Fyysinen aktiivisuus ja istuvat elämäntavat raskauden aikana: Istuvan käyttäytymisen toteutettavuus- ja vaikutustutkimus (PregMouv)
Tausta:
Fyysisellä aktiivisuudella (PA) on suotuisia vaikutuksia terveyteen, fyysiseen kuntoon sekä autonomian ja itsenäisyyden ylläpitämiseen kaikissa elämän ikäryhmissä. Sillä on myös lukuisia etuja raskauden aikana: fyysisen kunnon ylläpitäminen tai parantaminen, liiallisen painonnousun ehkäisy, apu synnytyksen jälkeisessä painonpudotuksessa, raskausajan kohonneen verenpaineen ehkäisy, makrosomisten imeväisten määrän väheneminen syntyessään, alaselän ja lantion kivun väheneminen ja synnytyksen jälkeisten masennuksen oireiden ehkäisyyn ja parantamiseen. Äskettäisessä systemaattisessa kirjallisuuden katsauksessa todettiin, että interventioilla PA-tasojen lisäämiseksi raskaana olevien naisten keskuudessa on positiivinen vaikutus tähän tasoon. Katsaukseen sisältyvät tutkimukset osoittivat myös, että näillä interventioilla on positiivinen vaikutus näiden naisten hyvinvointiin sekä henkiseen ja fyysiseen terveyteen. Tätä aihetta ei kuitenkaan ole tutkittu Ranskassa missään tutkimuksessa. Lisäksi tietojemme mukaan missään kansainvälisessä kirjallisuudessa ei ole tutkittu interaktiivisia online-videoistuntoja PA:sta raskauden aikana.
Kaiken kaikkiaan harvat tutkimukset antavat mahdollisuuden arvioida istuvan käyttäytymisen ja riittämättömän PA:n vaikutusta raskauden aikana äidin, vastasyntyneen tai vauvan tuloksiin. Tämä pätee myös niiden aikuisten terveyteen, joiden äidit olivat fyysisesti aktiivisia raskauden aikana. Emme myöskään tiedä naisten todellista PA-tasoa Ranskassa. Lopuksi, emme tiedä, minkä tyyppiset kirjallisuudessa kuvatut interventiot mahdollistaisivat ranskalaisten naisten parhaan sitoutumisen aloittamiseen tai riittävän PA-tason ylläpitämiseen.
Tutkimushypoteesi:
Hypoteesimme on, että ilmaisen fyysisen ja urheiluharjoitusohjelman järjestäminen raskaana oleville naisille antaa heille mahdollisuuden täyttää PA-harjoituksen ohjeet tänä aikana ja vähentää istumista.
Tavoitteet:
1.1. Päätavoite Tutkia mahdollisuutta järjestää fyysisiä aktiviteetteja (PA) raskaana oleville naisille heidän synnytyshoidon aikana arvioimalla sen hyväksyttävyyttä, harjoitusten koettua vaikeutta ja heidän tyytyväisyyttään näihin harjoituksiin.
1.2. Toissijaiset tavoitteet
Näiden istuntojen vaikutuksen arvioiminen:
- raskaana olevien naisten PA-tasosta ja istuvasta käyttäytymisestä,
- elämänlaatuaan (QoL).
- Istuntojen toteutettavuutta ja vaikutuksia tutkitaan niiden PA-tason mukaan inkluusiovaiheessa: aktiivinen vai ei-aktiivinen.
- Tunnistaa näiden istuntojen fasilitaattorit ja hyväksyttävyyden esteet, lukuun ottamatta yllä olevissa tavoitteissa tutkittuja.
- Mittaamaan raskaana olevien naisten maksuhalukkuutta, jotta voimme arvioida, kuinka paljon he olisivat valmiita maksamaan tällaisesta ohjelmasta, jos se ei olisi ilmaista. Maksuhalukkuus (euroina mitattuna) mahdollistaa välillisen mittaamisen ohjelman hyväksyttävyyttä osallistujien kannalta ja sille antamaa rahallista arvoa.
