FITMI - первый в лечении мужского бесплодия

Предыстория и обоснование Бесплодие является распространенной проблемой во всем мире, и ухудшение качества спермы является причиной до 40% всех случаев. Несмотря на высокую распространенность, в настоящее время существует очень ограниченное количество вариантов лечения для улучшения качества спермы у мужчин с бесплодием. Вместо этого почти все бесплодные пары лечатся с помощью инсеминации или вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) независимо от этиологии бесплодия. ВРТ очень успешны, но дороги и связаны со значительной нагрузкой на женщину-партнера из-за инвазивной методики и необходимости гормонального лечения часто в течение нескольких месяцев.

RANKL является лигандом для активатора рецептора ядерного фактора κB (RANK), и их путь играет важную роль в регуляции костного метаболизма. Связывание RANKL с RANK на предшественниках остеокластов индуцирует созревание и активацию остеокластов, тем самым стимулируя резорбцию кости и регулируя клеточный цикл, т. е. пролиферацию, дифференцировку и апоптоз. Остеопротегерин (OPG) представляет собой секретируемый рецептор-ловушку, который контролирует взаимодействие RANKL-RANK, связывая RANKL и ингибируя активацию RANK и предотвращая дифференцировку и активацию остеокластов.

Деносумаб, препарат, используемый миллионами пациентов во всем мире под торговыми названиями Prolia® и Xgeva®, ингибирует путь RANKL и используется для лечения остеопороза и метастазов в кости. Механизм действия препарата ингибирует RANKL и, таким образом, ингибирует резорбцию кости за счет снижения активации остеокластов. Это уменьшает потерю минеральной плотности костей (МПКТ), что снижает риск потери костной массы и, следовательно, риск переломов и остеопороза. В нескольких клинических исследованиях было показано, что деносумаб является безопасным и эффективным препаратом как для женщин, так и для мужчин, и уже много лет используется в клинической практике у обоих полов. Поскольку деносумаб обладает тератогенным действием, перед одобрением препарата для лечения остеопороза у мужчин были проведены фармакокинетические исследования как на обезьянах, так и на здоровых мужчинах. Эти исследования показали, что концентрация деносумаба в сперме не представляет риска для плода во время полового акта с беременной женщиной и, следовательно, безопасно для использования по предполагаемому показанию к бесплодию, поскольку отсутствует риск передачи инфекции плоду.

Наше исследование Недавно исследовательская группа продемонстрировала роль витамина D в мужской репродукции, используя функциональные исследования на животных, подкрепленные рандомизированным клиническим испытанием. Эти исследования показали, что несколько костных факторов, таких как Runx2, Osterix, FGF23 и, в частности, RANKL, экспрессируются в яичках. Исследователи обнаружили экспрессию RANKL в клетках Сертоли, рецептора RANK в зародышевых клетках яичка и OPG в перитубулярных клетках мышей и тканей человека. Присутствие системы RANKL в этих различных типах клеток яичка указывает на возможное прямое влияние на сперматогенез.

Таким образом, исследователи изучили влияние деносумаба на линии зародышевых клеток яичка человека, а также на культуры тканей яичка человека ex vivo «висячей капли». Лечение деносумабом в обоих случаях увеличивало пролиферацию зародышевых клеток. Эти исследования подтвердили, что лечение деносумабом in vitro, возможно, оказывает благотворное влияние на выработку сперматозоидов за счет снижения апоптоза в зародышевых клетках. Для дальнейшего исследования in vivo исследователи ежедневно в течение 14 дней вводили мышам природный ингибитор RANKL OPG и сравнивали их с контрольной группой. Здесь были обнаружены значительно увеличенный вес яичка, увеличенная толщина эпителия зародышевых клеток и заметно более высокая продукция сперматозоидов. Это побудило провести пилотное исследование 12 мужчин с бесплодием, которые помимо бесплодия были здоровыми молодыми мужчинами в возрасте до 40 лет. Мужчин лечили одной дозой 60 мг деносумаба подкожно (п/к). Пилотное исследование показало, что в группе мужчин выработка спермы увеличилась через 80 дней после лечения. Тем не менее, были большие различия, и у 60% мужчин количество сперматозоидов увеличилось на 100-600%. Остальные участники, по-видимому, не получили пользы от лечения. Для проверки предполагаемых биомаркеров было проведено плацебо-контролируемое РКИ с участием 100 бесплодных мужчин с тяжелым мужским бесплодием (Деносумаб и мужское бесплодие: РКИ. Клинические испытания.gov Идентификатор: NCT03030196). В этом исследовании активное лечение деносумабом в дозе 60 мг п/к. сравнивали с лечением плацебо. Важно отметить, что не было зарегистрировано ни серьезных побочных реакций, ни тяжелой гипокальциемии, ни абортов у партнерш пациентов. Данные этого исследования еще не опубликованы.

