FITMI – Első a férfi meddőség kezelésében

Háttér és indoklás A meddőség globális probléma, és az esetek 40%-áért a sperma minőségének romlása a felelős. A magas előfordulás ellenére jelenleg csak nagyon korlátozott kezelési lehetőségek állnak rendelkezésre a meddő férfiak spermájának javítására. Ehelyett szinte minden terméketlen házaspárt megtermékenyítéssel vagy asszisztált reprodukciós technikákkal (ART) kezelnek, függetlenül a meddőség etiológiájától. Az ART-k nagyon sikeresek, de költségesek, és az invazív módszertan és a gyakran több hónapig tartó hormonkezelés szükségessége miatt jelentős kezelési terhet jelentenek a női partner számára.

A RANKL a nukleáris κB faktor (RANK) receptor aktivátorának liganduma, és útvonaluk kiemelkedő szerepet játszik a csontanyagcsere szabályozásában. A RANKL kötődése a RANK-hoz az oszteoklaszt prekurzorokon indukálja az oszteoklasztok érését és aktiválását, ezáltal serkenti a csontreszorpciót, és szabályozza a sejtciklust, azaz a proliferációt, a differenciálódást és az apoptózist. Az oszteoprotegerin (OPG) egy szekretált csalireceptor, amely a RANKL-RANK kölcsönhatást szabályozza azáltal, hogy megköti a RANKL-t, és gátolja a RANK aktiválását, valamint megakadályozza az oszteoklasztok differenciálódását és aktiválódását.

A denosumab, egy gyógyszer, amelyet betegek milliói használnak világszerte Prolia® és Xgeva® márkanéven, gátolja a RANKL útvonalat, és csontritkulás és csontmetasztázisok kezelésére használják. A gyógyszer hatásmechanizmusa gátolja a RANKL-t, és így gátolja a csontreszorpciót a csökkent oszteoklasztaktiváció révén. Ez csökkenti a csont ásványianyag-sűrűségének (BMD) veszteségét, ami csökkenti a csontvesztés és ezáltal a törések és a csontritkulás kockázatát. A denozumab számos klinikai vizsgálatban bizonyította, hogy biztonságos és hatékony gyógyszer mind a nők, mind a férfiak körében, és évek óta klinikai alkalmazásban van mindkét nemnél. Mivel a Denosumab teratogén hatású, farmakokinetikai vizsgálatokat végeztek majmokon és egészséges férfiakon is, mielőtt jóváhagyták a gyógyszert a csontritkulás kezelésére férfiaknál. Ezek a vizsgálatok azt mutatták, hogy a denoszumab koncentrációja a spermában nem jelent kockázatot a magzatra a terhes nővel való szexuális kapcsolat során, ezért biztonságosan használható a javasolt meddőségi javallat esetén, mivel nem áll fenn a magzati átvitel kockázata.

Kutatásunk A közelmúltban a kutatócsoport egy randomizált klinikai vizsgálattal alátámasztott funkcionális állatkísérletekkel igazolta a D-vitamin szerepét a férfiak szaporodásában. Ezek a vizsgálatok feltárták, hogy számos csontfaktor, például Runx2, Osterix, FGF23, és különösen a RANKL expresszálódik a herében. A kutatók a RANKL expresszióját a Sertoli sejtekben, a RANK receptort a here csírasejtekben, az OPG-t pedig a peritubuláris sejtekben egerekben és emberi szövetekben találták. A RANKL rendszer jelenléte ezekben a különböző heresejttípusokban a spermatogenezisre gyakorolt ​​lehetséges közvetlen hatásra utal.

A kutatók ezért megvizsgálták a Denosumab hatását humán here csírasejtvonalakban, valamint emberi hereszövetekben ex vivo "függő csepp" tenyészetekben. A denosumab kezelés mindkét esetben fokozta a csírasejtek proliferációját. Ezek a vizsgálatok megerősítették, hogy a Denosumab in vitro kezelés jótékony hatással van a spermiumtermelésre azáltal, hogy csökkenti az apoptózist a csírasejtekben. Ennek in vivo további vizsgálata érdekében a kutatók 14 napon keresztül naponta fecskendezték be a természetes RANKL-inhibitor OPG-t egerekbe, és összehasonlították őket kontrolljaikkal. Itt szignifikánsan megnövekedett a herék tömege, megnövekedett a csírasejt-hám vastagsága, és jelentősen megnőtt a spermiumtermelés. Ez egy humán kísérleti vizsgálatot indított 12 terméketlen férfi bevonásával, akik a meddőségen kívül egészséges, 40 év alatti fiatal férfiak voltak. A férfiakat egy 60 mg-os szubkután (s.c.) Denosumab adaggal kezelték. A kísérleti tanulmány kimutatta, hogy csoportban a férfiak spermatermelése megnövekedett a kezelés után 80 nappal. Azonban nagy volt az eltérés, és a férfiak 60%-a tapasztalt 100-600%-os spermiumszám-növekedést. Úgy tűnt, hogy a többi résztvevő nem részesült a kezelésből. A feltételezett biomarkerek validálására placebo-kontrollos RCT-t végeztek 100, súlyos férfi meddőségben szenvedő terméketlen férfin (denosumab és férfi meddőség: egy RCT). ClinicalTrials.gov Azonosító: NCT03030196). Ebben a vizsgálatban az aktív kezelés 60 mg Denosumab s.c. placebo kezeléshez hasonlították. Fontos, hogy nem jelentettek súlyos mellékhatásokat, sem súlyos hipokalcémiát, sem abortuszt a betegek női partnereinél. A tanulmány adatait még nem tették közzé.

