Segurança e eficácia do tDCS em DoC pediátrico (tDCS-DoC-Ped)

Introdução Após uma lesão cerebral adquirida grave de origem traumática, hipóxico-anóxica ou vascular, podem ocorrer quadros de comprometimento cognitivo e motor muito grave, denominados como Distúrbios da Consciência (DoC), que incluem o Estado Vegetativo (EV), caracterizado pela presença de funções vegetativas 'na ausência de autoconsciência e consciência do ambiente, e o Estado Mínimo de Consciência (MCS), em que respostas comportamentais mínimas, inconstantes, mas repetidas a estímulos visuais, verbais ou nociceptivos são reconhecíveis, claramente distinguíveis do reflexo respostas.

O diagnóstico diferencial pode ser complexo, e um dos primeiros (e mais frequentes) sinais de transição de SV para MCS é o aparecimento de rastreamento visual de estímulos salientes. A evolução natural da DoC é influenciada pela etiologia, sendo as formas anóxicas menos favoráveis ​​a recuperar do que outras formas. Foi comprovado que pacientes com SCM têm prognósticos mais favoráveis ​​do que pacientes com SV, principalmente quando o quadro de SCM ocorre poucos meses após o evento agudo.

Apesar da melhora significativa na compreensão dos correlatos neurais do DoC, as opções de tratamento atualmente disponíveis para esses pacientes ainda são muito limitadas. Descobertas recentes, no entanto, sugerem um amplo espectro de possibilidades terapêuticas. Na última década, de fato, vários estudos relataram sinais de melhora espontânea da consciência alguns anos após o evento agudo em alguns pacientes diagnosticados com SV . Além disso, estudos sobre tratamentos que aumentam as habilidades cognitivas em pacientes com DoC mostraram que o cérebro profundo estimulação (DBS) nos núcleos intralaminares do tálamo e algumas drogas como amantadina, baclofeno intratecal e zolpidem podem melhorar o comportamento do sinal de consciência em uma grande coorte de pacientes agudos e subagudos com DoC de origem traumática em estudos controlados por simulação.

Na população pediátrica com DoC, a incidência exata de SV e MCS não é totalmente clara; no entanto, parece que a MCS é uma condição mais frequente do que a SV em comparação com pacientes adultos Após a fase aguda, o paciente pediátrico DoC inicia um caminho específico de reabilitação; seu objetivo principal é a máxima recuperação possível da consciência. Durante a reabilitação intensiva, cerca de 2/3 dos pacientes pediátricos e adultos jovens emergem para um estado de consciência dentro de 7 meses após o evento agudo. O programa de reabilitação inclui uma abordagem neuropsicológica dedicada à recuperação da consciência; do ponto de vista farmacológico, a literatura sugere o uso das seguintes drogas para DoC pediátrica: carbidopa-levodopa, amantadina, zolpidem e metilfenidato.

Eficácia Durante os últimos 20 anos, estudos de intervenção com técnicas inovadoras de estimulação cerebral não invasiva, como a estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC), mostraram que ciclos de estimulação elétrica de baixa intensidade por meio de eletrodos aplicados ao couro cabeludo em áreas específicas podem promover os processos de plasticidade neuronal, ou seja, a capacidade do sistema nervoso central de modificar sua estrutura e funcionamento em resposta a novas informações e experiências. Esses efeitos parecem ser particularmente interessantes no tratamento de vários distúrbios neurológicos e psiquiátricos, como a doença de Parkinson, afasia pós-AVC ou os resultados neuropsicológicos da esclerose múltipla. Mais recentemente, o tDCS demonstrou ser uma técnica segura, barata e simples que pode ser facilmente integrada em programas de reabilitação. Em particular, a estimulação com ETCC tem se mostrado eficaz no auxílio à recuperação do estado de consciência na população adulta nas fases aguda, subaguda e crônica, predominantemente na condição de SCM, considerando etiologia traumática e não traumática. Isso ocorre especialmente no modo de estimulação anódica do córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo. Em um estudo em que a tDCS foi aplicada por cinco dias consecutivos no córtex motor e no córtex pré-frontal esquerdo em 10 pacientes crônicos com DoC, o efeito da estimulação foi avaliado até 12 meses após seu término, mostrando que mesmo os pacientes crônicos com DoC apresentam sinais de melhora e que esse efeito pode ser mantido até 12 meses após o tratamento com tDCS. Do ponto de vista neurofisiológico, o tDCS atua aumentando a excitabilidade neuronal e facilitando o potencial de ação ao modificar a excitabilidade dos receptores NMDA. Além disso, o tDCS pode melhorar as conexões sinápticas ativas. O efeito de uma única sessão de tDCS dura aproximadamente 60 a 90 minutos; quando a estimulação é repetida 10 vezes até 20 sessões, verificou-se que os efeitos duram até 3 meses após o término das sessões de estimulação.