Tutkimuksen yleiskatsaus
Tila
Ehdot
Interventio / Hoito
Yksityiskohtainen kuvaus
Opintotyyppi:
Raskaana olevien naisten PA-istuntojen tuleva interventiokohorttitoteutettavuustutkimus.
Keskusten lukumäärä: 1
Yksi keskus: Clermont-Ferrandin yliopistollinen sairaalakeskus
Tutkimuksen kuvaus:
Tutkimus perustuu vapaaehtoiseen osallistumiseen PA:n järjestämiin istuntoihin. Jokaiselle naiselle ohjelma sisältää 51 istuntoa (39 raskausviikon jälkeen synnyttävälle naiselle) kolme kertaa viikossa alkaen viikkojen 21+6 ja 23+6 d välillä viikkojen 39+0 d. Naisia pyydetään osallistumaan kaikkiin kolmeen istuntoon joka viikko. Kuhunkin harjoitteluun osallistuu enintään 5 naista ja se kestää 45 minuuttia, sisältäen 30 minuuttia kestävyys (aerobista) PA-harjoitusta sekä lihas- (voima)harjoittelua ja jonkin verran venyttelyä. Ne sisältävät myös neuvoja naisille rajoittamaan istuma-aikaansa ja sallimaan heidän suorittaa PA:n näiden istuntojen ulkopuolella ohjaajan kanssa. Pakollisen viikoittaisen henkilökohtaisen istunnon lisäksi ehdotetaan kahta istuntoa interaktiivisiksi videotunteiksi. Zoom®-linkki tarjotaan naisille, jotta he voivat liittyä näihin kahteen viikoittaiseen istuntoon, jota opettaa mukautettu PA (APA) -ammattilainen, joka opettaa henkilökohtaiset istunnot. Näillä istunnoilla on sama muoto kuin henkilökohtaisella istunnolla (45 minuuttia), ja niissä nähdään sekä APA-ammattilainen (kouluttaja/valmentaja) että osallistujat (jotka voivat halutessaan olla naamioituneet). APA-ammattilainen näkee myös osallistujat ja voi näin milloin tahansa korjata heidän asemaansa ja antaa heille yksilöllisiä neuvoja.
Opintosuunnitelma ja menettelyt:
Naisille tiedotetaan tutkimuksesta ensimmäisestä raskauskolmanneksesta lähtien. Mikäli he haluavat osallistua tutkimukseen ja PA-istuntoihin, hänen tulee ottaa yhteyttä tutkimuskätilöön. Ennen ensimmäistä osallistumistaan PA-istuntoon jokainen nainen tapaa tutkimuksen kätilön, joka käy hänen kanssaan läpi tutkimukseen liittyvät tiedot, tarkistaa kelpoisuuskriteerit ja hankkii kirjallisen suostumuksen. Ensimmäisen istunnon aikana nainen suorittaa kaksi fyysisten kykyjen testiä (kuvattu alla) APA-ohjaajan kanssa määrittääkseen alkuperäisen PA-tasonsa ja fyysisen kykynsä.
Jokaisen istunnon lopussa ohjaaja tallentaa läsnä olevat tai yhteydessä olevat naiset ja arvioi harjoituksen havaitun vaikeuden pyytämällä naisia täydentämään muistivihkoonsa Borgin koetun rasituksen luokituksen, intensiteetin asteikon affektiivisen valenssin mukaan ja keskustelutesti.
Kuudennen raskauskuukauden (28 viikkoa) lopussa naiset suorittavat nämä fyysiset kykytestit uudelleen ohjaajan kanssa, täyttävät itsetehdyt hyväksyttävyyskyselyt ja PPAQ-kyselyn verkossa tai henkilökohtaisesti. Kahdeksannen raskauskuukauden (37 viikkoa) lopussa naiset suorittavat nämä fyysiset kykytestit uudelleen ohjaajan kanssa, täyttävät itse itsetehdyt hyväksyttävyyskyselyt ja PPAQ-tutkimuksen verkossa tai henkilökohtaisesti. Henkilökohtaisen ohjelmansa päätteeksi naiset täyttävät verkossa tai henkilökohtaisesti itsetehdyt hyväksyttävyys- ja tyytyväisyyskyselyt sekä WHOQOL-brief. Tämän jälkeen suoritetaan lyhyt puolisuuntainen puhelinhaastattelu hyväksyttävyyden edistäjien ja esteiden tunnistamiseksi.
