TDCS:n turvallisuus ja tehokkuus lasten DoC:ssa (tDCS-DoC-Ped)

Johdanto Vakavan hankitun traumaattisen, hypoksis-anoksisen tai verisuoniperäisen aivovaurion jälkeen voi ilmaantua erittäin vakavia kognitiivisia ja motorisia heikentymiä, joita kutsutaan tajunnanhäiriöiksi (DoC), joihin sisältyy vegetatiivinen tila (VS), jolle on tunnusomaista vegetatiivisten toimintojen läsnäolo "itsetietoisuuden ja ympäristötietoisuuden puuttuessa sekä minimaalisen tietoisuuden tila (MCS), jossa minimaaliset, epäjatkuvat, mutta toistuvat käyttäytymisvasteet visuaalisiin, verbaalisiin tai nosiseptiivisiin ärsykkeisiin ovat tunnistettavissa ja selvästi erotettavissa refleksistä vastaukset.

Erotusdiagnoosi voi olla monimutkaista, ja yksi ensimmäisistä (ja yleisimmistä) merkkejä siirtymisestä VS:stä MCS:ään on havaittavien ärsykkeiden visuaalinen seuranta. DoC:n luonnolliseen kehitykseen vaikuttaa etiologia, koska ne ovat haitattomia muotoja vähemmän edullisia. toipua kuin muut muodot. On osoitettu, että MCS-potilailla on suotuisampi ennuste kuin VS-potilailla, etenkin kun MCS-tila ilmaantuu muutaman kuukauden sisällä akuutista tapahtumasta.

Huolimatta merkittävästä parantumisesta DoC:n hermokorrelaattien ymmärtämisessä, näille potilaille tällä hetkellä saatavilla olevat hoitovaihtoehdot ovat edelleen hyvin rajalliset. Viimeaikaiset havainnot viittaavat kuitenkin laajaan valikoimaan terapeuttisia mahdollisuuksia. Itse asiassa viime vuosikymmenen aikana useat tutkimukset ovat raportoineet merkkejä spontaanista tajunnan paranemisesta muutama vuosi akuutin tapahtuman jälkeen joillakin potilailla, joilla on diagnosoitu VS. Lisäksi tutkimukset hoidoista, jotka parantavat kognitiivisia kykyjä potilailla, joilla on DoC, ovat osoittaneet, että syväaivot stimulaatio (DBS) talamuksen intralaminaarisissa ytimissä ja jotkin lääkkeet, kuten amantadiini, intratekaalinen baklofeeni ja tsolpideemi, voivat parantaa tajunnan merkkejä suuressa ryhmässä akuutteja ja subakuutteja potilaita, joilla on traumaattinen alkuperä valekontrolloiduissa tutkimuksissa.

Lapsiväestössä, jolla on DoC, VS:n ja MCS:n tarkka ilmaantuvuus ei ole täysin selvä. kuitenkin näyttää siltä, ​​että MCS on yleisempi sairaus kuin VS aikuispotilaisiin verrattuna Akuutin vaiheen jälkeen lapsipotilas aloittaa tietyn kuntoutuspolun; sen ensisijainen tavoite on mahdollisimman suuri tajunnan palautuminen. Intensiivisen kuntoutuksen aikana noin 2/3 lapsipotilaista ja nuorista aikuispotilaista tulee tajunnan tilaan 7 kuukauden kuluessa akuutin tapahtuman jälkeen. Kuntoutusohjelma sisältää neuropsykologisen lähestymistavan, joka on omistettu tajunnan palautumiselle; Farmakologisesta näkökulmasta kirjallisuudessa ehdotetaan seuraavien lääkkeiden käyttöä lasten DoC:hen: karbidopa-levodopa, amantadiini, tsolpideemi ja metyylifenidaatti.

Teho Viimeisten 20 vuoden aikana interventiotutkimukset innovatiivisilla ei-invasiivisilla aivojen stimulaatiotekniikoilla, kuten transkraniaalisella tasavirtastimulaatiolla (tDCS), ovat osoittaneet, että matalan intensiteetin sähköstimulaatiosyklit, jotka annetaan päänahkaan tietyillä alueilla levitettävien elektrodien kautta, voivat edistää hermosolujen plastisuusprosessit eli keskushermoston kyky muuttaa rakennettaan ja toimintaansa vastauksena uuteen informaatioon ja kokemuksiin. Nämä vaikutukset näyttävät olevan erityisen mielenkiintoisia hoidettaessa erilaisia ​​neurologisia ja psykiatrisia häiriöitä, kuten Parkinsonin tautia, aivohalvauksen jälkeistä afasiaa tai multippeliskleroosin neuropsykologisia seurauksia. Viime aikoina tDCS:n on osoitettu olevan turvallinen, edullinen ja yksinkertainen tekniikka, joka voidaan helposti integroida kuntoutusohjelmiin. Erityisesti stimulaation tDCS:llä on osoitettu olevan tehokas auttamaan tajunnan tilan palautumista aikuisväestössä akuutissa, subakuutissa ja kroonisessa vaiheessa, pääasiassa MCS-tilassa, ottaen huomioon traumaattinen ja ei-traumaattinen etiologia. Tämä tapahtuu erityisesti vasemman dorsolateraalisen prefrontaalin aivokuoren anodisessa stimulaatiotilassa. Tutkimuksessa, jossa tDCS:ää käytettiin viiden peräkkäisen päivän ajan motoriseen aivokuoreen ja vasemman eturintakuoreen 10 kroonisella DoC-potilaalla, stimulaation vaikutus arvioitiin jopa 12 kuukauden kuluttua sen päättymisestä, mikä osoitti, että jopa kroonisissa DoC-potilaissa oli merkkejä paranemisesta. ja että tämä vaikutus voidaan säilyttää jopa 12 kuukautta tDCS-hoidon jälkeen. Neurofysologisesta näkökulmasta tDCS toimii lisäämällä hermosolujen kiihottumista ja helpottamalla toimintapotentiaalia modifioimalla NMDA-reseptorien kiihottumista. Lisäksi tDCS voi parantaa aktiivisia synaptisia yhteyksiä. Yhden tDCS-istunnon vaikutus kestää noin 60-90 minuuttia; kun stimulaatiota toistetaan 10 kertaa 20 istuntoon asti, on havaittu, että vaikutukset kestävät jopa 3 kuukautta stimulaatioistuntojen päättymisen jälkeen.

