Innocuité et efficacité de la tDCS dans la DoC pédiatrique (tDCS-DoC-Ped)

Introduction Suite à une lésion cérébrale acquise sévère d'origine traumatique, hypoxique-anoxique ou vasculaire, des troubles cognitifs et moteurs très sévères peuvent survenir, appelés Troubles de la Conscience (DoC), qui incluent l'Etat Végétatif (EV), caractérisé par la présence de fonctions végétatives 'en l'absence de conscience de soi et de conscience de l'environnement, et l'état de conscience minimale (MCS), dans lequel des réponses comportementales minimales, inconstantes, mais répétées à des stimuli visuels, verbaux ou nociceptifs sont reconnaissables, clairement distinguables du réflexe réponses.

Le diagnostic différentiel peut être complexe, et l'un des premiers (et des plus fréquents) signes de transition du VS au MCS est l'apparition d'un suivi visuel des stimuli saillants. L'évolution naturelle du DoC est influencée par l'étiologie, étant des formes anoxiques moins favorables à récupérer que d'autres formes. Il a été prouvé que les patients atteints de MCS ont des pronostics plus favorables que les patients atteints de VS, en particulier lorsque l'état de MCS survient dans les quelques mois suivant l'événement aigu.

Malgré une amélioration significative de la compréhension des corrélats neuronaux de la DoC, les options de traitement actuellement disponibles pour ces patients sont encore très limitées. Des découvertes récentes suggèrent cependant un large éventail de possibilités thérapeutiques. Au cours de la dernière décennie, en effet, plusieurs études ont rapporté des signes d'amélioration spontanée de la conscience quelques années après l'événement aigu chez certains patients diagnostiqués avec VS. De plus, des études sur les traitements qui améliorent les capacités cognitives chez les patients atteints de DoC ont montré que (DBS) dans les noyaux intralaminaires du thalamus et certains médicaments tels que l'amantadine, le baclofène intrathécal et le zolpidem peuvent améliorer le signe du comportement de conscience dans une large cohorte de patients aigus et subaigus avec DoC d'origine traumatique dans des études contrôlées par simulation.

Dans la population pédiatrique avec DoC, l'incidence exacte du VS et du MCS n'est pas entièrement claire ; cependant, il semble que le MCS soit une affection plus fréquente que le VS par rapport aux patients adultes. Après la phase aiguë, le patient pédiatrique DoC entame un parcours de rééducation spécifique ; son objectif principal est la récupération maximale possible de la conscience. Au cours de la rééducation intensive, environ 2/3 des patients pédiatriques et jeunes adultes retrouvent un état de conscience dans les 7 mois suivant l'événement aigu. Le programme de rééducation comprend une approche neuropsychologique dédiée à la reprise de conscience ; D'un point de vue pharmacologique, la littérature suggère l'utilisation des médicaments suivants pour la DoC pédiatrique : carbidopa-lévodopa, amantadine, zolpidem et méthylphénidate.

Efficacité Au cours des 20 dernières années, des études d'intervention avec des techniques innovantes de stimulation cérébrale non invasive, telles que la stimulation transcrânienne à courant continu (tDCS), ont montré que des cycles de stimulation électrique de faible intensité délivrés via des électrodes appliquées sur le cuir chevelu dans des zones spécifiques peuvent favoriser les processus de plasticité neuronale, c'est-à-dire la capacité du système nerveux central à modifier sa structure et son fonctionnement en réponse à de nouvelles informations et expériences. Ces effets semblent particulièrement intéressants dans le traitement de divers troubles neurologiques et psychiatriques tels que la maladie de Parkinson, l'aphasie post-AVC ou les conséquences neuropsychologiques de la sclérose en plaques. Plus récemment, la tDCS s'est avérée être une technique sûre, peu coûteuse et simple qui peut être facilement intégrée aux programmes de réadaptation. En particulier, la stimulation avec tDCS s'est avérée efficace pour aider à la récupération de l'état de conscience dans la population adulte en phase aiguë, subaiguë et chronique, principalement dans l'état MCS, compte tenu de l'étiologie traumatique et non traumatique. Cela se produit surtout dans le mode de stimulation anodique du cortex préfrontal dorsolatéral gauche. Dans une étude dans laquelle la tDCS a été appliquée pendant cinq jours consécutifs sur le cortex moteur et le cortex préfrontal gauche chez 10 patients DoC chroniques, l'effet de la stimulation a été évalué jusqu'à 12 mois après sa fin, montrant que même les patients DoC chroniques montrent des signes d'amélioration et que cet effet peut être maintenu jusqu'à 12 mois après le traitement tDCS. D'un point de vue neurophysiologique, la tDCS agit en augmentant l'excitabilité neuronale et en facilitant le potentiel d'action en modifiant l'excitabilité des récepteurs NMDA. De plus, le tDCS peut améliorer les connexions synaptiques actives. L'effet d'une seule session tDCS dure environ 60 à 90 minutes ; lorsque la stimulation est répétée 10 fois jusqu'à 20 séances, il a été constaté que les effets durent jusqu'à 3 mois après la fin des séances de stimulation.