Opintotyyppi
Ilmoittautuminen (Todellinen)
Vaihe
- Ei sovellettavissa
Yhteystiedot ja paikat
Opiskelupaikat
-
-
-
Clermont-Ferrand, Ranska
- CHU clermont-ferrand
-
-
Osallistumiskriteerit
Kelpoisuusvaatimukset
Opintokelpoiset iät
Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia
Kuvaus
Sisällyttämiskriteerit:
Aikuiset raskaana olevat naiset, jotka saavat synnytystä Estaingin UHC:n synnytysosastolla,
- Nähty raskaushoitoon ennen 21. raskausviikkoa ja varattu synnytykseen Estaingin UHC:ssa
- suostuu noudattamaan koko ehdotettua PA-ohjelmaa,
- Pystyy antamaan tietoisen suostumuksen osallistua tutkimukseen,
- Ja kansallinen sairausvakuutusrahasto (tai tytäryhtiö).
Poissulkemiskriteerit:
- Moniraskaus,
- Jos sinulla on suhteellinen tai absoluuttinen vasta-aihe PA-fyysisen toiminnan harjoittamiseen (katso taulukot 1 ja 2, jotka on otettu Ranskan kansalliselta viranomaiselta raskaudenaikaisen liikunnan terveysohjeista),
- Huoltajana tai suojelijana,
- Tai kieltäytyminen osallistumasta tutkimukseen.
Opintosuunnitelma
Miten tutkimus on suunniteltu?
Suunnittelun yksityiskohdat
- Ensisijainen käyttötarkoitus: Ennaltaehkäisy
- Jako: Ei käytössä
- Inventiomalli: Yksittäinen ryhmätehtävä
- Naamiointi: Ei mitään (avoin tarra)
Aseet ja interventiot
Osallistujaryhmä / Arm |
Interventio / Hoito |
|---|---|
|
Kokeellinen: Fyysisten harjoitusten järjestäminen raskaana oleville naisille
Kaikki naiset saavat tutkitun intervention
|
Liikuntatunnit järjestetään kerran viikossa Estaingin UHC:ssa, synnytys-gynekologian poliklinikan synnytys- ja vanhemmuuteen valmistautumistunteja käytetyssä huoneessa; ja kahdesti viikossa Zoomissa. Näitä istuntoja valvoo APA-ammattilainen (STAPS- ja APA-tutkinto). Naisten fyysisten olosuhteiden mittaaminen mahdollistaa PA-istuntojen mukauttamisen ja yksilöimisen jokaisen naisen tasolle. |
Mitä tutkimuksessa mitataan?
Ensisijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
PA-istuntojen noudattamisen määrittäminen raskauden aikana
Aikaikkuna: opintojen päätyttyä keskimäärin 1 vuosi
|
Naisten sitoutuminen ehdotetuihin istuntoihin (% osallistujista kaikkiin istuntoihin synnytykseen asti).
|
opintojen päätyttyä keskimäärin 1 vuosi
|
|
PA-istuntojen havaitun vaikeuden toteaminen raskauden aikana
Aikaikkuna: opintojen päätyttyä keskimäärin 1 vuosi
|
Naiset itse arvioivat istuntojen vaikeuden omalla kyselylomakkeella.
|
opintojen päätyttyä keskimäärin 1 vuosi
|
|
Naisten tyytyväisyyden selvittäminen PA-istuntoihin raskauden aikana
Aikaikkuna: päivä 1
|
Tyytyväisyys raskaana olevien naisten PA-istuntoihin synnytyshoidon aikana perustuu itsetehtävään kyselyyn.
