FITMI - Primero en el tratamiento de la infertilidad masculina

Antecedentes y justificación La infertilidad es un problema común a nivel mundial y la mala calidad del semen es responsable de hasta el 40% de todos los casos. A pesar de la alta prevalencia, actualmente solo existen opciones de tratamiento muy limitadas para mejorar la calidad del semen en hombres infértiles. En cambio, casi todas las parejas infértiles son tratadas con inseminaciones o técnicas de reproducción asistida (ART) independientemente de la etiología de la infertilidad. Los TRA son muy exitosos pero costosos y se asocian con una carga de tratamiento significativa para la pareja femenina debido a la metodología invasiva y la necesidad de tratamiento hormonal a menudo durante varios meses.

RANKL es un ligando para el receptor activador del factor nuclear κB (RANK), y su vía juega un papel destacado en la regulación del metabolismo óseo. La unión de RANKL a RANK en los precursores de osteoclastos induce la maduración y activación de los osteoclastos, lo que estimula la resorción ósea y regula el ciclo celular, es decir, la proliferación, la diferenciación y la apoptosis. La osteoprotegerina (OPG) es un receptor señuelo secretado que controla la interacción RANKL-RANK uniéndose a RANKL e inhibe la activación de RANK y previene la diferenciación y activación de osteoclastos.

Denosumab, un fármaco utilizado en millones de pacientes en todo el mundo con los nombres comerciales Prolia® y Xgeva®, inhibe la vía RANKL y se utiliza para tratar la osteoporosis y las metástasis óseas. El mecanismo de acción del fármaco inhibe RANKL y, por lo tanto, inhibe la resorción ósea mediante la reducción de la activación de los osteoclastos. Esto reduce la pérdida de densidad mineral ósea (DMO), lo que reduce el riesgo de pérdida ósea y, por lo tanto, el riesgo de fractura y osteoporosis. Se ha demostrado en varios estudios clínicos que el denosumab es un fármaco seguro y eficaz tanto en mujeres como en hombres y ha estado en uso clínico en ambos sexos durante muchos años. Como Denosumab tiene un efecto teratogénico, se realizaron estudios farmacocinéticos tanto en monos como en hombres sanos antes de la aprobación del fármaco como tratamiento para la osteoporosis en hombres. Estos estudios demostraron que la concentración de Denosumab en el semen no representa un riesgo para el feto durante las relaciones sexuales con la mujer embarazada y, por lo tanto, su uso es seguro para la indicación sugerida de infertilidad ya que no hay riesgo de transmisión fetal.

Nuestra investigación Recientemente, el grupo de investigación ha demostrado el papel de la vitamina D en la reproducción masculina mediante estudios funcionales en animales respaldados por un ensayo clínico aleatorizado. Estas investigaciones revelaron que varios factores óseos, como Runx2, Osterix, FGF23 y, en particular, RANKL, se expresan en los testículos. Los investigadores encontraron expresión de RANKL en las células de Sertoli, el receptor RANK en las células germinales testiculares y OPG en las células peritubulares en ratones y tejido humano. La presencia del sistema RANKL en estos distintos tipos de células testiculares indica un posible efecto directo sobre la espermatogénesis.

Por lo tanto, los investigadores examinaron el efecto de Denosumab en líneas de células germinales testiculares humanas, así como en cultivos de "gota colgante" ex vivo de tejido testicular humano. El tratamiento con denosumab en ambos casos aumentó la proliferación de las células germinales. Estos estudios confirmaron que el tratamiento con Denosumab in vitro tiene un efecto posiblemente beneficioso sobre la producción de esperma al reducir la apoptosis en las células germinales. Para investigar más a fondo esto in vivo, los investigadores inyectaron el inhibidor natural de RANKL OPG en ratones diariamente durante 14 días y los compararon con sus controles. Aquí, se encontró un peso testicular significativamente mayor, un mayor grosor del epitelio de células germinales y una producción de esperma marcadamente mayor. Esto motivó un estudio piloto humano de 12 hombres infértiles que, además de la infertilidad, eran hombres jóvenes sanos menores de 40 años. Los hombres fueron tratados con una dosis de 60 mg de Denosumab subcutáneo (s.c.). El estudio piloto mostró que, como grupo, la producción de esperma de los hombres había aumentado 80 días después del tratamiento. Sin embargo, hubo una gran variación y el 60 % de los hombres experimentó un aumento de entre el 100 y el 600 % en el recuento de espermatozoides. El resto de los participantes no pareció beneficiarse del tratamiento. Para validar biomarcadores putativos, se realizó un ECA controlado con placebo en 100 hombres infértiles con infertilidad masculina grave (Denosumab and Male Infertility: a RCT. ClinicalTrials.gov Identificador: NCT03030196). En este estudio, el tratamiento activo con 60 mg de Denosumab s.c. se comparó con el tratamiento con placebo. Es importante destacar que no se informaron reacciones adversas graves, ni hipocalcemia severa, ni abortos en las parejas femeninas de los pacientes. Los datos de este estudio aún no se han publicado.

