Bezpieczeństwo i skuteczność tDCS w pediatrycznej deklaracji zgodności (tDCS-DoC-Ped)

Wstęp Po ciężkim nabytym uszkodzeniu mózgu pochodzenia urazowego, niedotlenieniowo-beztlenowego lub naczyniowego mogą wystąpić stany bardzo ciężkiego upośledzenia funkcji poznawczych i motorycznych, określane jako zaburzenia świadomości (DoC), do których zalicza się stan wegetatywny (VS), charakteryzujący się obecność funkcji wegetatywnych „przy braku samoświadomości i świadomości otoczenia oraz minimalnego stanu świadomości (MCS), w którym rozpoznawalne są minimalne, niestałe, ale powtarzające się reakcje behawioralne na bodźce wzrokowe, werbalne lub nocyceptywne, wyraźnie odróżniające się od odruchów odpowiedzi.

Diagnostyka różnicowa może być złożona, a jednym z pierwszych (i najczęstszych) objawów przejścia od VS do MCS jest pojawienie się wizualnego śledzenia istotnych bodźców. Na naturalną ewolucję DoC ma wpływ etiologia, ponieważ formy beztlenowe są mniej korzystne dla odzyskać niż inne formy. Udowodniono, że pacjenci z MCS mają korzystniejsze rokowanie niż pacjenci z VS, zwłaszcza gdy stan MCS występuje w ciągu kilku miesięcy od ostrego zdarzenia.

Pomimo znacznej poprawy zrozumienia neuronalnych korelatów DoC, obecnie dostępne opcje leczenia tych pacjentów są nadal bardzo ograniczone. Ostatnie odkrycia wskazują jednak na szerokie spektrum możliwości terapeutycznych. W rzeczywistości w ostatniej dekadzie kilka badań wykazało oznaki samoistnej poprawy świadomości kilka lat po ostrym incydencie u niektórych pacjentów, u których zdiagnozowano VS. Ponadto badania nad leczeniem poprawiającym zdolności poznawcze u pacjentów z DoC wykazały, że stymulacja (DBS) w jądrach wewnątrzblaszkowych wzgórza i niektóre leki, takie jak amantadyna, dokanałowy baklofen i zolpidem, mogą poprawić zachowanie świadomości w dużej kohorcie ostrych i podostrych pacjentów z DoC pochodzenia traumatycznego w badaniach pozorowanych.

W populacji pediatrycznej z DoC dokładna częstość występowania VS i MCS nie jest do końca jasna; wydaje się jednak, że MCS jest częstszym schorzeniem niż VS w porównaniu z dorosłymi pacjentami. jego głównym celem jest maksymalne możliwe odzyskanie świadomości. Podczas intensywnej rehabilitacji około 2/3 pacjentów pediatrycznych i młodych dorosłych odzyskuje przytomność w ciągu 7 miesięcy od zdarzenia ostrego. Program rehabilitacji obejmuje podejście neuropsychologiczne poświęcone odzyskaniu świadomości; z farmakologicznego punktu widzenia w piśmiennictwie sugeruje się stosowanie następujących leków w DoC u dzieci: karbidopa-lewodopa, amantadyna, zolpidem i metylofenidat.

Skuteczność W ciągu ostatnich 20 lat badania interwencyjne nad innowacyjnymi, nieinwazyjnymi technikami stymulacji mózgu, takimi jak przezczaszkowa stymulacja prądem stałym (tDCS), wykazały, że cykle stymulacji elektrycznej o niskiej intensywności dostarczanej za pomocą elektrod przykładanych do skóry głowy w określonych obszarach mogą promować procesy plastyczności neuronalnej, czyli zdolność ośrodkowego układu nerwowego do modyfikowania swojej struktury i funkcjonowania w odpowiedzi na nowe informacje i doświadczenia. Efekty te wydają się być szczególnie interesujące w leczeniu różnych zaburzeń neurologicznych i psychiatrycznych, takich jak choroba Parkinsona, afazja poudarowa lub neuropsychologiczne skutki stwardnienia rozsianego. Niedawno wykazano, że tDCS jest bezpieczną, niedrogą i prostą techniką, którą można łatwo zintegrować z programami rehabilitacji. W szczególności wykazano, że stymulacja tDCS jest skuteczna we wspomaganiu powrotu stanu świadomości w populacji osób dorosłych w fazie ostrej, podostrej i przewlekłej, głównie w stanie MCS, biorąc pod uwagę traumatyczną i nieurazową etiologię. Dzieje się tak zwłaszcza w trybie stymulacji anodowej lewej grzbietowo-bocznej kory przedczołowej. W badaniu, w którym przez pięć kolejnych dni stosowano tDCS na korze ruchowej i lewej korze przedczołowej u 10 pacjentów z przewlekłym DoC, oceniano efekt stymulacji do 12 miesięcy po jej zakończeniu, wykazując, że nawet u pacjentów z przewlekłym DoC wykazują oznaki poprawy i że efekt ten można utrzymać do 12 miesięcy po leczeniu tDCS. Z neurofizjologicznego punktu widzenia tDCS działa poprzez zwiększanie pobudliwości neuronów i ułatwianie potencjału czynnościowego poprzez modyfikację pobudliwości receptorów NMDA. Ponadto tDCS może wzmacniać aktywne połączenia synaptyczne. Efekt pojedynczej sesji tDCS trwa około 60 do 90 minut; przy powtarzaniu stymulacji 10 razy do 20 sesji stwierdzono, że efekty utrzymują się do 3 miesięcy po zakończeniu sesji stymulacji.

