FITMI - Primeiro no tratamento da infertilidade masculina

Antecedentes e justificativa A infertilidade é um problema comum globalmente e a qualidade do sêmen prejudicada é responsável por até 40% de todos os casos. Apesar da alta prevalência, atualmente existem apenas opções de tratamento muito limitadas para melhorar a qualidade do sêmen para homens inférteis. Em vez disso, quase todos os casais inférteis são tratados com inseminações ou técnicas de reprodução assistida (TRAs), independentemente da etiologia da infertilidade. As ARTs são muito bem-sucedidas, mas caras e associadas a uma carga significativa de tratamento da parceira devido à metodologia invasiva e à necessidade de tratamento hormonal, muitas vezes por vários meses.

O RANKL é um ligante do ativador do receptor do fator nuclear κB (RANK), e sua via desempenha um papel importante na regulação do metabolismo ósseo. A ligação de RANKL a RANK em precursores de osteoclastos induz a maturação e ativação de osteoclastos, estimulando assim a reabsorção óssea e regula o ciclo celular, ou seja, proliferação, diferenciação e apoptose. A osteoprotegerina (OPG) é um receptor chamariz secretado que controla a interação RANKL-RANK ligando-se a RANKL e inibindo a ativação de RANK e impedindo a diferenciação e ativação de osteoclastos.

O denosumab, um medicamento usado em milhões de pacientes em todo o mundo sob os nomes comerciais Prolia® e Xgeva®, inibe a via RANKL e é usado para tratar a osteoporose e metástases ósseas. O mecanismo de ação da droga inibe o RANKL e, portanto, inibe a reabsorção óssea por meio da redução da ativação dos osteoclastos. Isso reduz a perda de densidade mineral óssea (DMO), o que reduz o risco de perda óssea e, portanto, o risco de fratura e osteoporose. Denosumab demonstrou em vários estudos clínicos ser um medicamento seguro e eficaz em mulheres e homens e tem sido usado em ambos os sexos por muitos anos. Como o denosumabe tem efeito teratogênico, estudos farmacocinéticos em macacos e homens saudáveis ​​foram realizados antes da aprovação do medicamento como tratamento para osteoporose em homens. Esses estudos mostraram que a concentração de Denosumabe no sêmen não representa risco para o feto durante a relação sexual com a mulher grávida e, portanto, é seguro para uso na indicação sugerida de infertilidade, pois não há risco de transmissão fetal.

Nossa pesquisa Recentemente, o grupo de pesquisa demonstrou o papel da vitamina D na reprodução masculina por meio de estudos funcionais em animais apoiados por um ensaio clínico randomizado. Essas investigações revelaram que vários fatores ósseos como Runx2, Osterix, FGF23 e, em particular, RANKL são expressos no testículo. Os pesquisadores encontraram expressão de RANKL em células de Sertoli, o receptor RANK nas células germinativas testiculares e OPG nas células peritubulares em camundongos e tecidos humanos. A presença do sistema RANKL nesses tipos distintos de células testiculares indica um possível efeito direto na espermatogênese.

Os investigadores, portanto, examinaram o efeito do Denosumab em linhagens de células germinativas testiculares humanas, bem como em culturas de "gota suspensa" de tecido testicular humano ex vivo. O tratamento com denosumabe em ambos os casos aumentou a proliferação das células germinativas. Esses estudos confirmaram que o tratamento com Denosumabe in vitro tem um efeito possivelmente benéfico na produção de espermatozóides, reduzindo a apoptose nas células germinativas. Para investigar melhor isso in vivo, os pesquisadores injetaram o inibidor natural de RANKL OPG em camundongos diariamente por 14 dias e os compararam com seus controles. Aqui, foi encontrado um peso testicular significativamente aumentado, aumento da espessura do epitélio das células germinativas e uma produção de espermatozóides marcadamente maior. Isso levou a um estudo piloto humano de 12 homens inférteis que, além da infertilidade, eram homens jovens saudáveis ​​com menos de 40 anos de idade. Os homens foram tratados com uma dosagem de 60 mg de Denosumabe subcutâneo (s.c.). O estudo piloto mostrou que, como um grupo, a produção de esperma dos homens aumentou 80 dias após o tratamento. No entanto, houve uma grande variação e 60% dos homens experimentaram um aumento entre 100-600% na contagem de espermatozoides. O restante dos participantes não pareceu se beneficiar do tratamento. Para validar biomarcadores putativos, um ECR controlado por placebo foi conduzido em 100 homens inférteis com infertilidade masculina grave (Denosumabe e Infertilidade Masculina: um RCT. ClinicalTrials.gov Identificador: NCT03030196). Neste estudo, o tratamento ativo com 60 mg de Denosumab s.c. foi comparado ao tratamento com placebo. É importante ressaltar que não foram relatadas reações adversas graves, nem hipocalcemia grave, nem abortos nas parceiras dos pacientes. Os dados deste estudo ainda não foram publicados.