Segurança A segurança e a tolerabilidade do tDCS foram amplamente demonstradas em pacientes adultos com distúrbios de consciência e danos cerebrais. A maioria dos autores encontrou um perfil de segurança muito bom em pacientes com DoC, registrando efeitos adversos geralmente transitórios e leves. Efeitos adversos comuns relatados durante ou imediatamente após o tDCS incluem formigamento ou dormência na pele estimulada, dor de cabeça, náusea e fadiga. Além disso, atualmente não há evidências de efeitos adversos graves ou adversos a longo prazo associados ao uso de tDCS em pacientes adultos com DoC.

A possibilidade de dano neuronal subclínico induzido por estimulação foi descartada em estudos que avaliaram os níveis séricos de enolase específica de neurônio (NSE, um marcador de dano neuronal) antes e depois da estimulação e por estudos com EEG ou ressonância magnética. Em relação aos protocolos utilizados, esse método deve ser considerado seguro.

Apesar das evidências estabelecidas que apoiam o uso de tDCS no paciente adulto, seu uso em pacientes pediátricos com lesão cerebral ainda é limitado. Até o momento, o tDCS é usado principalmente em idade pediátrica como terapia complementar na reabilitação de distúrbios do neurodesenvolvimento, como paralisia cerebral infantil, TDAH, transtorno obsessivo-compulsivo. Nesses pacientes, o tDCS foi confirmado como uma técnica segura e bem tolerada, mesmo na população pediátrica, com um pequeno número de eventos adversos leves e de curta duração relatados, como formigamento (18%), desconforto (8%) e coceira ( 7%).

Em relação ao uso de tDCS em pacientes pediátricos com DoC, as evidências científicas ainda parecem ser preliminares sobre o perfil de segurança e requerem mais dados antes de investigar a eficácia em larga escala. De fato, embora o método tenha se mostrado seguro em outras condições clínicas, a eficácia e a tolerabilidade em crianças com DoC podem variar significativamente dependendo das diferenças no limiar de ativação e da presença de atividade elétrica patológica subjacente. A implementação de ensaios clínicos que investigam a segurança e a tolerabilidade do tDCS em pacientes pediátricos com DoC representa agora um primeiro passo essencial para uma futura determinação da eficácia desse método em uma população para a qual as opções terapêuticas são atualmente extremamente limitadas. Por fim, vários estudos mostraram que certas medidas quantitativas de conectividade funcional derivadas de análises eletroencefalográficas e de potenciais evocados (por exemplo, coerência do sinal EEG, presença de potenciais evocados relacionados a eventos) são capazes de refletir fielmente mudanças no estado de consciência em pacientes adultos com DoC, contribuindo para a formulação do prognóstico e a identificação dos pacientes com maior probabilidade de se beneficiar do tratamento. Nesse sentido, a identificação de um possível biomarcador neurofisiológico pediátrico pode ajudar a fornecer uma medida quantitativa preliminar da resposta ao tratamento, ao mesmo tempo em que contribui para a compreensão do efeito do tDCS nas redes cerebrais envolvidas.