Bezpieczeństwo Bezpieczeństwo i tolerancja tDCS zostały szeroko wykazane u dorosłych pacjentów z zaburzeniami świadomości i uszkodzeniem mózgu. Większość autorów stwierdziła bardzo dobry profil bezpieczeństwa u pacjentów z DoC, odnotowując działania niepożądane, które są na ogół przemijające i łagodne. Częste działania niepożądane zgłaszane podczas lub bezpośrednio po tDCS obejmują mrowienie lub drętwienie stymulowanej skóry, ból głowy, nudności i zmęczenie. Ponadto obecnie nie ma dowodów na długoterminowe działania niepożądane lub poważne działania niepożądane związane ze stosowaniem tDCS u dorosłych pacjentów z DoC.

Możliwość subklinicznego uszkodzenia neuronów wywołanego stymulacją została wykluczona w badaniach, w których oceniano poziomy enolazy specyficznej dla neuronów (NSE, marker uszkodzenia neuronów) przed i po stymulacji oraz w badaniach z obrazowaniem EEG lub rezonansem magnetycznym. Ze względu na stosowane protokoły metodę tę należy uznać za bezpieczną.

Pomimo ustalonych dowodów przemawiających za stosowaniem tDCS u dorosłych pacjentów, jego zastosowanie u pacjentów pediatrycznych z uszkodzeniem mózgu jest nadal ograniczone. Do tej pory tDCS jest stosowany głównie w wieku dziecięcym jako terapia uzupełniająca w rehabilitacji zaburzeń neurorozwojowych, takich jak mózgowe porażenie dziecięce, ADHD, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. U tych pacjentów potwierdzono, że tDCS jest bezpieczną i dobrze tolerowaną techniką, nawet w populacji pediatrycznej, z niewielką liczbą zgłoszonych łagodnych i krótkotrwałych działań niepożądanych, takich jak mrowienie (18%), dyskomfort (8%) i swędzenie ( 7%).

Jeśli chodzi o stosowanie tDCS u pacjentów pediatrycznych z DoC, dowody naukowe nadal wydają się być wstępne co do profilu bezpieczeństwa i wymagają dalszych danych przed zbadaniem skuteczności na szeroką skalę. W rzeczywistości, chociaż wykazano, że metoda jest bezpieczna w innych warunkach klinicznych, skuteczność i tolerancja u dzieci z DoC mogą się znacznie różnić w zależności od różnic w progu aktywacji i obecności podstawowej patologicznej aktywności elektrycznej. Wdrożenie badań klinicznych oceniających bezpieczeństwo i tolerancję tDCS u pacjentów pediatrycznych z DoC stanowi obecnie niezbędny pierwszy krok do przyszłego określenia skuteczności tej metody w populacji, dla której opcje terapeutyczne są obecnie bardzo ograniczone. Wreszcie, kilka badań wykazało, że pewne ilościowe miary funkcjonalnej łączności pochodzące z elektroencefalografii i analizy potencjałów wywołanych (np. dorosłych pacjentów DoC, przyczyniając się do formułowania rokowania i identyfikacji pacjentów, którzy z największym prawdopodobieństwem odniosą korzyść z leczenia. W tym sensie identyfikacja możliwego pediatrycznego biomarkera neurofizjologicznego może pomóc w zapewnieniu wstępnej ilościowej miary odpowiedzi na leczenie, jednocześnie przyczyniając się do zrozumienia wpływu tDCS na zaangażowane sieci mózgowe.