FITMI - Pierwszy w leczeniu niepłodności męskiej

Tło i uzasadnienie Niepłodność jest powszechnym problemem na całym świecie, a upośledzona jakość nasienia odpowiada za do 40% wszystkich przypadków. Pomimo dużej częstości występowania, istnieją obecnie bardzo ograniczone możliwości leczenia w celu poprawy jakości nasienia u niepłodnych mężczyzn. Zamiast tego prawie wszystkie niepłodne pary są leczone inseminacją lub technikami wspomaganego rozrodu (ART) niezależnie od etiologii niepłodności. ART są bardzo skuteczne, ale kosztowne i wiążą się ze znacznym obciążeniem terapeutycznym partnerki ze względu na inwazyjną metodologię i konieczność leczenia hormonalnego często przez kilka miesięcy.

RANKL jest ligandem aktywatora receptora czynnika jądrowego κB (RANK), a jego szlak odgrywa znaczącą rolę w regulacji metabolizmu kostnego. Wiązanie RANKL z RANK na prekursorach osteoklastów indukuje dojrzewanie i aktywację osteoklastów, stymulując w ten sposób resorpcję kości i reguluje cykl komórkowy, tj. proliferację, różnicowanie i apoptozę. Osteoprotegeryna (OPG) jest wydzielanym receptorem wabika, który kontroluje interakcję RANKL-RANK poprzez wiązanie RANKL i hamuje aktywację RANK oraz zapobiega różnicowaniu i aktywacji osteoklastów.

Denosumab, lek stosowany u milionów pacjentów na całym świecie pod nazwami handlowymi Prolia® i Xgeva®, hamuje szlak RANKL i jest stosowany w leczeniu osteoporozy i przerzutów do kości. Mechanizm działania leku hamuje RANKL, a tym samym hamuje resorpcję kości poprzez zmniejszoną aktywację osteoklastów. Zmniejsza to utratę gęstości mineralnej kości (BMD), co zmniejsza ryzyko utraty masy kostnej, a tym samym ryzyko złamań i osteoporozy. W kilku badaniach klinicznych wykazano, że denosumab jest bezpiecznym i skutecznym lekiem zarówno u kobiet, jak iu mężczyzn i jest stosowany klinicznie u obu płci od wielu lat. Ponieważ denosumab ma działanie teratogenne, badania farmakokinetyczne zarówno na małpach, jak i zdrowych mężczyznach przeprowadzono przed zatwierdzeniem leku do leczenia osteoporozy u mężczyzn. Badania te wykazały, że stężenie denosumabu w nasieniu nie stwarza zagrożenia dla płodu podczas stosunku płciowego z kobietą w ciąży i dlatego jest bezpieczne w sugerowanym wskazaniu dotyczącym niepłodności, ponieważ nie ma ryzyka przeniesienia przez płód.

Nasze badania Niedawno grupa badawcza wykazała rolę witaminy D w reprodukcji męskiej, wykorzystując funkcjonalne badania na zwierzętach poparte randomizowanym badaniem klinicznym. Badania te ujawniły, że w jądrach ulega ekspresji kilka czynników kostnych, takich jak Runx2, Osterix, FGF23, aw szczególności RANKL. Badacze stwierdzili ekspresję RANKL w komórkach Sertoliego, receptor RANK w komórkach rozrodczych jąder i OPG w komórkach okołokanalikowych myszy i tkanki ludzkiej. Obecność systemu RANKL w tych różnych typach komórek jądra wskazuje na możliwy bezpośredni wpływ na spermatogenezę.

W związku z tym badacze zbadali wpływ denosumabu na ludzkie linie rozrodcze jąder, jak również na hodowle ex vivo ludzkiej tkanki jąder. Leczenie denosumabem w obu przypadkach zwiększyło proliferację komórek rozrodczych. Badania te potwierdziły, że leczenie denosumabem in vitro ma prawdopodobnie korzystny wpływ na produkcję plemników poprzez zmniejszenie apoptozy w komórkach rozrodczych. Aby dokładniej zbadać to in vivo, badacze wstrzykiwali naturalny inhibitor RANKL OPG myszom codziennie przez 14 dni i porównywali je z grupą kontrolną. Stwierdzono tu istotnie zwiększoną masę jąder, zwiększoną grubość nabłonka komórek rozrodczych oraz wyraźnie wyższą produkcję plemników. To skłoniło ludzi do pilotażowego badania 12 niepłodnych mężczyzn, którzy oprócz niepłodności byli zdrowymi młodymi mężczyznami w wieku poniżej 40 lat. Mężczyzn leczono jedną dawką 60 mg Denosumabu podskórnie (s.c.). Badanie pilotażowe wykazało, że jako grupa produkcja nasienia mężczyzn wzrosła 80 dni po leczeniu. Występowała jednak duża zmienność i 60% mężczyzn doświadczyło wzrostu liczby plemników o 100-600%. Wydaje się, że pozostali uczestnicy nie odnieśli korzyści z leczenia. Aby zweryfikować domniemane biomarkery, przeprowadzono kontrolowany placebo RCT u 100 niepłodnych mężczyzn z ciężką niepłodnością męską (Denosumab and Male Infertility: a RCT. ClinicalTrials.gov Identyfikator: NCT03030196). W tym badaniu aktywne leczenie 60 mg Denosumab s.c. porównano z leczeniem placebo. Co ważne, nie zgłoszono żadnych poważnych działań niepożądanych, ciężkiej hipokalcemii ani poronień u partnerek pacjentek. Dane z tego badania nie zostały jeszcze opublikowane.

