laparoskooppisessa kolekystektomiassa

Tutkimuspaikka: Zagazigin yliopistolliset kirurgiset sairaalat.

Tutkimuksen tyyppi: Prospektiivinen satunnaistettu kaksoissokkoutettu kliininen tutkimus.

Otoskoko:

Otoskooksi lasketaan 51 (17 kussakin ryhmässä) käyttämällä avointa epi-ohjelmaa, jonka luottamustaso on 95 % ja testin teho 80 %, olettaen, että potilasryhmän opioidien kokonaiskulutuksen keskiarvo ± keskihajonta 24 tunnin leikkauksen jälkeen. ESBP-tekniikkaa saaneiden potilaiden määrä verrattuna kontrolliryhmään on 130 ± 88 ja vastaavasti 201 ± 78.

Peruuttamiskriteerit:

Potilaalla on oikeus vetäytyä tutkimuksesta milloin tahansa ilman kielteisiä vaikutuksia lääketieteelliseen tai kirurgiseen hoitosuunnitelmaan.

Satunnaistaminen:

Tietokoneella luotuja satunnaislukuja käytetään potilaiden jakamiseen satunnaisesti kolmeen ryhmään käyttämällä suljettuja läpinäkymättömiä kirjekuoria, jotka kukin potilas valitsee satunnaisesti ja jotka sisälsivät ryhmänumeron, johon potilas oli ilmoittautunut. Kun potilaat on otettu mukaan tutkimukseen, ne jaetaan satunnaisesti kolmeen ryhmään;

Ryhmä I (ESP-ryhmä): saa Yhdysvaltain ohjatun erector spinae tasolohkon (ESPB). Ryhmä II (AQL-ryhmä): saavat USA:n ohjaaman anterior quadratus lumborum block (AQLB).

Ryhmä III (vertailuryhmä): saavat vain suonensisäistä (IV) multimodaalista analgesiaa.

Sekä potilaat että tulosten arvioinnista vastaava tiedonkeruu on sokkoutettu ryhmäjakoa varten (kaksoissokkoutettu kliininen tutkimus).

Tutkimuksen tyyppi: Prospektiivinen satunnaistettu kaksoissokkoutettu kliininen tutkimus.

Suoritusvaiheet:

A. Intraoperatiivinen hallinta:

Leikkausta edeltävä arviointi:

Kaikki potilaat arvioidaan huolellisen anamneesin, kliinisen tutkimuksen ja laboratoriotutkimusten avulla. Tarvittavat laboratoriotyöt sisältyvät; Täydellinen verenkuva (CBC), biokemia ja hyytymisprofiili. Muut tutkimukset (esim. elektrokardiografia [EKG], kaikukardiografia ja rintakehän röntgenkuvaus) tehdään potilaan lääketieteellisen tilan mukaan.

Preoperatiivinen valmistelu:

Leikkausta edeltävänä päivänä potilaalle selitetään selkeästi tämän tutkimuksen tarkoitus, eston edut ja mahdolliset komplikaatiot. Tämän jälkeen häneltä hankitaan tietoinen kirjallinen suostumus.

Potilaita opastetaan esittämään kivun taso käyttämällä visuaalista analogista asteikkoa (VAS), jossa on 10 cm merkitsemätön vaakaviiva. Potilaan eteen pidetään paperia, jossa on jatkuva viiva, jonka toisessa päässä ei ole kipua ja toisessa päässä on pahin kipu. Potilasta pyydetään merkitsemään viivalla piste, joka vastaa parhaiten hänen nykyistä kivun voimakkuutta. Tallenninta päin olevalla paperipuolella tämä rivi käännetään numeroiksi, jotka vain hän näkee, ja sitten hän tallentaa numeron, joka vastaa potilaan pistettä. 0 pistettä = ei kipua ja 10 pistettä = pahin kuviteltavissa oleva kipu).

Esilääkitys:

Saapuessaan leikkaussaliin ja sen jälkeen, kun 18 gaugen IV-linjan toiminta on varmistettu, midatsolaamia (2 mg) annetaan IV anksiolyysissä, minkä jälkeen käynnistetään IV nestetippaus.

B. Intraoperatiivinen hallinta:

Intraoperatiivinen seuranta:

Seurantaa sovelletaan ja ylläpidetään koko toimenpiteen ajan, mukaan lukien 5-kytkentäinen EKG, ei-invasiivinen valtimoverenpaine, pulssioksimetri ja kapnografia.

Hemodynaamiset parametrit, mukaan lukien sydämen syke (HR) ja keskimääräinen valtimoverenpaine (MAP), tallennetaan rauhoituksen (perustiedot) ja intraoperatiivisen hoidon jälkeen välittömästi induktion jälkeen, sitten 5 minuutin välein 15 minuutin ajan ja sen jälkeen 15 minuutin välein hoidon loppuun asti. leikkaus.

