FITMI - Først i behandling af mandlig infertilitet

Baggrund og begrundelse Infertilitet er et almindeligt problem globalt, og nedsat sædkvalitet er ansvarlig for op til 40 % af alle tilfælde. På trods af den høje prævalens er der i øjeblikket kun meget begrænsede behandlingsmuligheder for at forbedre sædkvaliteten for infertile mænd. I stedet behandles næsten alle infertile par med inseminationer eller assisterede reproduktionsteknikker (ART'er) uafhængigt af infertilitetens ætiologi. ART er meget succesrige, men dyre og forbundet med en betydelig behandlingsbyrde for den kvindelige partner på grund af den invasive metode og behovet for hormonbehandling ofte i flere måneder.

RANKL er en ligand for receptoraktivatoren af ​​nuklear faktor κB (RANK), og deres vej spiller en fremtrædende rolle i reguleringen af ​​knoglemetabolisme. Bindingen af ​​RANKL til RANK på osteoklastprækursorer inducerer osteoklastmodning og -aktivering og stimulerer derved knogleresorption og regulerer cellecyklus, dvs. proliferation, differentiering og apoptose. Osteoprotegerin (OPG) er en udskilt lokkereceptor, der kontrollerer RANKL-RANK-interaktion ved at binde RANKL og hæmmer aktivering af RANK og forhindrer osteoklastdifferentiering og -aktivering.

Denosumab, et lægemiddel, der bruges i millioner af patienter verden over under handelsnavnene Prolia® og Xgeva®, hæmmer RANKL-vejen og bruges til at behandle osteoporose og knoglemetastaser. Lægemidlets virkningsmekanisme hæmmer RANKL og hæmmer dermed knogleresorption gennem reduceret osteoklastaktivering. Dette reducerer tabet af knoglemineraltæthed (BMD), hvilket mindsker risikoen for knogletab og dermed risikoen for knoglebrud og knogleskørhed. Denosumab har i flere kliniske studier vist sig at være et sikkert og effektivt lægemiddel hos både kvinder og mænd og har været i klinisk brug hos begge køn i mange år. Da Denosumab har en teratogene effekt, blev farmakokinetiske undersøgelser hos både aber og raske mænd udført før godkendelse af lægemidlet som behandling af osteoporose hos mænd. Disse undersøgelser viste, at Denosumab-koncentrationen i sæd ikke udgør en risiko for fosteret under samleje med den gravide kvinde og derfor er sikker at bruge til den foreslåede infertilitetsindikation, da der ikke er nogen risiko for føtal overførsel.

Vores forskning For nylig har forskergruppen påvist D-vitamins rolle i mandlig reproduktion ved at bruge funktionelle dyrestudier understøttet af et randomiseret klinisk forsøg. Disse undersøgelser viste, at adskillige knoglefaktorer såsom Runx2, Osterix, FGF23 og især RANKL kommer til udtryk i testiklerne. Forskerne fandt ekspression af RANKL i Sertoli-celler, receptoren RANK i testikel-kimcellerne og OPG i de peritubulære celler i mus og humant væv. Tilstedeværelsen af ​​RANKL-systemet i disse distinkte testikelcelletyper indikerer en mulig direkte effekt på spermatogenesen.

Forskerne undersøgte derfor virkningen af ​​Denosumab i humane testikel-kimcellelinjer såvel som i humant testikelvæv ex vivo "hængende dråbe"-kulturer. Denosumab-behandling øgede i begge tilfælde spredningen af ​​kimcellerne. Disse undersøgelser bekræftede, at Denosumab-behandling in vitro har en muligvis gavnlig effekt på sædproduktionen ved at reducere apoptose i kønscellerne. For yderligere at undersøge dette in vivo injicerede efterforskerne den naturlige RANKL-hæmmer OPG i mus dagligt i 14 dage og sammenlignede dem med deres kontroller. Her blev der fundet en markant øget testikelvægt, øget tykkelse af kimcelleepitel og markant højere sædproduktion. Dette foranledigede en human pilotundersøgelse af 12 infertile mænd, som udover infertilitet var raske unge mænd under 40 år. Mændene blev behandlet med én 60 mg dosis Denosumab subkutant (s.c.). Pilotstudiet viste, at som gruppe var mændenes sædproduktion steget 80 dage efter behandlingen. Der var dog en stor variation, og 60 % af mændene oplevede en stigning mellem 100-600 % i sædtal. Resten af ​​deltagerne så ikke ud til at have gavn af behandlingen. For at validere formodede biomarkører blev en placebokontrolleret RCT udført hos 100 infertile mænd med svær mandlig infertilitet (Denosumab og Male Infertility: en RCT. ClinicalTrials.gov Identifikator: NCT03030196). I denne undersøgelse er aktiv behandling med 60 mg Denosumab s.c. blev sammenlignet med placebobehandling. Det er vigtigt, at der ikke blev rapporteret alvorlige bivirkninger, heller ikke alvorlig hypocalcæmi eller aborter hos patienternes kvindelige partnere. Data fra denne undersøgelse er endnu ikke offentliggjort.