Sécurité L'innocuité et la tolérabilité de la tDCS ont été largement démontrées chez des patients adultes souffrant de troubles de la conscience et de lésions cérébrales. La plupart des auteurs ont trouvé un très bon profil de sécurité chez les patients atteints de DoC, enregistrant des effets indésirables généralement transitoires et légers. Les effets indésirables courants signalés pendant ou immédiatement après la tDCS comprennent des picotements ou un engourdissement de la peau stimulée, des maux de tête, des nausées et de la fatigue. De plus, il n'existe actuellement aucune preuve d'effets indésirables graves ou à long terme associés à l'utilisation de la tDCS chez les patients adultes sous DoC.

La possibilité de lésions neuronales subcliniques induites par la stimulation a été exclue dans des études qui ont évalué les taux sériques d'énolase spécifique des neurones (NSE, un marqueur de lésions neuronales) avant et après la stimulation et par des études avec EEG ou imagerie par résonance magnétique. En ce qui concerne les protocoles utilisés, cette méthode doit être considérée comme sûre.

Malgré des preuves établies à l'appui de l'utilisation de la tDCS chez le patient adulte, son utilisation chez les patients pédiatriques atteints de lésions cérébrales est encore limitée. À ce jour, la tDCS est principalement utilisée à l'âge pédiatrique comme thérapie complémentaire dans la rééducation des troubles neurodéveloppementaux tels que la paralysie cérébrale infantile, le TDAH, le trouble obsessionnel-compulsif. Chez ces patients, la tDCS s'est avérée être une technique sûre et bien tolérée, même dans la population pédiatrique, avec un petit nombre d'effets indésirables légers et de courte durée signalés, tels que picotements (18 %), inconfort (8 %) et démangeaisons ( 7%).

En ce qui concerne l'utilisation de la tDCS chez les patients pédiatriques atteints de DoC, les preuves scientifiques semblent encore préliminaires concernant le profil d'innocuité et nécessitent des données supplémentaires avant d'étudier l'efficacité à grande échelle. En fait, bien que la méthode se soit avérée sûre dans d'autres conditions cliniques, l'efficacité et la tolérabilité chez les enfants atteints de DoC peuvent varier considérablement en fonction des différences de seuil d'activation et de la présence d'une activité électrique pathologique sous-jacente. La mise en œuvre d'essais cliniques portant sur l'innocuité et la tolérabilité de la tDCS chez les patients pédiatriques atteints de DoC représente désormais une première étape essentielle pour une détermination future de l'efficacité de cette méthode dans une population pour laquelle les options thérapeutiques sont actuellement extrêmement limitées. Enfin, plusieurs études ont montré que certaines mesures quantitatives de la connectivité fonctionnelle dérivées de l'analyse électroencéphalographique et des potentiels évoqués (par exemple, cohérence du signal EEG, présence de potentiels évoqués événementiels) sont capables de refléter fidèlement les changements d'état de conscience chez patients adultes DoC, contribuant à la formulation du pronostic et à l'identification des patients les plus susceptibles de bénéficier du traitement. En ce sens, l'identification d'un éventuel biomarqueur neurophysiologique pédiatrique peut aider à fournir une mesure quantitative préliminaire de la réponse au traitement, tout en contribuant à la compréhension de l'effet de la tDCS sur les réseaux cérébraux impliqués.