Nukutus:

1. Induktio ja intubaatio:

   Esihapetus; tehdään pyytämällä potilasta ottamaan 8 vitaalikapasiteetin hengitystä 100 % O2:lla yhden minuutin aikana. tiukasti istuvan kasvonaamion kautta. Laskimonsisäinen induktio suoritetaan käyttämällä fentanyyliä (1 µg/kg), propofolia (2 mg/kg) ja cis-atrakuriumia (0,15 mg/kg). Maskin tuuletus tehdään 100 % O2:lla 3 minuutin ajan. kunnes täydellinen lihashalvaus. Henkitorven intubaatioon käytetään sopivan kokoista endotrakeaaliputkea.

2. Välittömästi induktion jälkeen: Deksametasonia 5 mg IV annetaan kaikille potilaille postoperatiivisen pahoinvoinnin ja oksentelun (PONV) ehkäisyyn.
3. Huolto:

Anestesiaa ylläpidetään hapella ja 1,5 % isofluraanilla. Lisäannoksia cis-atrakuriumia (0,04 mg/kg) annetaan tarvittaessa hermostimulaattorin ohjaamana. Tilavuusohjattua mekaanista ilmanvaihtoa käytetään pitämään vuoroveden lopussa hiilidioksidi 35–40 mmHg:ssa. Hengityslaitteen asetukset ovat hengityksen tilavuus 8 ml/kg ja hengitystiheys 10-15/min.

IV Fentanyyli-infuusio (1 µg/kg/h) ylläpidetään leikkauksen aikana ja titrataan 2 µg/kg/h asti; potilaan elintoimintojen mukaan sen jälkeen, kun muut hemodynaamisen epävakauden syyt on suljettu pois. Fentanyyli-infuusio keskeytetään 20 minuutin kuluttua. ennen leikkauksen loppua.

30 min. ennen leikkauksen loppua kaikki potilaat saavat yhdistelmän IV multimodaalista analgesiaa leikkauksen jälkeisen kivun hallintaan asetaminofeenin (15 mg/kg), ketorolakin (0,5 mg/kg) ja morfiinin (0,2 mg/kg) muodossa.

Lohkotekniikka:

Leikkauksen lopussa, kun potilaat ovat vielä yleisanestesiassa, avataan potilaan kirjekuori, joka sisältää ryhmän numeron, ja se kirjataan tiedonkeruulomakkeeseen ryhmänumerona, koska tiedonkeruija on sokea. potilaalle tehtävään interventioon, vain anestesialääkäri tietää, että jokainen numero viittaa mihinkin toimenpiteeseen.

I) Ryhmä I (ESP-ryhmä): saa USA:n ohjaaman ESPB:n. II) Ryhmä II (AQL-ryhmä): saa USA:n ohjaaman AQLB:n. III) Ryhmä III (kontrolliryhmä): saavat vain IV multimodaalista analgesiaa. Lohkotekniikat suoritetaan täydellisin aseptisin varotoimin.

Lohkon suoritusaika:

Se tallennetaan ja määritellään ajaksi US-anturin asettamisesta potilaan iholle paikallispuudutuksen (LA) injektion loppuun. Se edustaa aikaa, joka tarvitaan riittävään ultraäänivisualisointiin, neulan syöttämiseen ja lääkkeen injektioon. Ihon valmisteluun, verhoiluun ja anturin päällystämiseen kuluvaa aikaa ei lasketa mukaan.

Toipuminen yleisanestesiasta:

Salpauksen päätyttyä isofluraanin käyttö lopetetaan, jäljellä oleva hermolihassalpaus antagonisoidaan käyttämällä neostigmiiniä (0,05 mg/kg) ja atropiinia (0,02 mg/kg) annettuna IV, ja potilas ekstuboidaan.

Lohkon arviointi:

Yleisanestesiasta toipumisen jälkeen sensorinen salpaus vahvistetaan molemmilta puolilta T6-dermatomaalisella tasolla (xiphoid-prosessin tasolla) neulanpistolla käyttäen Hollmenin asteikkoa sensoriseen estoon seuraavasti; 1 = Normaali neulanpiston tunne, 2 = Neulanpistos tuntui teräväkärkiseltä, mutta heikommalta verrattuna tukkeutumattomaan alueeseen, 3 = Neulanpistos tuntui koskettaessa tylppään esineeseen, 4 = Ei havaittavissa neulanpistoa. Hollmenin pisteet kirjataan 5 minuutin välein. kunnes saavutetaan täydellinen sensorinen esto, eli Hollmenin pistemäärä = 4. Epäonnistuneet estokset, joilla Hollmenin sensorinen asteikko on 1 30 minuutin ajan. LA-injektion jälkeen, suljetaan pois tutkimuksesta.

