Безопасность и эффективность tDCS в педиатрической DoC (tDCS-DoC-Ped)

Введение После тяжелой приобретенной черепно-мозговой травмы травматического, гипоксически-аноксического или сосудистого генеза могут возникнуть состояния очень тяжелых когнитивных и двигательных нарушений, называемых расстройствами сознания (ДС), которые включают вегетативное состояние (ВС), характеризующееся наличие вегетативных функций 'при отсутствии самосознания и осознания окружающей среды, а также состояние минимального сознания (МСС), при котором узнаваемы минимальные, непостоянные, но повторяющиеся поведенческие реакции на зрительные, вербальные или ноцицептивные раздражители, четко отличимые от рефлекторных ответы.

Дифференциальный диагноз может быть сложным, и одним из первых (и наиболее частых) признаков перехода от ВС к MCS является появление визуального отслеживания характерных стимулов. Естественная эволюция DoC зависит от этиологии, поскольку аноксические формы менее благоприятны для восстановить, чем другие формы. Доказано, что пациенты с МКС имеют более благоприятный прогноз, чем пациенты с ВС, особенно когда состояние МКС возникает в течение нескольких месяцев от острого события.

Несмотря на значительное улучшение понимания нейронных коррелятов DoC, варианты лечения, доступные в настоящее время для этих пациентов, все еще очень ограничены. Однако недавние открытия предполагают широкий спектр терапевтических возможностей. Фактически, за последнее десятилетие в нескольких исследованиях сообщалось о признаках спонтанного улучшения сознания через несколько лет после острого приступа у некоторых пациентов с диагнозом ВС. стимуляция (DBS) интраламинарных ядер таламуса и некоторые препараты, такие как амантадин, интратекальный баклофен и золпидем, могут улучшать признаки поведения сознания в большой когорте острых и подострых пациентов с DoC травматического происхождения в ложно-контролируемых исследованиях.

В педиатрической популяции с DoC точная частота VS и MCS не совсем ясна; тем не менее, похоже, что MCS является более частым состоянием, чем VS, по сравнению со взрослыми пациентами. После острой фазы педиатрический пациент с DoC начинает определенный путь реабилитации; его основная цель - максимально возможное восстановление сознания. При интенсивной реабилитации около 2/3 пациентов детского и юношеского возраста приходят в сознание в течение 7 мес после острого события. Программа реабилитации включает нейропсихологический подход, направленный на восстановление сознания; с фармакологической точки зрения в литературе для педиатрической ДС предлагается использовать следующие препараты: карбидопа-леводопа, амантадин, золпидем и метилфенидат.

Эффективность В течение последних 20 лет интервенционные исследования с использованием инновационных методов неинвазивной стимуляции мозга, таких как транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS), показали, что циклы низкоинтенсивной электрической стимуляции с помощью электродов, приложенных к коже головы в определенных областях, могут способствовать процессы нейрональной пластичности, т. е. способность центральной нервной системы изменять свою структуру и функционирование в ответ на новую информацию и опыт. Эти эффекты представляются особенно интересными при лечении различных неврологических и психических расстройств, таких как болезнь Паркинсона, постинсультная афазия или нейропсихологические исходы рассеянного склероза. Совсем недавно было показано, что tDCS является безопасным, недорогим и простым методом, который можно легко интегрировать в программы реабилитации. В частности, показана эффективность стимуляции tDCS в содействии восстановлению состояния сознания у взрослого населения в острой, подострой и хронической фазе, преимущественно в состоянии MCS, с учетом травматической и нетравматической этиологии. Это происходит особенно в режиме анодной стимуляции левой дорсолатеральной префронтальной коры. В исследовании, в котором tDCS применялась в течение пяти дней подряд к моторной коре и левой префронтальной коре у 10 хронических пациентов с DoC, эффект стимуляции оценивался в течение 12 месяцев после ее окончания, показывая, что даже у хронических пациентов с DoC наблюдаются признаки улучшения. и что этот эффект может сохраняться до 12 месяцев после лечения tDCS. С нейрофизиологической точки зрения tDCS действует, повышая возбудимость нейронов и облегчая потенциал действия, изменяя возбудимость рецепторов NMDA. Кроме того, tDCS может усиливать активные синаптические связи. Эффект от одного сеанса tDCS длится примерно от 60 до 90 минут; при 10-кратном повторении стимуляции до 20 сеансов было обнаружено, что эффекты сохраняются до 3 месяцев после окончания сеансов стимуляции.

Безопасность Безопасность и переносимость tDCS были широко продемонстрированы у взрослых пациентов с нарушениями сознания и повреждениями головного мозга. Большинство авторов обнаружили очень хороший профиль безопасности у пациентов с DoC, регистрируя побочные эффекты, которые обычно преходящи и слабо выражены. Общие побочные эффекты, о которых сообщалось во время или сразу после tDCS, включают покалывание или онемение стимулированной кожи, головную боль, тошноту и утомляемость. Кроме того, в настоящее время нет доказательств долгосрочных побочных или серьезных побочных эффектов, связанных с использованием tDCS у взрослых пациентов с DoC.

Возможность субклинического повреждения нейронов, вызванного стимуляцией, была исключена в исследованиях, в которых оценивали сывороточные уровни нейрон-специфической энолазы (NSE, маркер повреждения нейронов) до и после стимуляции, а также в исследованиях с ЭЭГ или магнитно-резонансной томографией. Что касается используемых протоколов, этот метод следует рассматривать как безопасный.

Несмотря на установленные доказательства, подтверждающие использование tDCS у взрослых пациентов, его использование у детей с черепно-мозговой травмой все еще ограничено. На сегодняшний день tDCS в основном используется в детском возрасте в качестве дополнительной терапии при реабилитации нарушений развития нервной системы, таких как детский церебральный паралич, СДВГ, обсессивно-компульсивное расстройство. Было подтверждено, что у этих пациентов tDCS является безопасным и хорошо переносимым методом даже в педиатрической популяции с небольшим количеством сообщений о легких и кратковременных побочных эффектах, таких как покалывание (18%), дискомфорт (8%) и зуд. 7%).

Что касается использования tDCS у педиатрических пациентов с DoC, научные данные все еще кажутся предварительными в отношении профиля безопасности и требуют дополнительных данных, прежде чем исследовать эффективность в широком масштабе. На самом деле, хотя было показано, что метод безопасен при других клинических состояниях, эффективность и переносимость у детей с ДоК могут значительно различаться в зависимости от различий в пороге активации и наличия лежащей в основе патологической электрической активности. Проведение клинических испытаний, изучающих безопасность и переносимость tDCS у педиатрических пациентов с DoC, в настоящее время представляет собой важный первый шаг для будущего определения эффективности этого метода в популяции, для которой терапевтические возможности в настоящее время крайне ограничены. Наконец, несколько исследований показали, что определенные количественные показатели функциональной связи, полученные с помощью электроэнцефалографического анализа и анализа вызванных потенциалов (например, когерентность сигнала ЭЭГ, наличие вызванных потенциалов, связанных с событием), способны достоверно отражать изменения в состоянии сознания у людей. взрослых пациентов с DoC, способствуя формулированию прогноза и выявлению пациентов, у которых лечение, скорее всего, принесет пользу. В этом смысле идентификация возможного педиатрического нейрофизиологического биомаркера может помочь обеспечить предварительную количественную оценку ответа на лечение, способствуя при этом пониманию влияния tDCS на вовлеченные сети мозга.