Seguridad y eficacia de tDCS en DoC pediátrica (tDCS-DoC-Ped)

Introducción Tras un daño cerebral adquirido grave de origen traumático, hipóxico-anóxico o vascular, pueden presentarse cuadros de deterioro cognitivo y motor muy severos, denominados Trastornos de la Conciencia (DC), que incluyen el Estado Vegetativo (EV), caracterizado por la presencia de funciones vegetativas 'en ausencia de autoconciencia y conciencia del medio ambiente, y el Estado de Conciencia Mínima (MCS), en el que son reconocibles respuestas conductuales mínimas, inconstantes pero repetidas a estímulos visuales, verbales o nociceptivos, claramente distinguibles de reflejo respuestas

El diagnóstico diferencial puede ser complejo, y uno de los primeros (y más frecuentes) signos de transición de VS a MCS es la aparición de seguimiento visual de estímulos salientes. La evolución natural de la DC está influenciada por la etiología, siendo las formas anóxicas menos favorables para recuperar que otras formas. Se ha comprobado que los pacientes con SQM tienen un pronóstico más favorable que los pacientes con SV, especialmente cuando el cuadro de SQM se presenta a los pocos meses del evento agudo.

A pesar de la mejora significativa en la comprensión de los correlatos neurales de DoC, las opciones de tratamiento actualmente disponibles para estos pacientes aún son muy limitadas. Sin embargo, hallazgos recientes sugieren un amplio espectro de posibilidades terapéuticas. En la última década, de hecho, varios estudios han reportado signos de mejoría espontánea de la conciencia unos años después del evento agudo en algunos pacientes diagnosticados con SV. Además, los estudios sobre tratamientos que mejoran las capacidades cognitivas en pacientes con DC han demostrado que el cerebro profundo La estimulación (DBS) en los núcleos intralaminares del tálamo y algunos fármacos como la amantadina, el baclofeno intratecal y el zolpidem pueden mejorar el comportamiento de los signos de conciencia en una gran cohorte de pacientes agudos y subagudos con DC de origen traumático en estudios controlados con simulación.

En población pediátrica con DC, la incidencia exacta de VS y MCS no está del todo clara; sin embargo, parece que la MCS es una condición más frecuente que la SV en comparación con los pacientes adultos Después de la fase aguda, el paciente pediátrico con DC inicia una vía específica de rehabilitación; su objetivo principal es la máxima recuperación posible de la conciencia. Durante la rehabilitación intensiva, alrededor de 2/3 de los pacientes pediátricos y adultos jóvenes recuperan el estado de conciencia dentro de los 7 meses posteriores al evento agudo. El programa de rehabilitación incluye un enfoque neuropsicológico dedicado a la recuperación de la conciencia; desde el punto de vista farmacológico, la literatura sugiere el uso de los siguientes fármacos para la DC pediátrica: carbidopa-levodopa, amantadina, zolpidem y metilfenidato.

Eficacia Durante los últimos 20 años, los estudios de intervención con técnicas innovadoras de estimulación cerebral no invasiva, como la estimulación de corriente continua transcraneal (tDCS), han demostrado que los ciclos de estimulación eléctrica de baja intensidad administrados a través de electrodos aplicados al cuero cabelludo en áreas específicas pueden promover los procesos de plasticidad neuronal, es decir, la capacidad del sistema nervioso central para modificar su estructura y funcionamiento en respuesta a nueva información y experiencias. Estos efectos parecen ser particularmente interesantes en el tratamiento de varios trastornos neurológicos y psiquiátricos, como la enfermedad de Parkinson, la afasia posterior al accidente cerebrovascular o los resultados neuropsicológicos de la esclerosis múltiple. Más recientemente, se ha demostrado que la tDCS es una técnica segura, económica y sencilla que puede integrarse fácilmente en los programas de rehabilitación. En particular, la estimulación con tDCS ha demostrado ser eficaz para ayudar a la recuperación del estado de conciencia en la población adulta en fase aguda, subaguda y crónica, predominantemente en la condición de MCS, considerando etiología traumática y no traumática. Esto ocurre especialmente en el modo de estimulación anódica de la corteza prefrontal dorsolateral izquierda. En un estudio en el que se aplicó tDCS durante cinco días consecutivos en la corteza motora y la corteza prefrontal izquierda en 10 pacientes crónicos con DC, el efecto de la estimulación se evaluó hasta 12 meses después de su finalización, lo que demuestra que incluso los pacientes crónicos con DC muestran signos de mejora. y que este efecto puede mantenerse hasta 12 meses después del tratamiento con tDCS. Desde un punto de vista neurofisiológico, tDCS actúa aumentando la excitabilidad neuronal y facilitando el potencial de acción modificando la excitabilidad de los receptores NMDA. Además, tDCS puede mejorar las conexiones sinápticas activas. El efecto de una sola sesión de tDCS dura aproximadamente de 60 a 90 minutos; cuando la estimulación se repite 10 veces hasta 20 sesiones se ha comprobado que los efectos duran hasta 3 meses después de finalizar las sesiones de estimulación.

