Bezpečnost a účinnost tDCS v pediatrickém DoC (tDCS-DoC-Ped)

Úvod Po těžkém získaném poranění mozku traumatického, hypoxicko-anoxického nebo vaskulárního původu mohou nastat stavy velmi závažného kognitivního a motorického postižení, označované jako poruchy vědomí (DoC), které zahrnují vegetativní stav (VS), charakterizovaný tzv. přítomnost vegetativních funkcí „v nepřítomnosti sebeuvědomění a uvědomění si prostředí a stavu minimálního vědomí (MCS), ve kterém jsou rozpoznatelné minimální, nestálé, ale opakované behaviorální reakce na vizuální, verbální nebo nociceptivní podněty, jasně odlišitelné od reflexu odpovědi.

Diferenciální diagnostika může být složitá a jedním z prvních (a nejčastějších) příznaků přechodu z VS na MCS je výskyt vizuálního sledování význačných podnětů. Přirozený vývoj DoC je ovlivněn etiologií, přičemž anoxické formy jsou méně příznivé pro zotavit než jiné formy. Je prokázáno, že pacienti s MCS mají příznivější prognózu než pacienti s VS, zvláště když se stav MCS objeví během několika měsíců od akutní příhody.

Navzdory významnému zlepšení v chápání nervových korelátů DoC jsou možnosti léčby, které jsou v současnosti pro tyto pacienty k dispozici, stále velmi omezené. Nejnovější poznatky však naznačují široké spektrum terapeutických možností. V posledním desetiletí ve skutečnosti několik studií uvádělo známky spontánního zlepšení vědomí několik let po akutní příhodě u některých pacientů s diagnózou VS. Kromě toho studie o léčbě, která zvyšuje kognitivní schopnosti u pacientů s DoC, ukázaly, že hluboký mozek stimulace (DBS) v intralaminárních jádrech thalamu a některé léky, jako je amantadin, intratekální baklofen a zolpidem, mohou zlepšit chování při vědomí u velké skupiny akutních a subakutních pacientů s DoC traumatického původu ve falešně kontrolovaných studiích.

U pediatrické populace s DoC není přesná incidence VS a MCS zcela jasná; zdá se však, že MCS je častější stav než VS ve srovnání s dospělými pacienty Po akutní fázi nastupuje dětský pacient s DoC specifickou rehabilitační dráhu; jeho primárním cílem je maximální možná obnova vědomí. Při intenzivní rehabilitaci se asi 2/3 dětských a mladých dospělých pacientů dostanou do stavu vědomí do 7 měsíců po akutní příhodě. Rehabilitační program zahrnuje neuropsychologický přístup věnovaný obnově vědomí; z farmakologického hlediska literatura navrhuje použití následujících léků pro pediatrické DoC: carbidopa-levodopa, amantadin, zolpidem a methylfenidát.

Účinnost Během posledních 20 let intervenční studie s inovativními neinvazivními technikami stimulace mozku, jako je transkraniální stimulace stejnosměrným proudem (tDCS), ukázaly, že cykly elektrické stimulace o nízké intenzitě dodávané prostřednictvím elektrod aplikovaných na pokožku hlavy ve specifických oblastech mohou podporovat procesy neuronální plasticity, tj. schopnost centrálního nervového systému modifikovat svou strukturu a fungování v reakci na nové informace a zkušenosti. Tyto účinky se zdají být zvláště zajímavé při léčbě různých neurologických a psychiatrických poruch, jako je Parkinsonova choroba, afázie po mrtvici nebo neuropsychologické výsledky roztroušené sklerózy. Nedávno se ukázalo, že tDCS je bezpečná, levná a jednoduchá technika, kterou lze snadno integrovat do rehabilitačních programů. Zejména stimulace pomocí tDCS se ukázala jako účinná při obnově stavu vědomí u dospělé populace v akutní, subakutní a chronické fázi, převážně ve stavu MCS, s ohledem na traumatickou a netraumatickou etiologii. K tomu dochází zejména v režimu anodické stimulace levého dorzolaterálního prefrontálního kortexu. Ve studii, ve které byl tDCS aplikován po dobu pěti po sobě jdoucích dnů na motorickou kůru a levou prefrontální kůru u 10 chronických pacientů s DoC, byl účinek stimulace hodnocen až 12 měsíců po jejím ukončení, což prokázalo, že i chronickí pacienti s DoC vykazují známky zlepšení a že tento účinek může být zachován až 12 měsíců po léčbě tDCS. Z neurofyziologického hlediska působí tDCS tak, že zvyšuje neuronální excitabilitu a usnadňuje akční potenciál modifikací excitability NMDA receptorů. Kromě toho může tDCS zlepšit aktivní synaptická spojení. Účinek jednoho sezení tDCS trvá přibližně 60 až 90 minut; když se stimulace opakuje 10krát až 20 sezení, bylo zjištěno, že účinky přetrvávají až 3 měsíce po ukončení stimulačních sezení.

