FITMI - Ensimmäinen miesten hedelmättömyyden hoidossa

Tausta ja perustelut Lapsettomuus on yleinen ongelma maailmanlaajuisesti ja heikentynyt siemennesteen laatu on syynä jopa 40 %:iin kaikista tapauksista. Korkeasta esiintyvyydestä huolimatta hedelmättömillä miehillä on tällä hetkellä vain hyvin rajallisia hoitovaihtoehtoja siemennesteen laadun parantamiseksi. Sen sijaan lähes kaikkia hedelmättömiä pareja hoidetaan keinosiemennyksellä tai avusteisilla lisääntymismenetelmillä (ART) riippumatta hedelmättömyyden etiologiasta. Art-hoidot ovat erittäin onnistuneita, mutta kalliita ja niihin liittyy merkittävä hoitotaakka naiskumppanille invasiivisen metodologian ja usein useiden kuukausien hormonaalisen hoidon tarpeen vuoksi.

RANKL on ligandi ydintekijä KB:n (RANK) reseptoriaktivaattorille, ja niiden reitillä on merkittävä rooli luun aineenvaihdunnan säätelyssä. RANKL:n sitoutuminen RANK:iin osteoklastien prekursoreissa indusoi osteoklastien kypsymistä ja aktivaatiota stimuloiden siten luun resorptiota ja säätelee solusykliä eli proliferaatiota, erilaistumista ja apoptoosia. Osteoprotegeriini (OPG) on erittyvä houkutusreseptori, joka säätelee RANKL-RANK-vuorovaikutusta sitomalla RANKL:ia ja estää RANK:n aktivaatiota ja estää osteoklastien erilaistumista ja aktivaatiota.

Denosumabi, lääke, jota käytetään miljoonilla potilailla maailmanlaajuisesti kauppanimillä Prolia® ja Xgeva®, estää RANKL-reittiä ja sitä käytetään osteoporoosin ja luumetastaasien hoitoon. Lääkkeen vaikutusmekanismi estää RANKL:ää ja estää siten luun resorptiota vähentämällä osteoklastien aktivaatiota. Tämä vähentää luun mineraalitiheyden (BMD) menetystä, mikä vähentää luukadon riskiä ja siten murtumien ja osteoporoosin riskiä. Denosumabi on useissa kliinisissä tutkimuksissa osoitettu turvalliseksi ja tehokkaaksi lääkkeeksi sekä naisille että miehille, ja se on ollut kliinisessä käytössä molemmilla sukupuolilla useiden vuosien ajan. Koska denosumabilla on teratogeeninen vaikutus, farmakokineettiset tutkimukset suoritettiin sekä apinoilla että terveillä miehillä ennen kuin lääke hyväksyttiin miesten osteoporoosin hoitoon. Nämä tutkimukset osoittivat, että siemennesteen denosumabipitoisuus ei aiheuta riskiä sikiölle sukupuoliyhteyden aikana raskaana olevan naisen kanssa, ja siksi sitä on turvallista käyttää ehdotettuun hedelmättömyysaiheeseen, koska sikiölle ei ole tartunnan vaaraa.

Tutkimuksemme Tutkimusryhmä on äskettäin osoittanut D-vitamiinin roolin miesten lisääntymisessä satunnaistetun kliinisen tutkimuksen tukemana toiminnallisilla eläintutkimuksilla. Nämä tutkimukset paljastivat, että kiveksessä ilmentyy useita luutekijöitä, kuten Runx2, Osterix, FGF23 ja erityisesti RANKL. Tutkijat havaitsivat RANKL:n ilmentymisen Sertoli-soluissa, RANK-reseptorin ilmentymisen kivesten itusoluissa ja OPG:n ilmentymistä peritubulaarisissa soluissa hiirissä ja ihmiskudoksessa. RANKL-järjestelmän läsnäolo näissä erillisissä kivessolutyypeissä osoittaa mahdollisen suoran vaikutuksen spermatogeneesiin.

Tämän vuoksi tutkijat tutkivat denosumabin vaikutusta ihmisen kivesten sukusolulinjoihin sekä ihmisen kivesten kudoksiin ex vivo "riippuvien pisaroiden" viljelmissä. Denosumabihoito lisäsi molemmissa tapauksissa sukusolujen lisääntymistä. Nämä tutkimukset vahvistivat, että denosumabihoidolla in vitro on mahdollisesti suotuisa vaikutus siittiöiden tuotantoon vähentämällä apoptoosia sukusoluissa. Tämän in vivo tutkimiseksi edelleen tutkijat ruiskuttivat luonnollista RANKL-inhibiittoria OPG:tä hiiriin päivittäin 14 päivän ajan ja vertasivat niitä kontrolleihinsa. Tässä havaittiin merkittävästi lisääntynyt kivesten paino, lisääntynyt sukusoluepiteelin paksuus ja huomattavasti suurempi siittiöiden tuotanto. Tämä sai aikaan ihmisillä tehdyn pilottitutkimuksen 12 hedelmättömällä miehellä, jotka lapsettomuuden lisäksi olivat terveitä alle 40-vuotiaita nuoria miehiä. Miehiä hoidettiin yhdellä 60 mg:n annoksella Denosumabia ihonalaisesti (s.c.). Pilottitutkimus osoitti, että ryhmänä miesten siittiöiden tuotanto oli lisääntynyt 80 päivää hoidon jälkeen. Vaihtelu oli kuitenkin suuri, ja 60 prosentilla miehistä siittiöiden määrä kasvoi 100–600 prosenttia. Muut osallistujat eivät näyttäneet hyötyvän hoidosta. Oletettujen biomarkkerien validoimiseksi suoritettiin lumekontrolloitu RCT 100 hedelmättömälle miehelle, joilla oli vaikea miesten hedelmättömyys (denosumabi ja miesten hedelmättömyys: RCT). ClinicalTrials.gov Tunniste: NCT03030196). Tässä tutkimuksessa aktiivinen hoito 60 mg denosumabilla s.c. verrattiin lumelääkehoitoon. Tärkeää on, että potilaiden naispuolisilla kumppaneilla ei raportoitu vakavia haittavaikutuksia, ei vakavaa hypokalsemiaa eikä abortteja. Tämän tutkimuksen tietoja ei ole vielä julkaistu.