Naisten yleistä tyytyväisyyttä harjoituksiin arvioidaan numeerisella asteikolla 0-10.
|
päivä 1
|
|
Naisten tyytyväisyyden selvittäminen PA-istuntoihin raskauden aikana
Aikaikkuna: päivä 70
|
Tyytyväisyys raskaana olevien naisten PA-istuntoihin synnytyshoidon aikana perustuu itsetehtävään kyselyyn.
Naisten yleistä tyytyväisyyttä harjoituksiin arvioidaan numeerisella asteikolla 0-10.
|
päivä 70
|
|
Naisten tyytyväisyyden selvittäminen PA-istuntoihin raskauden aikana
Aikaikkuna: päivä 133
|
Tyytyväisyys raskaana olevien naisten PA-istuntoihin synnytyshoidon aikana perustuu itsetehtävään kyselyyn.
Naisten yleistä tyytyväisyyttä harjoituksiin arvioidaan numeerisella asteikolla 0-10.
|
päivä 133
|
Toissijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Raskaana olevien naisten PA-taso ja istumista
Aikaikkuna: ennen ensimmäistä PA-istuntoa, kuudennen raskauskuukauden lopussa ja kaikkien istuntojen lopussa (9 kuukautta)
|
Näitä arvioidaan PPAQ-kyselylomakkeen (Pregnancy Physical Activity Questionnaire) ranskankielisellä versiolla.
Heidän fyysistä kuntoaan arvioidaan myös fyysisten kykytesteillä (Sydänkeuhkojen kestävyys (6 minuutin kävelytesti); Kädensijatesti dynamometrillä), jotka kaikki suorittavat APA-ohjaajat.
|
ennen ensimmäistä PA-istuntoa, kuudennen raskauskuukauden lopussa ja kaikkien istuntojen lopussa (9 kuukautta)
|
|
Muutokset näiden raskaana olevien naisten elämänlaadussa
Aikaikkuna: Ennen ensimmäistä PA-istuntoa, 6 kuukauden raskausaikana ja kaikkien istuntojen lopussa (9 kuukautta)
|
Raskaana olevien naisten elämänlaatua arvioidaan itsetehtävällä WHOQOL-Brief-kyselylomakkeella, joka on validoitu ranskaksi.
Se valittiin, koska se arvioi erityisesti kattavan/yleisen QoL:n viimeisen 2 viikon ajalta.
Se on yleinen, moniulotteinen kyselylomake.
Se tutkii 6 ulottuvuutta (fyysinen terveys, henkinen hyvinvointi, tyytyväisyys elämään, sosiaaliset suhteet, ympäristö ja henkisyys).
Jokaisesta esineestä lasketaan pisteet.
Käyttöopas on saatavilla ilmaiseksi WHO:n verkkosivuilta.
|
Ennen ensimmäistä PA-istuntoa, 6 kuukauden raskausaikana ja kaikkien istuntojen lopussa (9 kuukautta)
|
|
Istunnon hyväksyttävyyden edistäjät ja esteet arvioidaan kätilön tekemässä puolisuorassa haastattelussa.
Aikaikkuna: kaikkien istuntojen lopussa (9 kuukautta)
|
Nämä haastattelut, jotka perustuvat puolisuuntaiseen haastatteluoppaaseen, keskittyvät seuraaviin teemoihin: (1) PA:n koettu merkitys raskauden aikana; (2) raskauden aikana tarjottujen tukimenettelyjen ymmärtämisen ja tarkoituksenmukaisuuden taso; (3) tyytyväisyys ehdotettuihin työpajoihin ja niiden suhteeseen päivittäiseen elämänlaatuun; (4) parannusehdotuksia, jotta ne vastaisivat paremmin naisten odotuksia.
Näiden haastattelujen arvioitu kesto on 30-45 minuuttia.
|
kaikkien istuntojen lopussa (9 kuukautta)
|
|
Halukkuus maksaa
Aikaikkuna: kaikkien istuntojen lopussa (9 kuukautta)
|
Tämä kerätään haastattelun aikana.