Generelt er infertilitet hos mænd en heterogen sygdom, men ved at identificere serumniveauer af AMH som en positiv prædiktiv biomarkør, ser det ud til, at den gruppe af infertile mænd, hvor behandling med Denosumab højst sandsynligt vil øge deres sædkvalitet, kan udvælges.

Formål Denne RCT har til formål at vurdere, om behandling med Denosumab kan forbedre sædkvaliteten hos infertile mænd udvalgt af serum AMH som en positiv prædiktiv biomarkør.

Forsøgsdesign og indstilling FITMI er et enkeltcenter, sponsor-investigator-initieret, placebo-kontrolleret, dobbeltblindet randomiseret klinisk fase 2-forsøg. Efter vellykket afslutning af screeningsprocedurer vil forsøgspersoner blive randomiseret på en 1:1 måde til at modtage enten Denosumab 60 mg s.c. eller placebo. Undersøgelsen vil blive udført på Afdeling for Vækst og Reproduktion, Københavns Universitetshospital - Rigshospitalet, København.

Analysepopulation Data vil blive analyseret ved hjælp af intention-to-treat (ITT) principper. Ved anvendelse af ITT-princippet vil alle randomiserede deltagere blive analyseret i de grupper, som tildelingen oprindeligt er foretaget til, uanset om deltagerne har modtaget den påtænkte behandling, eller om der er sket protokolbrud eller protokolafvigelse. Deltagere, der trækker deres samtykke tilbage til brugen af ​​deres data, vil ikke blive inkluderet i nogen analyse, og tilbagekaldelse af samtykke vil blive rapporteret. Et CONSORT flowdiagram af deltagere vil blive præsenteret i undersøgelsen.

Prøvestørrelse Med evnen til at undgå en type II-fejl sat til 80 % (1-β) ved et tosidet 5 % signifikansniveau er der behov for 141 mænd i hver af undersøgelsesarme for at påvise en forskel i sædkoncentration på 45 % mellem intervention og placebogruppe i det primære resultat. Et gruppesekventielt design tillader én interimanalyse ved halvt målrekruttering. Det anslås, at 1.300 infertile mænd vil blive screenet, da omkring 30 % vil opfylde berettigelseskriterierne, og 70-75 % vil acceptere at deltage i forsøget. Beregningerne er baseret på den intra-individuelle variation i sædkoncentration, når man medregner infertile mænd med sædkoncentrationer mellem 2 og 20 mio. pr. ml. Det forventes, at placebogruppen vil have en sædkoncentration på 11 mio. pr. ml, mens Denosumab-gruppen vil have 16 mio. pr. mL med en maksimal SD på 15. Ved en SD på 10 kan den samme effekt påvises ved inklusion af 170 mænd, som ligger til grund for interimanalysen.

Statistik og underliggende antagelser Den primære analyse vil være en kovariansanalyse, hvor dag 80 målinger regresseres på baseline (inklusive behandlingstildeling og efterfølgende AMH-tildeling). Dette vil korrekt tage højde for det grupperede randomiseringsskema samt sammenhængen mellem dag 80 og baseline målinger. Baseline er defineret som gennemsnittet af dag -30 og 0, og dag 80 er defineret som gennemsnittet af dag 80 og 83, medmindre abstinenstiden er <2 dage eller høj feber, hvilket vil resultere i udelukkelse af data. I begge tilfælde vil data blive transformeret efter behov for at opfylde modellens antagelser. Undergruppeanalyser, f.eks. for gruppen >9 mill/ml sædkoncentration vil blive udført. Disse analyser vil ikke have den nominelle type I fejl og vil blive fortolket som "hypotesegenererende" resultater. Efterfølgende udføres undergruppeanalyser, f.eks. for gruppen >9 mill/ml sædkoncentration vil der blive udført lav versus høj baseline, FSH, Inhibin B og testikelstørrelse og mænd med og uden kryptorkisme og varicocele. Desuden vil alle regressionsanalyser blive testet for større interaktioner mellem hver kovariat og interventionsvariablen. For hver kombination vil det blive testet om interaktionsleddet er signifikant og vurdere effektstørrelsen. Ved indberetning af en potentielt relevant klinisk signifikant effekt vil der blive udvist due diligence på grund af risikoen for type I fejl ved udførelse af flere tests.