FITMI - Primi nel trattamento dell'infertilità maschile

Contesto e fondamento logico L'infertilità è un problema comune a livello globale e la ridotta qualità dello sperma è responsabile fino al 40% di tutti i casi. Nonostante l'elevata prevalenza, attualmente esistono solo opzioni terapeutiche molto limitate per migliorare la qualità dello sperma per gli uomini infertili. Invece, quasi tutte le coppie infertili sono trattate con inseminazioni o tecniche di riproduzione assistita (ART) indipendentemente dall'eziologia dell'infertilità. Le ART hanno molto successo ma sono costose e associate a un onere terapeutico significativo per la partner femminile a causa della metodologia invasiva e della necessità di cure ormonali spesso per diversi mesi.

RANKL è un ligando per l'attivatore del recettore del fattore nucleare κB (RANK) e il loro percorso svolge un ruolo di primo piano nella regolazione del metabolismo osseo. Il legame di RANKL a RANK sui precursori degli osteoclasti induce la maturazione e l'attivazione degli osteoclasti, stimolando così il riassorbimento osseo e regola il ciclo cellulare, cioè la proliferazione, la differenziazione e l'apoptosi. L'osteoprotegerina (OPG) è un recettore esca secreto che controlla l'interazione RANKL-RANK legando RANKL e inibisce l'attivazione di RANK e prevenendo la differenziazione e l'attivazione degli osteoclasti.

Denosumab, un farmaco utilizzato in milioni di pazienti in tutto il mondo con i nomi commerciali Prolia® e Xgeva®, inibisce la via RANKL ed è usato per trattare l'osteoporosi e le metastasi ossee. Il meccanismo d'azione del farmaco inibisce il RANKL e quindi inibisce il riassorbimento osseo attraverso una ridotta attivazione degli osteoclasti. Ciò riduce la perdita di densità minerale ossea (BMD), che riduce il rischio di perdita ossea e quindi il rischio di fratture e osteoporosi. Denosumab ha dimostrato in diversi studi clinici di essere un farmaco sicuro ed efficace sia nelle donne che negli uomini ed è in uso clinico in entrambi i sessi da molti anni. Poiché Denosumab ha un effetto teratogeno, prima dell'approvazione del farmaco come trattamento per l'osteoporosi negli uomini sono stati condotti studi di farmacocinetica sia nelle scimmie che negli uomini sani. Questi studi hanno dimostrato che la concentrazione di Denosumab nello sperma non rappresenta un rischio per il feto durante i rapporti sessuali con la donna incinta e pertanto è sicuro da usare per l'indicazione di infertilità suggerita in quanto non vi è alcun rischio di trasmissione fetale.

La nostra ricerca Recentemente, il gruppo di ricerca ha dimostrato il ruolo della vitamina D nella riproduzione maschile utilizzando studi funzionali su animali supportati da uno studio clinico randomizzato. Queste indagini hanno rivelato che diversi fattori ossei come Runx2, Osterix, FGF23 e in particolare RANKL sono espressi nel testicolo. I ricercatori hanno trovato l'espressione di RANKL nelle cellule di Sertoli, il recettore RANK nelle cellule germinali testicolari e OPG nelle cellule peritubulari nei topi e nel tessuto umano. La presenza del sistema RANKL in questi distinti tipi di cellule testicolari indica un possibile effetto diretto sulla spermatogenesi.

I ricercatori hanno quindi esaminato l'effetto di Denosumab nelle linee di cellule germinali testicolari umane e nelle colture di tessuto testicolare umano ex vivo "hanging drop". Il trattamento con denosumab in entrambi i casi ha aumentato la proliferazione delle cellule germinali. Questi studi hanno confermato che il trattamento con Denosumab in vitro ha un possibile effetto benefico sulla produzione di sperma riducendo l'apoptosi nelle cellule germinali. Per indagare ulteriormente su questo in vivo, i ricercatori hanno iniettato l'inibitore naturale di RANKL OPG nei topi ogni giorno per 14 giorni e li hanno confrontati con i loro controlli. Qui è stato riscontrato un peso testicolare significativamente aumentato, un aumento dello spessore dell'epitelio delle cellule germinali e una produzione di sperma marcatamente più elevata. Ciò ha portato a uno studio pilota umano su 12 uomini infertili che, oltre all'infertilità, erano giovani uomini sani di età inferiore ai 40 anni. Gli uomini sono stati trattati con una dose da 60 mg di Denosumab per via sottocutanea (s.c.). Lo studio pilota ha dimostrato che, come gruppo, la produzione di sperma degli uomini era aumentata 80 giorni dopo il trattamento. Tuttavia, c'è stata una grande variazione e il 60% degli uomini ha registrato un aumento tra il 100 e il 600% nella conta degli spermatozoi. Il resto dei partecipanti non sembrava beneficiare del trattamento. Per convalidare i presunti biomarcatori, è stato condotto un RCT controllato con placebo su 100 uomini infertili con grave infertilità maschile (Denosumab e Male Infertility: un RCT. ClinicalTrials.gov Identificativo: NCT03030196). In questo studio, il trattamento attivo con 60 mg di Denosumab s.c. è stato confrontato con il trattamento con placebo. È importante sottolineare che non sono state segnalate reazioni avverse gravi, né grave ipocalcemia, né aborti nelle partner femminili dei pazienti. I dati di questo studio non sono stati ancora pubblicati.