En general, la infertilidad en los hombres es una enfermedad heterogénea, pero al identificar los niveles séricos de AMH como un biomarcador predictivo positivo, parece que se puede seleccionar el grupo de hombres infértiles donde el tratamiento con Denosumab probablemente aumentará la calidad de su semen.

Objetivo Este ECA tiene como objetivo evaluar si el tratamiento con Denosumab puede mejorar la calidad del semen en hombres infértiles seleccionados por la AMH sérica como biomarcador predictivo positivo.

Diseño y configuración del ensayo FITMI es un ensayo clínico de fase 2, aleatorizado, doble ciego, iniciado por un investigador patrocinador, controlado con placebo y de un solo centro. Después de completar con éxito los procedimientos de selección, los sujetos se aleatorizarán en una proporción de 1:1 para recibir Denosumab 60 mg s.c. o un placebo. El estudio se llevará a cabo en el Departamento de Crecimiento y Reproducción del Hospital Universitario de Copenhague - Rigshospitalet, Copenhague.

Población de análisis Los datos se analizarán utilizando los principios de intención de tratar (ITT). Al aplicar el principio ITT, todos los participantes aleatorizados se analizarán en los grupos a los que se realizó originalmente la asignación, independientemente de si los participantes recibieron el tratamiento previsto o si se produjo una violación o desviación del protocolo. Los participantes que retiren el consentimiento para el uso de sus datos no serán incluidos en ningún análisis y se informará sobre la retirada del consentimiento. En el estudio se presentará un diagrama de flujo CONSORT de los participantes.

Tamaño de la muestra Con el poder para evitar un error de tipo II establecido en 80 % (1-β) a un nivel de significancia bilateral del 5 %, se necesitan 141 hombres en cada uno de los brazos de investigación para detectar una diferencia en la concentración de esperma del 45 % entre intervención y grupo placebo en el resultado primario. Un diseño secuencial de grupo permite un análisis intermedio a la mitad del reclutamiento objetivo. Se estima que 1.300 hombres infértiles serán examinados, ya que alrededor del 30 % cumplirá los criterios de elegibilidad y entre el 70 y el 75 % aceptará participar en el ensayo. Los cálculos se basan en la variación intraindividual en la concentración de espermatozoides cuando se incluyen hombres infértiles con concentraciones de esperma entre 2 y 20 millones pr. ml. Se espera que el grupo placebo tenga una concentración de espermatozoides post-ensayo de 11 millones pr. mL mientras que el grupo Denosumab tendrá 16 millones pr. mL con una SD máxima de 15. Con una SD de 10, se puede demostrar el mismo efecto mediante la inclusión de 170 hombres, que es la base para el análisis intermedio.

Estadísticas y suposiciones subyacentes El análisis principal será un análisis de covarianza en el que las mediciones del día 80 se retroceden sobre la línea de base (incluida la asignación de tratamiento y, posteriormente, la asignación de AMH). Esto tendrá en cuenta correctamente el esquema de aleatorización agrupada, así como la correlación entre el día 80 y las mediciones de referencia. La línea de base se define como el promedio de los días -30 y 0 y el día 80 se define como el promedio de los días 80 y 83, a menos que el tiempo de abstinencia sea <2 días o fiebre alta, lo que resultará en la exclusión de datos. En ambos casos, los datos se transformarán según sea necesario para cumplir con los supuestos del modelo. Análisis de subgrupos, p. para el grupo se realizará una concentración de semen >9 mill/ml. Estos análisis no tendrán el error de tipo I nominal y se interpretarán como resultados de "generación de hipótesis". Posteriormente, los análisis de subgrupos, p. para el grupo >9 mill/ml de concentración de espermatozoides, se evaluará el valor inicial bajo versus alto, FSH, inhibina B y tamaño de los testículos y hombres con y sin criptorquidia y varicocele. Además, todos los análisis de regresión se probarán para las principales interacciones entre cada covariable y la variable de intervención. Para cada combinación, se probará si el término de interacción es significativo y se evaluará el tamaño del efecto. Al informar un efecto clínicamente significativo potencialmente relevante, se ejercerá la debida diligencia debido al riesgo de errores de tipo I al realizar múltiples pruebas.