Yleensä miesten hedelmättömyys on heterogeeninen sairaus, mutta tunnistamalla seerumin AMH-tasot positiiviseksi ennustavaksi biomarkkeriksi, näyttää siltä, ​​että hedelmättömien miesten ryhmä, jossa Denosumab-hoito todennäköisesti parantaa heidän siemennesteen laatuaan, voidaan valita.

Tavoite Tämän RCT:n tavoitteena on arvioida, voiko denosumabihoito parantaa siemennesteen laatua hedelmättömillä miehillä, jotka on valittu seerumin AMH:n mukaan positiiviseksi ennustavaksi biomarkkeriksi.

Kokeiden suunnittelu ja asettaminen FITMI on yhden keskuksen, sponsorin tutkijan aloittama, lumekontrolloitu kaksoissokkoutettu, satunnaistettu kliinisen vaiheen 2 tutkimus. Kun seulontatoimenpiteet on suoritettu onnistuneesti, koehenkilöt satunnaistetaan 1:1-muodossa saamaan joko Denosumabia 60 mg s.c. tai lumelääkettä. Tutkimus tehdään Kööpenhaminan yliopistollisen sairaalan kasvun ja lisääntymisen osastolla - Rigshospitalet, Kööpenhamina.

Analyysipopulaatio Tiedot analysoidaan käyttämällä ITT-periaatteita. ITT-periaatetta sovellettaessa kaikki satunnaistetut osallistujat analysoidaan niissä ryhmissä, joihin alun perin allokaatio tehtiin, riippumatta siitä, saivatko osallistujat aiottua hoitoa tai onko tapahtunut protokollarikkomus tai protokollapoikkeama. Osallistujia, jotka peruuttavat suostumuksensa tietojensa käyttöön, ei oteta mukaan mihinkään analyysiin, ja suostumuksen peruuttamisesta raportoidaan. Tutkimuksessa esitetään CONSORTin vuokaavio osallistujista.

Näytteen koko Jotta tyypin II virhe voidaan välttää arvoon 80 % (1-β) kaksipuolisella 5 %:n merkitsevyystasolla, tarvitaan 141 miestä kussakin tutkimusryhmässä, jotta voidaan havaita 45 % ero spermapitoisuudessa interventio ja lumeryhmä ensisijaisessa tuloksessa. Ryhmävaiheen suunnittelu mahdollistaa yhden välianalyysin puoleen rekrytointiin. On arvioitu, että 1 300 hedelmätöntä miestä tutkitaan, sillä noin 30 % täyttää kelpoisuusvaatimukset ja 70-75 % suostuu osallistumaan kokeeseen. Laskelmat perustuvat yksilön sisäiseen siittiöpitoisuuden vaihteluun, kun otetaan huomioon hedelmättömät miehet, joiden siittiöpitoisuudet ovat välillä 2-20 miljoonaa per kohde. ml. Plaseboryhmän odotetaan olevan kokeen jälkeisen siittiöpitoisuuden 11 miljoonaa per kohde. ml, kun taas Denosumab-ryhmällä on 16 miljoonaa per. ml, maksimi SD on 15. Kun SD on 10, sama vaikutus voidaan osoittaa ottamalla mukaan 170 miestä, joka on välianalyysin perusta.

Tilastot ja taustalla olevat oletukset Ensisijainen analyysi on kovarianssianalyysi, jossa 80. päivän mittaukset regressoidaan lähtötasoon (sisältäen hoidon ja sen jälkeen AMH-määrityksen). Tämä ottaa oikein huomioon ryhmitellyn satunnaistusmenetelmän sekä korrelaation päivän 80 ja perusviivamittausten välillä. Lähtötaso määritellään päivien -30 ja 0 keskiarvoksi ja päivä 80 päivien 80 ja 83 keskiarvoksi, ellei pidättymisaika ole < 2 päivää tai korkea kuume, joka johtaa tietojen jättämiseen pois. Molemmissa tapauksissa tiedot muunnetaan tarpeen mukaan mallin oletusten täyttämiseksi. Alaryhmäanalyysit, mm. ryhmälle >9 milj./ml siemennesteen konsentraatio suoritetaan. Näillä analyyseillä ei ole nimellistä tyypin I virhettä, ja ne tulkitaan "hypoteesia luoviksi" tuloksiksi. Tämän jälkeen alaryhmäanalyysit, mm. ryhmälle > 9 milj./ml siittiöpitoisuus, matala versus korkea lähtötaso, FSH, inhibiini B ja kiveskoko sekä miehille, joilla on kryptorkidea ja varikocele tai ei, suoritetaan. Lisäksi kaikki regressioanalyysit testataan tärkeimpien vuorovaikutusten varalta kunkin kovariaatin ja interventiomuuttujan välillä. Jokaisen yhdistelmän kohdalla testataan, onko vuorovaikutustermi merkittävä, ja arvioidaan vaikutuksen koko. Raportoitaessa mahdollisesti merkityksellistä kliinisesti merkittävää vaikutusta noudatetaan asianmukaista huolellisuutta, koska useiden testien suorittamisen yhteydessä on olemassa tyypin I virheiden riski.