Raskaana olevilta naisilta kysytään, kuinka paljon he olisivat valmiita maksamaan osallistumisesta tällaiseen ohjelmaan tutkimuksen ulkopuolella.
Jos maksuhalu on alhainen, haastattelija voi sitten järjestää keskustelun taloudellisten esteiden ympärille: sairausvakuutuksen korvaamatta jättäminen, taloudellinen tilanne ja noudattamatta jättäminen.
|
kaikkien istuntojen lopussa (9 kuukautta)
|
Yhteistyökumppanit ja tutkijat
Julkaisuja ja hyödyllisiä linkkejä
Yleiset julkaisut
- ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Jul 1;166(1):111-7. doi: 10.1164/ajrccm.166.1.at1102. No abstract available. Erratum In: Am J Respir Crit Care Med. 2016 May 15;193(10):1185.
- Haute Autorité de Santé. Guide de promotion, consultation et prescription médicale d'activité physique et sportive pour la santé chez les adultes [Internet]. 2019. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2018-10/guide_aps_vf.pdf
- Institut national de la santé et de la recherche médicale (France). Activité physique: prévention et traitement des maladies chroniques. 2019.
- Organisation mondiale de la santé. Recommandations mondiales sur l'activité physique pour la santé. Genève: OMS; 2010.
- Haute Autorité de Santé. Prescription d'activité physique et sportive Pendant la grossesse et en post-partum [Internet]. Saint-Denis: HAS; [cité 2 mars 2020] p. 14. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-07/app_329_ref_aps_grossesse_vf.pdf
- Agence nationale de sécurité sanitaire, de l'alimentation, de l'environnement, et du travail. Actualisation des repères du PNNS - Révisions des repères relatifs à l'activité physique et à la sédentarité [Internet]. Maison-Alfort; 2016 [cité 15 juill 2020]. Disponible sur: https://www.anses.fr/fr/system/files/NUT2012SA0155Ra.pdf
- Verdot C, Salanave B, Deschamps V. Activité physique et sédentarité dans la population française. Situation en 2014- 2016 et évolution depuis 2006-2007. Bull Epidémiol Hebd. 2020;15:296-304.
- Équipe de surveillance et d'épidémiologie nutritionnelle (Esen). Étude de santé sur l'environnement, la biosurveillance, l'activité physique et la nutrition (Esteban), 2014-2016. Volet Nutrition. Chapitre Activité physique et sédentarité. 2e édition [Internet]. Saint-Maurice: Santé publique France; 2020 p. 58. Disponible sur: www.santepubliquefrance.fr
- DIVISION OF MENTAL HEALTH AND PREVENTION OF SUBSTANCE ABUSE WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHOQOL User Manual [Internet]. WHO; 2012 [cité 21 oct 2020] p. 106. Disponible sur: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/77932/WHO_HIS_HSI_Rev.2012.03_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
- Inserm (dir.). Activité physique : contextes et effets sur la santé. Rapport. [Internet]. Les éditions Inserm. Paris; 2008 [cité 23 juill 2020]. 811 p. Disponible sur: http://www.ipubli.inserm.fr/bitstream/handle/10608/97/expcol_2008_activite.pdf?sequence=1
- Ekelund U, Tarp J, Steene-Johannessen J, Hansen BH, Jefferis B, Fagerland MW, Whincup P, Diaz KM, Hooker SP, Chernofsky A, Larson MG, Spartano N, Vasan RS, Dohrn IM, Hagstromer M, Edwardson C, Yates T, Shiroma E, Anderssen SA, Lee IM. Dose-response associations between accelerometry measured physical activity and sedentary time and all cause mortality: systematic review and harmonised meta-analysis. BMJ. 2019 Aug 21;366:l4570. doi: 10.1136/bmj.l4570.