Bezpečnost Bezpečnost a snášenlivost tDCS byla široce prokázána u dospělých pacientů s poruchami vědomí a poškozením mozku. Většina autorů zjistila u pacientů s DoC velmi dobrý bezpečnostní profil, přičemž zaznamenali nežádoucí účinky, které jsou obecně přechodné a mírné. Mezi běžné nežádoucí účinky hlášené během nebo bezprostředně po tDCS patří brnění nebo necitlivost na stimulované kůži, bolest hlavy, nevolnost a únava. Kromě toho v současné době neexistují žádné důkazy o dlouhodobých nepříznivých nebo závažných nežádoucích účincích spojených s použitím tDCS u dospělých pacientů s DoC.

Možnost subklinického poškození neuronů indukovaného stimulací byla vyloučena ve studiích, které hodnotily sérové ​​hladiny neuron-specifické enolázy (NSE, marker neuronálního poškození) před a po stimulaci a studiemi s EEG nebo magnetickou rezonancí. S ohledem na používané protokoly je třeba tuto metodu považovat za bezpečnou.

Přes prokázané důkazy podporující použití tDCS u dospělých pacientů je jeho použití u dětských pacientů s poraněním mozku stále omezené. Dosud se tDCS používá především v dětském věku jako doplňková terapie při rehabilitaci neurovývojových poruch, jako je dětská mozková obrna, ADHD, obsedantně-kompulzivní porucha. U těchto pacientů byla tDCS potvrzena jako bezpečná a dobře tolerovaná technika dokonce i v dětské populaci s malým počtem hlášených mírných a krátkodobě trvajících nežádoucích účinků, jako je brnění (18 %), diskomfort (8 %) a svědění ( 7 %).

Pokud jde o použití tDCS u pediatrických pacientů s DoC, vědecké důkazy se stále zdají být předběžné ohledně bezpečnostního profilu a vyžadují další údaje před prozkoumáním účinnosti v širokém měřítku. Ve skutečnosti, ačkoli bylo prokázáno, že metoda je bezpečná v jiných klinických stavech, účinnost a snášenlivost u dětí s DoC se může významně lišit v závislosti na rozdílech v aktivačním prahu a přítomnosti základní patologické elektrické aktivity. Realizace klinických studií zkoumajících bezpečnost a snášenlivost tDCS u dětských pacientů s DoC nyní představuje zásadní první krok pro budoucí stanovení účinnosti této metody u populace, pro kterou jsou terapeutické možnosti v současnosti extrémně omezené. A konečně, několik studií ukázalo, že určitá kvantitativní měření funkční konektivity odvozená z elektroencefalografické analýzy a analýzy evokovaného potenciálu (např. koherence signálu EEG, přítomnost evokovaných potenciálů souvisejících s událostmi) jsou schopna věrně odrážet změny stavu vědomí v dospělých pacientů s DoC, což přispívá k formulaci prognózy a identifikaci pacientů, u kterých je největší pravděpodobnost, že budou mít prospěch z léčby. V tomto smyslu může identifikace možného pediatrického neurofyziologického biomarkeru pomoci poskytnout předběžné kvantitativní měření odpovědi na léčbu a zároveň přispět k pochopení účinku tDCS na zapojené mozkové sítě.