Ogólnie rzecz biorąc, niepłodność u mężczyzn jest chorobą heterogenną, ale identyfikując poziomy AMH w surowicy jako dodatni biomarker prognostyczny, wydaje się, że można wybrać grupę niepłodnych mężczyzn, u których leczenie denosumabem najprawdopodobniej poprawi jakość ich nasienia.

Cel Celem tego RCT jest ocena, czy leczenie denosumabem może poprawić jakość nasienia u niepłodnych mężczyzn wybranych na podstawie AMH w surowicy jako pozytywnego predykcyjnego biomarkera.

Projekt i ustawienie badania FITMI jest jednoośrodkowym, zainicjowanym przez sponsora-badacza, kontrolowanym placebo, podwójnie zaślepionym, randomizowanym badaniem klinicznym fazy 2. Po pomyślnym zakończeniu procedur przesiewowych, uczestnicy zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do grup otrzymujących Denosumab 60 mg s.c. lub placebo. Badanie zostanie przeprowadzone na Wydziale Wzrostu i Rozrodu Kopenhaskiego Szpitala Uniwersyteckiego - Rigshospitalet w Kopenhadze.

Populacja do analizy Dane zostaną przeanalizowane z wykorzystaniem zasad ITT (intent-to-treat). Stosując zasadę ITT, wszyscy randomizowani uczestnicy zostaną przeanalizowani w grupach, do których pierwotnie dokonano alokacji, niezależnie od tego, czy uczestnicy otrzymali zamierzone leczenie lub czy nastąpiło naruszenie lub odstępstwo od protokołu. Uczestnicy, którzy wycofają zgodę na wykorzystanie ich danych nie będą objęci żadną analizą, a cofnięcie zgody zostanie zgłoszone. W badaniu zostanie przedstawiony schemat przepływu uczestników CONSORT.

Wielkość próby Z mocą unikania błędu typu II ustawioną na 80% (1-β) przy dwustronnym 5% poziomie istotności, potrzeba 141 mężczyzn w każdej z grup badawczych, aby wykryć różnicę w stężeniu plemników wynoszącą 45% między interwencja i grupa placebo w głównym wyniku. Projekt grupowo-sekwencyjny pozwala na jedną analizę tymczasową przy rekrutacji połowy grupy docelowej. Szacuje się, że przebadanych zostanie 1300 niepłodnych mężczyzn, z których około 30% spełni kryteria kwalifikacyjne, a 70-75% zgodzi się na udział w badaniu. Obliczenia opierają się na wewnątrzosobniczej zmienności stężenia plemników przy uwzględnieniu niepłodnych mężczyzn ze stężeniem plemników między 2 a 20 milionów pr. ml. Oczekuje się, że po próbie stężenie plemników w grupie placebo będzie wynosić 11 milionów pr. ml, podczas gdy grupa Denosumab będzie miała 16 milionów pr. ml z maksymalnym SD 15. Przy SD równym 10 ten sam efekt można wykazać poprzez włączenie 170 mężczyzn, co stanowi podstawę do analizy pośredniej.

Statystyki i leżące u ich podstaw założenia Podstawowa analiza będzie analizą kowariancji, w której pomiary z dnia 80. zostaną poddane regresji w stosunku do linii bazowej (w tym przydział leczenia, a następnie przydział AMH). To prawidłowo uwzględni zgrupowany schemat randomizacji, jak również korelację między pomiarami w dniu 80. a pomiarami wyjściowymi. Linię wyjściową definiuje się jako średnią z dnia -30 i 0, a dzień 80 definiuje się jako średnią z dnia 80 i 83, chyba że czas abstynencji wynosi <2 dni lub wysoka gorączka, co spowoduje wykluczenie danych. W obu przypadkach dane zostaną przekształcone w miarę potrzeb, aby spełnić założenia modelu. Analizy podgrup, np. dla grupy >9 ml/ml zostanie wykonane zagęszczenie nasienia. Analizy te nie będą obarczone nominalnym błędem typu I i będą interpretowane jako wyniki „generowania hipotez”. Następnie analizy podgrup, m.in. dla grupy > 9 mililili/ml stężenia plemników, niskiej i wysokiej wartości początkowej, FSH, inhibiny B i wielkości jąder oraz mężczyzn z wnętrostwem i żylakami powrózka nasiennego i bez nich. Ponadto wszystkie analizy regresji zostaną przetestowane pod kątem głównych interakcji między każdą współzmienną a zmienną interwencyjną. Dla każdej kombinacji zostanie sprawdzone, czy termin interakcji jest istotny i oceniona zostanie wielkość efektu. Zgłaszając potencjalnie istotny klinicznie istotny efekt, należy zachować należytą staranność ze względu na ryzyko popełnienia błędów typu I podczas przeprowadzania wielu testów.