Általánosságban elmondható, hogy a férfiak meddősége heterogén betegség, de az AMH szérumszintjének pozitív prediktív biomarkerként történő azonosításával úgy tűnik, hogy kiválasztható a meddő férfiak azon csoportja, ahol a Denosumab-kezelés nagy valószínűséggel javítja a sperma minőségét.

Célkitűzés Ennek az RCT-nek az a célja, hogy felmérje, hogy a Denosumab-kezelés javíthatja-e a sperma minőségét azoknál a meddő férfiaknál, akiket a szérum AMH pozitív prediktív biomarkerként választott ki.

A vizsgálat tervezése és beállítása A FITMI egy egyközpontú, szponzorok által kezdeményezett, placebo-kontrollos, kettős-vak, randomizált, 2. fázisú klinikai vizsgálat. A szűrési eljárások sikeres befejezése után az alanyokat 1:1 arányban randomizálják, hogy kapjanak vagy 60 mg s.c. Denosumabot. vagy placebót. A vizsgálatot a Koppenhágai Egyetemi Kórház – Rigshospitalet, Koppenhága – Növekedési és Szaporodási Osztályán végzik.

Elemzési populáció Az adatok elemzése a kezelési szándék (ITT) elvei alapján történik. Az ITT elv alkalmazásakor minden randomizált résztvevőt azokban a csoportokban elemeznek, amelyekhez az allokációt eredetileg végezték, függetlenül attól, hogy a résztvevők megkapták-e a tervezett kezelést, illetve, hogy protokollsértés vagy protokoll eltérés történt-e. Azok a résztvevők, akik visszavonják az adataik felhasználásához való hozzájárulásukat, nem vesznek részt semmilyen elemzésben, és a hozzájárulás visszavonását jelenteni kell. A tanulmányban bemutatásra kerül a résztvevők CONSORT folyamatábrája.

A minta mérete A II. típusú hiba elkerülésének képességével 80%-ra (1-β) van beállítva kétoldali 5%-os szignifikanciaszinten, 141 férfira van szükség mindkét vizsgálati karban ahhoz, hogy a spermiumkoncentrációban 45%-os különbséget észleljenek beavatkozás és a placebo csoport az elsődleges kimenetelben. A csoportos szekvenciális felépítés lehetővé teszi a fél céltoborzásnál végzett időközi elemzést. Becslések szerint 1300 meddő férfit fognak szűrni, mivel körülbelül 30%-uk fog megfelelni a jogosultsági feltételeknek, és 70-75%-uk hajlandó részt venni a vizsgálatban. A számítások a spermiumkoncentráció egyénen belüli ingadozásán alapulnak, ha olyan terméketlen férfiakat is figyelembe vesznek, akiknek spermiumkoncentrációja 2 és 20 millió között van. ml. Várhatóan a placebo csoportban a spermium koncentrációja a kísérlet után 11 millió per. ml, míg a Denosumab csoport 16 millió pr. ml 15 maximális SD-vel. 10-es SD-nél ugyanez a hatás igazolható 170 férfi bevonásával, amely az időközi elemzés alapja.

Statisztikák és mögöttes feltételezések Az elsődleges analízis egy kovarianciaanalízis, amelyben a 80. napi mérések visszafejlődnek a kiindulási értékhez (beleértve a kezelés hozzárendelését, majd az AMH hozzárendelését). Ez helyesen veszi figyelembe a csoportos randomizációs sémát, valamint a 80. nap és a kiindulási mérések közötti összefüggést. A kiindulási érték a -30. és a 0. nap átlaga, a 80. nap pedig a 80. és 83. nap átlaga, kivéve, ha az absztinencia ideje <2 nap vagy magas láz, ami az adatok kizárását eredményezi. Mindkét esetben az adatokat szükség szerint átalakítjuk, hogy megfeleljenek a modell feltevéseinek. Alcsoport-elemzések, pl. csoport esetében >9 mil/ml spermakoncentrációt végeznek. Ezekben az elemzésekben nem lesz névleges I. típusú hiba, és „hipotézist generáló” eredményként értelmezik őket. Ezt követően alcsoport-elemzések, pl. a 9 millió/ml-nél nagyobb spermiumkoncentrációt meghaladó csoport esetében, alacsony versus magas kiindulási érték, FSH-t, inhibin B-t és hereméretet, valamint cryptorchidizmusban és varicocele-ben szenvedő és nem szenvedő férfiakat végeznek. Ezenkívül minden regressziós elemzést tesztelünk az egyes kovariánsok és a beavatkozási változó közötti főbb kölcsönhatások szempontjából. Minden kombinációnál megvizsgáljuk, hogy az interakciós kifejezés szignifikáns-e, és felmérjük a hatás méretét. A potenciálisan releváns, klinikailag jelentős hatás bejelentésekor kellő gondossággal kell eljárni, mivel több teszt elvégzése esetén fennáll az I. típusú hibák kockázata.