C. Leikkauksen jälkeinen hoito:

Multimodaalinen analgesia:

Leikkauksen jälkeistä kipua post-anestesian hoitoyksikössä (PACU) ja osastolla hoidetaan IV multimodaalisen analgesian yhdistelmällä asetaminofeenin (15 mg/kg 4/vrk) ja Ketorolakin (0,5 mg/kg 3/vrk) muodossa. ) käyttämällä kiinteää järjestelmää. Lisäksi morfiinia annetaan 3 mg IV boluksena kullakin annoksella, kun VAS on yhtä suuri tai suurempi kuin 3. VAS arvioidaan 5 - 10 min. jokaisen opioidiannoksen jälkeen lisäopioidiannosten tarpeen arvioimiseksi.

Mitatut parametrit:

1. Lohkon suoritusaika.
2. Leikkauksen jälkeinen hemodynamiikka; mukaan lukien; syke (HR), keskimääräinen valtimoverenpaine (MAP), hengitystiheys (RR) ja happisaturaatio (SpO2) tallennetaan välittömästi leikkauksen jälkeen, sitten tunnin välein ensimmäisten 4 tunnin ajan ja sitten joka 4. tunti leikkauksen loppuun asti. ensimmäiset 24 tuntia leikkauksen jälkeen.
3. Leikkauksen jälkeinen kipu; Arvioidaan sekä levossa että liikkeessä (istuen makuuasennosta) VAS:n avulla, jonka tiedonkerääjä tallentaa, joka on sokea potilaalle tehtävälle toimenpiteelle. Kivun arviointi tehdään 30 min. leikkauksen jälkeen, sitten 2, 4, 6, 8, 12, 18 ja 24 tuntia leikkauksen jälkeen.
4. Leikkauksen jälkeisen ensimmäisen opioidianalgeettisen pyynnön aika.
5. Opioidien kokonaiskulutus ensimmäisen 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen.
6. Potilastyytyväisyys; otetaan myös huomioon ja kirjataan ensimmäisen 24 tunnin kuluttua leikkauksesta käyttämällä 5-pisteen asteikkoa "täysin tyytymätön" - "täysin tyytyväinen" seuraavasti; 1 = Täysin tyytymätön, 2 = Tyytymätön, 3 = Ei tyytyväinen tai tyytymätön, 4 = Tyytyväinen, 5 = Täysin tyytyväinen.

Komplikaatiot:

1. Kipu:

   Sitä tarkkaillaan ja tallennetaan VAS:lla levon ja liikkeen aikana. Morfiinia, 3 mg IV boluksena jokaisella annoksella, annetaan, kun VAS on yhtä suuri tai suurempi kuin 3. VAS arvioidaan 5 - 10 min. jokaisen opioidiannoksen jälkeen lisäopioidiannosten tarpeen arvioimiseksi.

2. Opioidien käytön haittavaikutukset;

   A. Sedaatio: mitataan käyttämällä Pasero-opioidien aiheuttamaa sedaatioasteikkoa (POSS); S; Uni, helppo herättää, 1; hereillä ja valppaana, 2; Hieman unelias, herää helposti, 3; Usein unelias, hermostunut, nukahtaa keskustelun aikana, 4; Unelias, vähäinen tai ei ollenkaan vastetta sanalliseen ja fyysiseen stimulaatioon.

   B. Hengityslama: määritellään alentuneeksi hengitystiheydeksi (RR) < 8-10 hengitystä minuutissa tai alentuneeksi happisaturaatioksi (SpO2) < 90 %.

   Naloksonia annetaan liiallisen sedaation ja/tai hengityslaman yhteydessä. Liiallisen sedaation tai hengityslaman ajat ja naloksonin kumoamisen kokonaistarpeet ensimmäisen 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen kirjataan.

   C. Postoperatiivinen pahoinvointi ja oksentelu (PONV): mitataan käyttämällä kategorista pisteytysjärjestelmää; 0 = ei mitään, 1 = lievä, 2 = kohtalainen, 3 = vaikea. Pahoinvointi havaitaan, kun pahoinvointipistemäärä > 0 milloin tahansa leikkauksen jälkeen. Ondansetronia (4 mg) annetaan laskimonsisäisesti pahoinvoinnin ja/tai oksentelun yhteydessä. PONV:n esiintymistiheys ja ondansetronin kokonaistarpeet ensimmäisen 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen kirjataan.

3. Tekniset komplikaatiot; Sisältää sisäelinten vauriot, hematooman muodostumisen, alaraajojen heikkouden ja paikallispuudutuksen systeemisen toksisuuden (LAST).