Em geral, a infertilidade em homens é uma doença heterogênea, mas ao identificar os níveis séricos de AMH como um biomarcador preditivo positivo, parece que o grupo de homens inférteis em que o tratamento com Denosumabe provavelmente aumentará a qualidade do sêmen pode ser selecionado.

Objetivo Este RCT visa avaliar se o tratamento com Denosumab pode melhorar a qualidade do sêmen em homens inférteis selecionados pelo AMH sérico como um biomarcador preditivo positivo.

Desenho e configuração do estudo O FITMI é um estudo clínico randomizado de fase 2 duplo-cego, iniciado pelo patrocinador, controlado por placebo e de centro único. Após a conclusão bem-sucedida dos procedimentos de triagem, os indivíduos serão randomizados de forma 1:1 para receber Denosumab 60 mg s.c. ou um placebo. O estudo será realizado no Departamento de Crescimento e Reprodução, Copenhagen University Hospital - Rigshospitalet, Copenhagen.

População de análise Os dados serão analisados ​​usando princípios de intenção de tratar (ITT). Ao aplicar o princípio ITT, todos os participantes randomizados serão analisados ​​nos grupos aos quais a alocação foi originalmente feita, independentemente de os participantes terem recebido o tratamento pretendido ou se ocorreu violação ou desvio de protocolo. Os participantes que retirarem o consentimento para a utilização dos seus dados não serão incluídos em nenhuma análise e a retirada do consentimento será comunicada. Um diagrama de fluxo CONSORT dos participantes será apresentado no estudo.

Tamanho da amostra Com o poder de evitar um erro tipo II definido como 80% (1-β) em um nível de significância bilateral de 5%, são necessários 141 homens em cada um dos braços de investigação para detectar uma diferença na concentração de esperma de 45% entre grupo intervenção e placebo no desfecho primário. Um projeto sequencial de grupo permite uma análise intermediária no recrutamento de metade do alvo. Estima-se que 1.300 homens inférteis serão rastreados, pois cerca de 30% atenderão aos critérios de elegibilidade e 70-75% concordarão em participar do estudo. Os cálculos são baseados na variação intraindividual na concentração de espermatozóides ao incluir homens inférteis com concentrações de esperma entre 2 e 20 milhões pr. mL. Espera-se que o grupo placebo tenha uma concentração de esperma pós-teste de 11 milhões pr. mL enquanto o grupo Denosumab terá 16 milhões pr. mL com um SD máximo de 15. Com um SD de 10, o mesmo efeito pode ser demonstrado pela inclusão de 170 homens, que é a base para a análise intermediária.

Estatísticas e suposições subjacentes A análise primária será uma análise de covariância na qual as medições do dia 80 são regredidas na linha de base (incluindo a atribuição de tratamento e subsequentemente a atribuição de AMH). Isso levará em consideração corretamente o esquema de randomização agrupado, bem como a correlação entre o dia 80 e as medições da linha de base. A linha de base é definida como a média dos dias -30 e 0 e o dia 80 é definido como a média dos dias 80 e 83, a menos que o tempo de abstinência seja <2 dias ou febre alta, o que resultará na exclusão dos dados. Em ambos os casos, os dados serão transformados conforme necessário para atender às suposições do modelo. Análises de subgrupo, por ex. para o grupo >9 mill/ml será realizada a concentração de sêmen. Essas análises não terão o erro nominal tipo I e serão interpretadas como resultados "geradores de hipóteses". Subsequentemente, análises de subgrupo, e. para o grupo >9 mill/ml concentração de espermatozóides, linha de base baixa versus alta, FSH, Inibina B e tamanho do testículo e homens com e sem criptorquidia e varicocele serão realizados. Além disso, todas as análises de regressão serão testadas para as principais interações entre cada covariável e a variável de intervenção. Para cada combinação, será testado se o termo de interação é significativo e avaliado o tamanho do efeito. Ao relatar um efeito clinicamente significativo potencialmente relevante, a devida diligência será exercida devido ao risco de erros do tipo I ao realizar vários testes.