Turvallisuus tDCS:n turvallisuus ja siedettävyys on osoitettu laajasti aikuispotilailla, joilla on tajunnanhäiriöitä ja aivovaurioita. Useimmat kirjoittajat ovat havainneet erittäin hyvän turvallisuusprofiilin potilailla, joilla on DoC, kirjaten haittavaikutuksia, jotka ovat yleensä ohimeneviä ja lieviä. Yleisiä tDCS:n aikana tai välittömästi sen jälkeen raportoituja haittavaikutuksia ovat kihelmöidyn ihon pistely tai puutuminen, päänsärky, pahoinvointi ja väsymys. Lisäksi tällä hetkellä ei ole näyttöä pitkäaikaisista haitallisista tai vakavista haittavaikutuksista, jotka liittyvät tDCS:n käyttöön aikuisilla DoC-potilailla.

Stimulaation aiheuttaman subkliinisen hermosoluvaurion mahdollisuus on suljettu pois tutkimuksissa, joissa arvioitiin hermosoluspesifisen enolaasin (NSE, hermosoluvaurioiden merkkiaine) seerumitasoja ennen stimulaatiota ja sen jälkeen sekä tutkimuksissa EEG:llä tai magneettikuvauksella. Mitä tulee käytettyihin protokolliin, tätä menetelmää on pidettävä turvallisena.

Huolimatta vakiintuneesta todisteesta, joka tukee tDCS:n käyttöä aikuispotilailla, sen käyttö aivovauriosta kärsivillä lapsipotilailla on edelleen rajallista. Tähän mennessä tDCS:ää on käytetty pääasiassa lasten iässä täydentävänä hoitona hermoston kehityshäiriöiden, kuten infantiilin aivohalvauksen, ADHD:n, pakko-oireisen häiriön, kuntoutuksessa. Näillä potilailla tDCS vahvistettiin turvalliseksi ja hyvin siedetyksi tekniikaksi jopa lapsiväestössä, ja vähäisiä raportoituja lieviä ja lyhytaikaisia ​​haittavaikutuksia, kuten pistelyä (18 %), epämukavuutta (8 %) ja kutinaa. 7 %).

Mitä tulee tDCS:n käyttöön lapsipotilailla, joilla on DoC, tieteellinen näyttö näyttää edelleen olevan alustavaa turvallisuusprofiilista ja vaatii lisätietoa, ennen kuin tehokkuutta voidaan tutkia laajasti. Itse asiassa, vaikka menetelmän on osoitettu olevan turvallinen muissa kliinisissä olosuhteissa, teho ja siedettävyys lapsilla, joilla on DoC, voivat vaihdella merkittävästi riippuen aktivaatiokynnyksen eroista ja taustalla olevan patologisen sähköisen aktiivisuuden esiintymisestä. Kliinisten kokeiden toteuttaminen, joissa tutkitaan tDCS:n turvallisuutta ja siedettävyyttä lapsipotilailla, joilla on DoC, on nyt olennainen ensimmäinen askel tämän menetelmän tehokkuuden määrittämisessä tulevaisuudessa populaatiossa, jonka hoitomahdollisuudet ovat tällä hetkellä erittäin rajalliset. Lopuksi useat tutkimukset ovat osoittaneet, että tietyt kvantitatiiviset toiminnallisen liitettävyyden mittaukset, jotka on johdettu elektroenkefalografisesta ja herätepotentiaalianalyysistä (esim. EEG-signaalin koherenssi, tapahtumaan liittyvien herätettyjen potentiaalien läsnäolo) pystyvät heijastamaan uskollisesti muutoksia tajunnantilassa aikuiset DoC-potilaat, mikä myötävaikuttaa ennusteen muotoiluun ja niiden potilaiden tunnistamiseen, jotka todennäköisimmin hyötyvät hoidosta. Tässä mielessä mahdollisen lasten neurofysiologisen biomarkkerin tunnistaminen voi auttaa tarjoamaan alustavan kvantitatiivisen mittarin hoitovasteesta ja samalla osaltaan ymmärtämään tDCS:n vaikutusta asiaan liittyviin aivoverkkoihin.