В целом, бесплодие у мужчин является гетерогенным заболеванием, но путем определения уровня АМГ в сыворотке в качестве положительного прогностического биомаркера можно выбрать группу бесплодных мужчин, у которых лечение деносумабом, скорее всего, улучшит качество их спермы.

Цель Целью этого РКИ было оценить, может ли лечение деносумабом улучшить качество спермы у бесплодных мужчин, отобранных по АМГ в сыворотке крови в качестве положительного прогностического биомаркера.

Дизайн и условия исследования FITMI — это одноцентровое плацебо-контролируемое двойное слепое рандомизированное клиническое исследование 2 фазы, инициированное исследователем и спонсором. После успешного завершения процедур скрининга субъекты будут рандомизированы в соотношении 1:1 для получения деносумаба 60 мг подкожно. или плацебо. Исследование будет проводиться в отделении роста и репродукции Копенгагенской университетской больницы - Rigshospitalet, Копенгаген.

Анализ популяции Данные будут проанализированы с использованием принципов намерения лечить (ITT). При применении принципа ITT все рандомизированные участники будут проанализированы в группах, на которые первоначально было произведено распределение, независимо от того, получали ли участники предполагаемое лечение или имело ли место нарушение протокола или отклонение от протокола. Участники, которые отзывают согласие на использование своих данных, не будут включены в какой-либо анализ, и об отзыве согласия будет сообщено. В исследовании будет представлена ​​блок-схема участников CONSORT.

Размер выборки При способности избежать ошибки типа II, установленной на уровне 80% (1-β) при двустороннем уровне значимости 5%, требуется 141 мужчина в каждой из групп исследования, чтобы обнаружить разницу в концентрации сперматозоидов в 45% между группа вмешательства и плацебо в первичном результате. Последовательный групповой дизайн позволяет провести один промежуточный анализ при половинном целевом наборе. По оценкам, 1300 бесплодных мужчин будут обследованы, поскольку около 30% будут соответствовать критериям отбора, а 70-75% согласятся участвовать в испытании. Расчеты основаны на индивидуальных вариациях концентрации сперматозоидов при включении бесплодных мужчин с концентрацией сперматозоидов от 2 до 20 миллионов pr. мл. Ожидается, что группа плацебо будет иметь концентрацию сперматозоидов после испытания 11 миллионов pr. мл, в то время как у группы Деносумаб будет 16 млн пр. мл с максимальным SD 15. При стандартном отклонении 10 тот же эффект может быть продемонстрирован включением 170 мужчин, что является основой для промежуточного анализа.

Статистические данные и лежащие в их основе допущения Первичный анализ будет представлять собой ковариационный анализ, в котором измерения на 80-й день регрессируют относительно исходного уровня (включая назначение лечения и последующее назначение АМГ). Это правильно примет во внимание схему групповой рандомизации, а также корреляцию между 80-м днем ​​и исходными измерениями. Исходный уровень определяется как среднее значение дней -30 и 0, а день 80 определяется как среднее значение дней 80 и 83, за исключением случаев, когда время воздержания составляет <2 дней или высокая температура, что приведет к исключению данных. В обоих случаях данные будут преобразованы по мере необходимости, чтобы соответствовать предположениям модели. Анализ подгрупп, т.е. для группы >9 млн/мл будет проводиться концентрация спермы. Эти анализы не будут иметь номинальной ошибки первого рода и будут интерпретироваться как результаты, «генерирующие гипотезы». Затем проводится анализ подгрупп, т.е. для группы с концентрацией сперматозоидов >9 млн/мл, низким или высоким исходным уровнем, уровнем ФСГ, ингибина В и размером яичка, а также мужчинами с крипторхизмом и варикоцеле и без них. Кроме того, все регрессионные анализы будут проверены на основные взаимодействия между каждой ковариантой и переменной вмешательства. Для каждой комбинации будет проверена значимость члена взаимодействия и оценена величина эффекта. При сообщении о потенциально значимом клинически значимом эффекте следует проявлять должную осмотрительность из-за риска ошибок типа I при выполнении нескольких тестов.