- Fazzi C, Saunders DH, Linton K, Norman JE, Reynolds RM. Sedentary behaviours during pregnancy: a systematic review. Int J Behav Nutr Phys Act. 2017 Mar 16;14(1):32. doi: 10.1186/s12966-017-0485-z.
- Brekke I, Richardsen KR, Jenum AK. Sickness absence in pregnancy and sedentary behavior: a population-based cohort study from Norway. BMC Public Health. 2019 Jan 16;19(1):71. doi: 10.1186/s12889-018-6379-4.
- Barone Gibbs B, Paley JL, Jones MA, Whitaker KM, Connolly CP, Catov JM. Validity of self-reported and objectively measured sedentary behavior in pregnancy. BMC Pregnancy Childbirth. 2020 Feb 11;20(1):99. doi: 10.1186/s12884-020-2771-z.
- van der Waerden J, Nakamura A, Pryor L, Charles MA, El-Khoury F, Dargent-Molina P; EDEN Mother-Child Cohort Study Group. Domain-specific physical activity and sedentary behavior during pregnancy and postpartum depression risk in the French EDEN and ELFE cohorts. Prev Med. 2019 Apr;121:33-39. doi: 10.1016/j.ypmed.2019.02.012. Epub 2019 Feb 11.
- Poudevigne MS, O'Connor PJ. A review of physical activity patterns in pregnant women and their relationship to psychological health. Sports Med. 2006;36(1):19-38. doi: 10.2165/00007256-200636010-00003.
- Chan CWH, Au Yeung E, Law BMH. Effectiveness of Physical Activity Interventions on Pregnancy-Related Outcomes among Pregnant Women: A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health. 2019 May 23;16(10):1840. doi: 10.3390/ijerph16101840.
- Sekhon M, Cartwright M, Francis JJ. Acceptability of healthcare interventions: an overview of reviews and development of a theoretical framework. BMC Health Serv Res. 2017 Jan 26;17(1):88. doi: 10.1186/s12913-017-2031-8.
- Teychenne M, Abbott G, Stephens LD, Opie RS, Olander EK, Brennan L, van der Pligt P, Apostolopoulos M, Ball K. Mums on the Move: A pilot randomised controlled trial of a home-based physical activity intervention for mothers at risk of postnatal depression. Midwifery. 2021 Feb;93:102898. doi: 10.1016/j.midw.2020.102898. Epub 2020 Nov 27.
- Chandonnet N, Saey D, Almeras N, Marc I. French Pregnancy Physical Activity Questionnaire compared with an accelerometer cut point to classify physical activity among pregnant obese women. PLoS One. 2012;7(6):e38818. doi: 10.1371/journal.pone.0038818. Epub 2012 Jun 11.
- Arcuri JF, Borghi-Silva A, Labadessa IG, Sentanin AC, Candolo C, Pires Di Lorenzo VA. Validity and Reliability of the 6-Minute Step Test in Healthy Individuals: A Cross-sectional Study. Clin J Sport Med. 2016 Jan;26(1):69-75. doi: 10.1097/JSM.0000000000000190.
- Baumann C, Erpelding ML, Regat S, Collin JF, Briancon S. The WHOQOL-BREF questionnaire: French adult population norms for the physical health, psychological health and social relationship dimensions. Rev Epidemiol Sante Publique. 2010 Feb;58(1):33-9. doi: 10.1016/j.respe.2009.10.009. Epub 2010 Jan 21.
Opintojen ennätyspäivät
Opi tärkeimmät päivämäärät
Opiskelun aloitus (Todellinen)
Ensisijainen valmistuminen (Todellinen)
Opintojen valmistuminen (Todellinen)
Opintoihin ilmoittautumispäivät
Ensimmäinen lähetetty
Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit
Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)
Tutkimustietojen päivitykset
Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)
Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit
Viimeksi vahvistettu
Lisää tietoa
Tähän tutkimukseen liittyvät termit
Avainsanat
Muut tutkimustunnusnumerot
- RBHP 2021 VENDITTELLI
- 2021-A01683-38 (Muu tunniste: 2021-A01683-38)
Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)
Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?
Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta
Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .