FITMI – první v léčbě mužské neplodnosti

Pozadí a zdůvodnění Neplodnost je celosvětově běžný problém a zhoršená kvalita spermatu je zodpovědná až za 40 % všech případů. Navzdory vysoké prevalenci existují v současnosti pouze velmi omezené možnosti léčby pro zlepšení kvality spermatu u neplodných mužů. Místo toho jsou téměř všechny neplodné páry léčeny inseminacemi nebo technikami asistované reprodukce (ART) nezávisle na etiologii neplodnosti. ART jsou velmi úspěšné, ale drahé a spojené s významnou léčebnou zátěží partnerky z důvodu invazivní metodiky a nutnosti hormonální léčby často i několik měsíců.

RANKL je ligandem receptorového aktivátoru jaderného faktoru κB (RANK) a jejich dráha hraje významnou roli v regulaci kostního metabolismu. Vazba RANKL na RANK na prekurzorech osteoklastů indukuje zrání a aktivaci osteoklastů, čímž stimuluje kostní resorpci a reguluje buněčný cyklus, tj. proliferaci, diferenciaci a apoptózu. Osteoprotegerin (OPG) je secernovaný návnadový receptor, který řídí interakci RANKL-RANK vazbou na RANKL a inhibuje aktivaci RANK a brání diferenciaci a aktivaci osteoklastů.

Denosumab, lék používaný u milionů pacientů po celém světě pod obchodními názvy Prolia® a Xgeva®, inhibuje dráhu RANKL a používá se k léčbě osteoporózy a kostních metastáz. Mechanismus účinku léku inhibuje RANKL a tím inhibuje kostní resorpci prostřednictvím snížené aktivace osteoklastů. To snižuje ztrátu minerální hustoty kostí (BMD), což snižuje riziko ztráty kostní hmoty a tím i riziko zlomenin a osteoporózy. Denosumab se v několika klinických studiích ukázal jako bezpečný a účinný lék u žen i mužů a již řadu let se klinicky používá u obou pohlaví. Protože denosumab má teratogenní účinek, byly před schválením léku k léčbě osteoporózy u mužů provedeny farmakokinetické studie jak u opic, tak u zdravých mužů. Tyto studie ukázaly, že koncentrace denosumabu ve spermatu nepředstavuje riziko pro plod během pohlavního styku s těhotnou ženou, a proto je bezpečné použití pro navrhovanou indikaci neplodnosti, protože neexistuje žádné riziko přenosu na plod.

Náš výzkum Nedávno výzkumná skupina prokázala roli vitaminu D v samčí reprodukci pomocí funkčních studií na zvířatech podpořených randomizovanou klinickou studií. Tato vyšetření odhalila, že ve varlatech je exprimováno několik kostních faktorů, jako je Runx2, Osterix, FGF23 a zejména RANKL. Výzkumníci zjistili expresi RANKL v Sertoliho buňkách, receptor RANK v zárodečných buňkách varlat a OPG v peritubulárních buňkách u myší a lidské tkáně. Přítomnost systému RANKL v těchto odlišných typech testikulárních buněk ukazuje na možný přímý účinek na spermatogenezi.

Vyšetřovatelé proto zkoumali účinek Denosumabu v liniích lidských testikulárních zárodečných buněk a také v lidských testikulárních tkáňových kulturách ex vivo "visící kapky". Léčba denosumabem v obou případech zvýšila proliferaci zárodečných buněk. Tyto studie potvrdily, že léčba denosumabem in vitro má možná příznivý účinek na produkci spermií snížením apoptózy v zárodečných buňkách. Aby se to dále prozkoumalo in vivo, injikovali výzkumníci myším denně po dobu 14 dnů přirozený inhibitor RANKL OPG a porovnávali je s jejich kontrolami. Zde byla zjištěna výrazně zvýšená hmotnost varlat, zvýšená tloušťka epitelu zárodečných buněk a výrazně vyšší produkce spermií. To podnítilo lidskou pilotní studii 12 neplodných mužů, kteří kromě neplodnosti byli zdraví mladí muži do 40 let. Muži byli léčeni jednou 60 mg dávkou Denosumabu subkutánně (s.c.). Pilotní studie ukázala, že jako skupina se produkce spermií u mužů zvýšila 80 dní po léčbě. Byly však velké rozdíly a u 60 % mužů došlo ke zvýšení počtu spermií o 100–600 %. Zdá se, že zbytek účastníků neměl z léčby prospěch. K ověření domnělých biomarkerů byla provedena placebem kontrolovaná RCT u 100 neplodných mužů s těžkou mužskou neplodností (Denosumab a mužská neplodnost: RCT. ClinicalTrials.gov Identifikátor: NCT03030196). V této studii byla aktivní léčba 60 mg Denosumabu s.c. byla srovnávána s léčbou placebem. Důležité je, že u partnerek pacientek nebyly hlášeny žádné závažné nežádoucí účinky, ani těžká hypokalcémie, ani potraty. Údaje z této studie nebyly dosud publikovány.

Obecně platí, že neplodnost u mužů je heterogenní onemocnění, ale identifikací sérových hladin AMH jako pozitivního prediktivního biomarkeru se zdá, že lze vybrat skupinu neplodných mužů, kde léčba Denosumabem s největší pravděpodobností zvýší kvalitu jejich spermatu.

Cíl Tato RCT si klade za cíl posoudit, zda léčba denosumabem může zlepšit kvalitu spermatu u neplodných mužů vybraných sérovou AMH jako pozitivní prediktivní biomarker.

Design a nastavení studie FITMI je jednocentrová, sponzorem a zkoušejícím iniciovaná, placebem kontrolovaná, dvojitě zaslepená randomizovaná klinická studie fáze 2. Po úspěšném dokončení screeningových postupů budou jedinci randomizováni způsobem 1:1, aby dostali buď Denosumab 60 mg s.c. nebo placebo. Studie bude provedena na Oddělení růstu a reprodukce, Kodaňská univerzitní nemocnice – Rigshospitalet, Kodaň.

Analytická populace Data budou analyzována pomocí principů ITT (Intention-to-treat). Při aplikaci principu ITT budou všichni randomizovaní účastníci analyzováni ve skupinách, do kterých bylo původně přiděleno, bez ohledu na to, zda účastníci dostali zamýšlenou léčbu nebo zda došlo k porušení protokolu nebo odchylce od protokolu. Účastníci, kteří odvolají souhlas s používáním svých údajů, nebudou zahrnuti do žádné analýzy a odvolání souhlasu bude nahlášeno. Ve studii bude prezentován vývojový diagram CONSORT účastníků.

Velikost vzorku S možností vyhnout se chybě typu II nastavenou na 80 % (1-β) na oboustranné 5% hladině významnosti je zapotřebí 141 mužů v každém z vyšetřovacích ramen k detekci rozdílu v koncentraci spermií 45 % mezi intervenční a placebo skupinou v primárním výsledku. Skupinový sekvenční návrh umožňuje jednu průběžnou analýzu při polovičním cílovém náboru. Odhaduje se, že bude vyšetřeno 1 300 neplodných mužů, protože přibližně 30 % bude splňovat kritéria způsobilosti a 70–75 % bude souhlasit s účastí ve studii. Výpočty jsou založeny na intraindividuální variaci v koncentraci spermií při zahrnutí neplodných mužů s koncentrací spermií mezi 2 a 20 miliony pr. ml. Očekává se, že skupina s placebem bude mít po pokusu koncentraci spermií 11 milionů pr. ml, zatímco skupina Denosumab bude mít 16 milionů pr. ml s maximální SD 15. Při SD 10 lze stejný účinek prokázat zahrnutím 170 mužů, což je základem pro průběžnou analýzu.

Statistika a základní předpoklady Primární analýzou bude kovarianční analýza, ve které jsou měření 80. dne regresována na výchozí hodnotu (včetně přiřazení léčby a následně přiřazení AMH). To bude správně zohledňovat seskupené randomizační schéma a také korelaci mezi měřením v 80. dni a výchozím stavem. Výchozí stav je definován jako průměr dne -30 a 0 a den 80 je definován jako průměr dne 80 a 83, pokud doba abstinence není <2 dny nebo vysoká horečka, což povede k vyloučení údajů. V obou případech budou data podle potřeby transformována tak, aby splňovala předpoklady modelu. Podskupinové analýzy, např. pro skupinu >9 mil./ml se provede koncentrace spermatu. Tyto analýzy nebudou mít nominální chybu I. typu a budou interpretovány jako výsledky „generující hypotézy“. Následně byly provedeny analýzy podskupin, např. pro skupinu >9 mil/ml koncentrace spermií, nízká versus vysoká výchozí hodnota, FSH, Inhibin B a velikost varlat a muži s kryptorchismem a varikokélou a bez nich. Všechny regresní analýzy budou také testovány na hlavní interakce mezi každou kovariátou a intervenční proměnnou. U každé kombinace bude testováno, zda je interakční člen významný, a posouzena velikost účinku. Při hlášení potenciálně relevantního klinicky významného účinku bude provedena náležitá péče kvůli riziku chyb typu I při provádění více testů.