In generale, l'infertilità negli uomini è una malattia eterogenea, ma identificando i livelli sierici di AMH come biomarcatore predittivo positivo, sembra possibile selezionare il gruppo di uomini infertili in cui il trattamento con Denosumab molto probabilmente aumenterà la qualità del loro seme.

Obiettivo Questo RCT mira a valutare se il trattamento con Denosumab può migliorare la qualità dello sperma negli uomini infertili selezionati dall'AMH sierico come biomarcatore predittivo positivo.

Progettazione e impostazione dello studio FITMI è uno studio clinico di fase 2, randomizzato, in doppio cieco, avviato dallo sponsor, controllato con placebo, a centro singolo. Dopo aver completato con successo le procedure di screening, i soggetti saranno randomizzati in modo 1:1 per ricevere Denosumab 60 mg s.c. o un placebo. Lo studio sarà condotto presso il Department of Growth and Reproduction, Copenhagen University Hospital - Rigshospitalet, Copenhagen.

Popolazione di analisi I dati saranno analizzati utilizzando i principi dell'intenzione di trattare (ITT). Quando si applica il principio ITT, tutti i partecipanti randomizzati verranno analizzati nei gruppi a cui è stata originariamente effettuata l'assegnazione, indipendentemente dal fatto che i partecipanti abbiano ricevuto il trattamento previsto o se si sia verificata una violazione del protocollo o una deviazione dal protocollo. I partecipanti che revocano il consenso all'utilizzo dei propri dati non saranno inclusi in alcuna analisi e la revoca del consenso verrà segnalata. Nello studio sarà presentato un diagramma di flusso CONSORT dei partecipanti.

Dimensione del campione Con il potere di evitare un errore di tipo II impostato all'80% (1-β) con un livello di significatività bilaterale del 5%, sono necessari 141 uomini in ciascuno dei bracci dell'indagine per rilevare una differenza nella concentrazione di spermatozoi del 45% tra intervento e gruppo placebo nell'outcome primario. Un disegno sequenziale di gruppo consente un'analisi ad interim a metà del reclutamento del target. Si stima che 1.300 uomini infertili saranno sottoposti a screening poiché circa il 30% soddisferà i criteri di ammissibilità e il 70-75% accetterà di partecipare alla sperimentazione. I calcoli si basano sulla variazione intra-individuale della concentrazione di spermatozoi includendo uomini infertili con concentrazioni di spermatozoi comprese tra 2 e 20 milioni pr. ml. Si prevede che il gruppo placebo avrà una concentrazione di spermatozoi post-trial di 11 milioni pr. mL mentre il gruppo Denosumab avrà 16 milioni pr. mL con una SD massima di 15. Con una SD di 10, lo stesso effetto può essere dimostrato dall'inclusione di 170 uomini che è la base per l'analisi ad interim.

Statistiche e ipotesi sottostanti L'analisi primaria sarà un'analisi di covarianza in cui le misurazioni del giorno 80 sono regredite rispetto al basale (inclusa l'assegnazione del trattamento e successivamente l'assegnazione dell'AMH). Ciò terrà correttamente conto dello schema di randomizzazione raggruppata e della correlazione tra il giorno 80 e le misurazioni di base. Il basale è definito come la media dei giorni -30 e 0 e il giorno 80 è definito come la media dei giorni 80 e 83, a meno che il tempo di astinenza non sia <2 giorni o febbre alta che comporterà l'esclusione dei dati. In entrambi i casi, i dati verranno trasformati secondo necessità per soddisfare le ipotesi del modello. Analisi di sottogruppi, ad es. per il gruppo verrà eseguita una concentrazione seminale >9 mill/ml. Queste analisi non avranno l'errore nominale di tipo I e saranno interpretate come risultati "che generano ipotesi". Successivamente, analisi di sottogruppi, ad es. per il gruppo > 9 mill/ml di concentrazione di spermatozoi, verranno eseguiti valori basali bassi rispetto a quelli alti, FSH, inibina B e dimensioni del testicolo e uomini con e senza criptorchidismo e varicocele. Inoltre, tutte le analisi di regressione saranno testate per le principali interazioni tra ciascuna covariata e la variabile di intervento. Per ogni combinazione, si verificherà se il termine di interazione è significativo e si valuterà la dimensione dell'effetto. Quando si segnala un effetto clinicamente significativo potenzialmente rilevante, verrà esercitata la dovuta diligenza a causa del rischio di errori di tipo I durante l'esecuzione di test multipli.