Bloqueio do plano eretor da espinha como modalidade analgésica alternativa em colecistectomia laparoscópica

Local do estudo: hospitais cirúrgicos universitários de Zagazig.

Tipo de Estudo: Ensaio clínico prospectivo randomizado duplo-cego.

Tamanho da amostra:

O tamanho da amostra é calculado em 51 (17 para cada grupo), usando programa epi aberto com nível de confiança de 95% e poder do teste de 80%, assumindo que a média ± desvio padrão do consumo total de opioides em 24 horas de pós-operatório entre o grupo de pacientes submetidos à técnica ESBP versus grupo controle é de 130 ± 88 e 201 ± 78, respectivamente.

Critérios de Retirada:

O paciente tem o direito de desistir do estudo a qualquer momento, sem quaisquer consequências negativas no plano de tratamento médico ou cirúrgico.

Randomization:

Números de randomização gerados por computador serão usados ​​para designar aleatoriamente os pacientes em 3 grupos usando envelopes opacos selados que serão selecionados aleatoriamente por cada paciente e contendo um número de grupo no qual o paciente foi inscrito. Uma vez inscritos no estudo, os pacientes serão divididos aleatoriamente em 3 grupos;

Grupo I (Grupo ESP): receberá bloqueio do plano eretor da espinha guiado por US (ESPB). Grupo II (Grupo AQL): receberá bloqueio do quadrado lombar anterior (AQLB) guiado por US.

Grupo III (Grupo Controle): receberá apenas analgesia multimodal intravenosa (IV).

Tanto os pacientes quanto o coletor de dados responsável pela avaliação dos resultados serão cegos para a atribuição de grupos (ensaio clínico duplo-cego).

Tipo de Estudo: Ensaio clínico prospectivo randomizado duplo-cego.

Etapas de atuação:

A. Manejo intraoperatório:

Avaliação pré-operatória:

Todos os pacientes serão avaliados por uma anamnese cuidadosa, exame clínico e investigações laboratoriais. Trabalho de laboratório necessário incluído; Hemograma completo (CBC), bioquímica e perfil de coagulação. Outras investigações (por exemplo, eletrocardiografia [ECG], ecocardiografia e radiografia de tórax) serão feitas de acordo com a condição médica do paciente.

Preparo Pré-operatório:

Um dia antes da cirurgia, o objetivo deste estudo, os benefícios do bloqueio e as possíveis complicações que podem ocorrer serão explicados claramente ao paciente. Depois disso, o consentimento informado por escrito será obtido dela/dela.

Os pacientes serão instruídos a representar seu nível de dor usando a escala visual analógica (EVA) de 10 cm de linha horizontal não marcada. Um pedaço de papel será colocado na frente do paciente mostrando uma linha contínua sem dor em uma extremidade e pior dor na outra extremidade. O paciente será solicitado a marcar um ponto na linha que melhor corresponda ao seu atual nível de intensidade de dor. No lado do papel voltado para o registrador, esta linha será traduzida para números que só ele pode ver, então ele registrará o número que corresponde ao ponto do paciente. 0 pontos = sem dor e 10 pontos = a pior dor imaginável).

Pré-medicação:

Na chegada à sala de cirurgia, e após garantir o funcionamento da linha IV de calibre 18, será administrado midazolam (2 mg) IV para ansiólise e, em seguida, será iniciado o gotejamento de fluido IV.

B. Manejo Intraoperatório:

Monitorização Intraoperatória:

O monitoramento será aplicado e mantido durante todo o procedimento, incluindo eletrocardiograma (ECG) de 5 derivações, pressão arterial não invasiva, oxímetro de pulso e capnografia.

Parâmetros hemodinâmicos, incluindo frequência cardíaca (FC) e pressão arterial média (PAM), serão registrados após receber sedação (dados basais) e intraoperatórios imediatamente após a indução, depois a cada 5 minutos por 15 minutos, depois a cada 15 minutos até o final da cirurgia.

Anestesia geral:

1. Indução e Intubação:

   Pré-oxigenação; será feito solicitando ao paciente que faça 8 respirações de capacidade vital de 100% O2 durante um minuto. através de uma máscara facial bem ajustada. A indução intravenosa será feita com Fentanil (1 µg/kg), Propofol (2 mg/kg) e Cis-atracúrio (0,15 mg/kg). A ventilação com máscara será feita com 100% de O2 por 3 min. até completa paralisia muscular. Tubo endotraqueal de tamanho adequado será usado para intubação traqueal.

2. Imediatamente após a indução: Dexametasona 5 mg IV será administrada a todos os pacientes para prevenção de náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO).
3. Manutenção:

A anestesia será mantida com oxigênio e 1,5% de isoflurano. Doses adicionais de cis-atracúrio (0,04 mg/kg) serão administradas quando necessário, guiadas por estimulador de nervo. A ventilação mecânica controlada por volume será usada para manter o dióxido de carbono expirado em 35-40 mmHg. As configurações do ventilador serão volume corrente de 8 ml/kg e frequência respiratória de 10-15/min.

A infusão IV de fentanil (1 µg/kg/h) será mantida no intraoperatório e titulada até 2 µg/kg/h; de acordo com os sinais vitais do paciente após exclusão de outras causas de instabilidade hemodinâmica. A infusão de fentanil será interrompida 20 min. antes do final da cirurgia.

30 minutos. antes do final da cirurgia, todos os pacientes receberão uma combinação de analgesia multimodal IV para controle da dor pós-operatória na forma de Acetaminofeno (15 mg/kg), Cetorolaco (0,5 mg/kg) e Morfina (0,2 mg/kg).

