소아 DoC에서 tDCS의 안전성 및 효능 (tDCS-DoC-Ped)

서론 외상, 저산소-무산소 또는 혈관 기원의 중증 후천성 뇌 손상 후 의식 장애(DoC)라는 매우 심각한 인지 및 운동 장애 상태가 발생할 수 있습니다. 자기 인식 및 환경 인식이 없는 상태에서 식물 기능의 존재, 최소 의식 상태(MCS)에서 시각적, 언어적 또는 통각 수용 자극에 대한 최소한의, 비일관적이지만 반복적인 행동 반응이 인식 가능하며 반사와 명확하게 구별됨 반응.

감별 진단은 복잡할 수 있으며 VS에서 MCS로의 전환의 첫 번째(가장 빈번한) 징후 중 하나는 현저한 자극의 시각적 추적의 출현입니다. DoC의 자연적 진화는 병인에 의해 영향을 받으며, 무산소 형태는 다른 형태보다 회복. MCS 환자는 VS 환자보다 예후가 더 좋은 것으로 입증되었으며, 특히 MCS 상태가 급성 사건으로부터 몇 개월 이내에 발생하는 경우 더욱 그렇습니다.

DoC의 신경 상관 관계에 대한 이해가 크게 개선되었음에도 불구하고 현재 이러한 환자에게 사용할 수 있는 치료 옵션은 여전히 ​​매우 제한적입니다. 그러나 최근 발견은 광범위한 치료 가능성을 제시합니다. 실제로 지난 10년 동안 여러 연구에서 VS 진단을 받은 일부 환자의 급성 사건 후 몇 년 후에 의식이 자발적으로 개선되는 징후를 보고했습니다. 가짜 통제 연구에서 외상성 기원의 DoC가 있는 급성 및 아급성 환자의 대규모 코호트에서 시상의 층내 핵 및 아만타딘, 척수강내 바클로펜 및 졸피뎀과 같은 일부 약물의 자극(DBS)이 의식 행동의 징후를 개선할 수 있습니다.

DoC가 있는 소아 인구에서 VS 및 MCS의 정확한 발생률은 완전히 명확하지 않습니다. 그러나 MCS는 성인 환자에 비해 VS보다 더 빈번한 상태인 것으로 보입니다. 급성기 이후 소아 DoC 환자는 특정 재활 경로를 시작합니다. 주요 목표는 가능한 최대의 의식 회복입니다. 집중 재활 기간 동안 소아 및 젊은 성인 환자의 약 2/3가 급성 사건 후 7개월 이내에 의식 상태를 회복합니다. 재활 프로그램에는 의식 회복에 전념하는 신경 심리학적 접근 방식이 포함됩니다. 약리학적 관점에서 문헌은 소아 DoC에 다음 약물의 사용을 제안합니다: carbidopa-levodopa, amantadine, zolpidem 및 methylphenidate.

효능 지난 20년 동안 경두개 직류 자극(tDCS)과 같은 혁신적인 비침습적 뇌 자극 기술을 사용한 중재 연구는 특정 부위의 두피에 적용되는 전극을 통해 전달되는 저강도 전기 자극 주기가 신경 가소성 과정, 즉 새로운 정보와 경험에 반응하여 구조와 기능을 수정하는 중추 신경계의 능력. 이러한 효과는 파킨슨병, 뇌졸중 후 실어증 또는 다발성 경화증의 신경심리학적 결과와 같은 다양한 신경 및 정신 장애의 치료에 특히 흥미로운 것으로 보입니다. 보다 최근에 tDCS는 재활 프로그램에 쉽게 통합될 수 있는 안전하고 저렴하며 간단한 기술인 것으로 나타났습니다. 특히, tDCS를 이용한 자극은 외상성 및 비외상성 병인을 고려하여 주로 MCS 상태에서 급성, 아급성 및 만성 단계의 성인 인구의 의식 상태 회복을 돕는 데 효과적인 것으로 나타났습니다. 이것은 특히 좌측 배외측 전두엽 피질의 양극 자극 모드에서 발생합니다. 만성 DoC 환자 10명을 대상으로 운동 피질과 좌측 전두엽 피질에 연속 5일 동안 tDCS를 적용한 연구에서 자극 종료 후 최대 12개월까지 자극의 효과를 평가하여 만성 DoC 환자에서도 개선 징후를 보이는 것으로 나타났습니다. 그리고 이 효과는 tDCS 치료 후 최대 12개월까지 유지될 수 있습니다. 신경 생리학적 관점에서 tDCS는 신경 흥분성을 증가시키고 NMDA 수용체의 흥분성을 수정하여 활동 전위를 촉진함으로써 작용합니다. 또한 tDCS는 활성 시냅스 연결을 향상시킬 수 있습니다. 단일 tDCS 세션의 효과는 약 60~90분 동안 지속됩니다. 최대 20회까지 자극을 10회 반복하면 자극 세션 종료 후 최대 3개월 동안 효과가 지속되는 것으로 나타났습니다.