Seguridad La seguridad y la tolerabilidad de tDCS se han demostrado ampliamente en pacientes adultos con trastornos de la conciencia y daño cerebral. La mayoría de los autores han encontrado un muy buen perfil de seguridad en pacientes con DC, registrando efectos adversos generalmente transitorios y leves. Los efectos adversos comunes informados durante o inmediatamente después de la tDCS incluyen hormigueo o entumecimiento en la piel estimulada, dolor de cabeza, náuseas y fatiga. Además, actualmente no hay evidencia de efectos adversos graves o adversos a largo plazo asociados con el uso de tDCS en pacientes adultos con DC.

La posibilidad de daño neuronal subclínico inducido por la estimulación se ha descartado en estudios que evaluaron los niveles séricos de enolasa neuronal específica (NSE, un marcador de daño neuronal) antes y después de la estimulación y mediante estudios con EEG o resonancia magnética. En cuanto a los protocolos utilizados, este método debe considerarse seguro.

A pesar de la evidencia establecida que respalda el uso de tDCS en pacientes adultos, su uso en pacientes pediátricos con lesión cerebral aún es limitado. Hasta la fecha, la tDCS se utiliza principalmente en la edad pediátrica como terapia complementaria en la rehabilitación de trastornos del neurodesarrollo como la parálisis cerebral infantil, el TDAH, el trastorno obsesivo-compulsivo. En estos pacientes, se confirmó que la tDCS es una técnica segura y bien tolerada incluso en la población pediátrica con una pequeña cantidad de eventos adversos informados leves y de corta duración, como hormigueo (18 %), malestar (8 %) y picazón ( 7%).

Con respecto al uso de tDCS en pacientes pediátricos con DC, la evidencia científica aún parece ser preliminar sobre el perfil de seguridad y requiere más datos antes de investigar la eficacia a gran escala. De hecho, aunque se ha demostrado que el método es seguro en otras condiciones clínicas, la eficacia y la tolerabilidad en niños con DC pueden variar significativamente según las diferencias en el umbral de activación y la presencia de actividad eléctrica patológica subyacente. La implementación de ensayos clínicos que investigan la seguridad y tolerabilidad de tDCS en pacientes pediátricos con DC ahora representa un primer paso esencial para una futura determinación de la eficacia de este método en una población para la cual las opciones terapéuticas actualmente son extremadamente limitadas. Por último, varios estudios han demostrado que ciertas medidas cuantitativas de conectividad funcional derivadas del análisis electroencefalográfico y de potenciales evocados (por ejemplo, coherencia de la señal EEG, presencia de potenciales evocados relacionados con eventos) son capaces de reflejar fielmente los cambios en el estado de conciencia en pacientes adultos con DC, lo que contribuye a la formulación del pronóstico y a la identificación de los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse del tratamiento. En este sentido, la identificación de un posible biomarcador neurofisiológico pediátrico puede ayudar a proporcionar una medida cuantitativa preliminar de la respuesta al tratamiento, al tiempo que contribuye a la comprensión del efecto de tDCS en las redes cerebrales involucradas.