Técnica de Bloqueio:

Ao final do procedimento cirúrgico, enquanto o paciente ainda estiver sob anestesia geral, será aberto o envelope do paciente que contém o número do grupo e anotado na planilha de coleta de dados como número do grupo, pois o coletor de dados será cego à intervenção que será feita ao paciente, somente o anestesista sabe que cada número estará se referindo a qual intervenção.

I) Grupo I (Grupo ESP): receberá ESPB guiado por US. II) Grupo II (Grupo AQL): receberá AQLB guiado por US. III) Grupo III (Grupo Controle): receberá apenas analgesia multimodal IV. As técnicas de bloqueio serão realizadas sob precauções assépticas completas.

Tempo de Realização do Bloqueio:

Será registrado e definido como o tempo desde a colocação da sonda de US na pele do paciente até o final da injeção do anestésico local (AL). Representa o tempo necessário para adequada visualização ultrassônica, introdução da agulha e injeção da droga. O tempo de preparo da pele, curativo e revestimento da sonda não será incluído.

Recuperação da Anestesia Geral:

Após a conclusão do bloqueio, o isoflurano será suspenso, o bloqueio neuromuscular residual será antagonizado com neostigmina (0,05 mg/kg) e atropina (0,02 mg/kg) administrados IV e o paciente será extubado.

Avaliação do bloco:

Após a recuperação da anestesia geral, o bloqueio sensorial será confirmado em ambos os lados no nível do dermátomo T6 (ao nível do processo xifóide) por picada de alfinete usando a escala de Hollmen para bloqueio sensorial, conforme segue; 1 = Sensação normal de picada de alfinete, 2 = Picada de alfinete sentida como pontiaguda, mas mais fraca quando comparada com a área não bloqueada, 3 = Picada de alfinete sentida como toque em objeto contundente, 4 = Nenhuma percepção de picada de alfinete. As pontuações de Hollmen serão registradas em um intervalo de 5 min. até que um bloqueio sensorial completo seja alcançado, ou seja, escore de Hollmen = 4. Casos de falha no bloqueio, que teriam escala sensorial de Hollmen de 1 por 30 min. após injeção de AL, serão excluídos do estudo.

C. Manejo pós-operatório:

Analgesia Multimodal:

A dor pós-operatória na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) e na enfermaria será tratada com uma combinação de analgesia multimodal IV na forma de paracetamol (15 mg/kg 4/dia) e cetorolaco (0,5 mg/kg 3/dia ) usando um esquema fixo. Além disso, morfina, como bolus IV de 3 mg em cada dose, será administrada quando o VAS for igual ou superior a 3. O VAS será avaliado 5 - 10 min. após cada dose de opioide para avaliar a necessidade de doses adicionais de opioides.

Parâmetros medidos:

1. Tempo de Realização do Bloco.
2. Hemodinâmica Pós-Operatória; Incluindo; a frequência cardíaca (FC), a pressão arterial média (PAM), a frequência respiratória (FR) e a saturação de oxigênio (SpO2) serão registradas imediatamente após a cirurgia, depois a cada hora nas primeiras 4 horas e depois a cada 4 horas até o final da nas primeiras 24 horas de pós-operatório.
3. Dor Pós-Operatória; serão avaliados tanto em repouso quanto em movimento (sentado a partir da posição deitada) usando a EVA, que será registrada pelo coletor de dados que será cego para a intervenção feita ao paciente. A avaliação da dor será feita 30 min. pós-operatório, depois em 2, 4, 6, 8, 12, 18 e 24 horas de pós-operatório.
4. Momento da Solicitação do Primeiro Analgésico Opioide no Pós-operatório.
5. Consumo total de opioides nas primeiras 24 horas de pós-operatório.
6. Satisfação do Paciente; também serão considerados e registrados no final das primeiras 24 horas de pós-operatório usando uma escala de 5 pontos de "totalmente insatisfeito" a "totalmente satisfeito" como segue; 1 = Completamente insatisfeito, 2 = Insatisfeito, 3 = Nem satisfeito, nem insatisfeito, 4 = Satisfeito, 5 = Totalmente satisfeito.

Complicações:

1. Dor:

   Será observado e registrado usando VAS durante o repouso e movimento. A morfina, como bolus IV de 3 mg em cada dose, será administrada quando o VAS for igual ou superior a 3. O VAS será avaliado 5 - 10 min. após cada dose de opioide para avaliar a necessidade de doses adicionais de opioides.

2. Efeitos indesejáveis ​​do uso de opioides;

   A. Sedação: será medida usando a escala de sedação induzida por opioide Pasero (POSS); S; Sono, fácil de despertar, 1; Desperto e alerta, 2; Ligeiramente sonolento, facilmente excitado, 3; Freqüentemente sonolento, despertável, cai no sono durante uma conversa, 4; Sonolência, mínima ou nenhuma resposta à estimulação verbal e física.

   B. Depressão respiratória: definida como diminuição da frequência respiratória (FR) < 8-10 respirações/minuto ou diminuição da saturação de oxigênio (SpO2) < 90%.

   A naloxona será administrada em caso de sedação excessiva e/ou depressão respiratória. Os tempos de sedação excessiva ou depressão respiratória e os requisitos totais de reversão de naloxona nas primeiras 24 horas de pós-operatório serão registrados.

   C. Náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO): serão medidos usando um sistema de pontuação categórica; 0 = nenhum, 1 = leve, 2 = moderado, 3 = grave. A detecção de náusea ocorrerá quando o escore de náusea > 0 em qualquer momento pós-operatório. Ondansetron (4 mg) será administrado IV em caso de náusea e/ou vômito. A frequência de NVPO e as necessidades totais de ondansetron nas primeiras 24 horas de pós-operatório serão registradas.

3. Complicações Técnicas; Incluem lesão visceral, formação de hematoma, fraqueza nos membros inferiores e toxicidade sistêmica do anestésico local (LAST).