보안 tDCS의 안전성과 내약성은 의식 장애와 뇌 손상이 있는 성인 환자에서 널리 입증되었습니다. 대부분의 저자는 DoC 환자에서 매우 우수한 안전성 프로필을 발견했으며 일반적으로 일시적이고 경미한 부작용을 기록했습니다. tDCS 도중 또는 직후에 보고된 일반적인 부작용에는 자극받은 피부의 따끔거림이나 무감각, 두통, 메스꺼움 및 피로가 포함됩니다. 또한 현재 성인 DoC 환자에서 tDCS 사용과 관련된 장기 부작용 또는 심각한 부작용에 대한 증거는 없습니다.

자극에 의해 유도된 준임상적 신경 손상의 가능성은 자극 전후에 신경 특이적인 에놀라제(NSE, 신경 손상 지표)의 혈청 수준을 평가한 연구와 EEG 또는 자기 공명 영상을 사용한 연구에서 배제되었습니다. 사용되는 프로토콜과 관련하여 이 방법은 안전한 것으로 간주되어야 합니다.

성인 환자에서 tDCS 사용을 뒷받침하는 확립된 증거에도 불구하고 뇌 손상이 있는 소아 환자에서의 사용은 여전히 ​​제한적입니다. 현재까지 tDCS는 영아 뇌성 마비, ADHD, 강박 장애와 같은 신경 발달 장애의 재활에서 보완 요법으로 소아 연령에서 주로 사용됩니다. 이 환자들에서 tDCS는 따끔거림(18%), 불편함(8%), 가려움증과 같은 소수의 보고된 경증 및 단기간 부작용이 있는 소아 집단에서도 안전하고 내약성이 좋은 기술인 것으로 확인되었습니다. 7%).

DoC가 있는 소아 환자에서 tDCS를 사용하는 것과 관련하여 과학적 증거는 여전히 안전성 프로필에 대한 예비적인 것으로 보이며 광범위한 효능을 조사하기 전에 추가 데이터가 필요합니다. 실제로 이 방법은 다른 임상 조건에서 안전한 것으로 나타났지만 DoC가 있는 어린이의 효능과 내약성은 활성화 임계값의 차이와 근본적인 병리학적 전기 활동의 존재에 따라 크게 다를 수 있습니다. DoC가 있는 소아 환자에서 tDCS의 안전성과 내약성을 조사하는 임상 시험의 구현은 현재 치료 옵션이 극도로 제한된 인구에서 이 방법의 효능을 미래에 결정하기 위한 필수적인 첫 단계를 나타냅니다. 마지막으로, 몇몇 연구는 뇌파 및 유발 전위 분석(예: EEG 신호의 일관성, 사건 관련 유발 전위의 존재)에서 파생된 기능적 연결성의 특정 정량적 측정이 의식 상태의 변화를 충실하게 반영할 수 있음을 보여주었습니다. 성인 DoC 환자, 예후 공식화 및 치료를 통해 혜택을 받을 가능성이 가장 높은 환자 식별에 기여합니다. 이러한 의미에서 가능한 소아 신경생리학적 바이오마커의 식별은 관련 뇌 네트워크에 대한 tDCS의 영향에 대한 이해에 기여하면서 치료에 대한 반응의 예비 정량적 측정을 제공하는 데 도움이 될 수 있습니다.