A tDCS biztonsága és hatékonysága a gyermekgyógyászati ​​​​DoC-ban (tDCS-DoC-Ped)

Bevezetés Traumatikus, hipoxiás-anoxiás vagy vaszkuláris eredetű súlyos szerzett agysérülést követően nagyon súlyos kognitív és motoros károsodások léphetnek fel, amelyeket tudatzavarnak (DoC) neveznek, amelyek magukban foglalják a vegetatív állapotot (VS), amelyet a következők jellemeznek: vegetatív funkciók jelenléte „öntudat és környezettudat hiányában, valamint a minimális tudatállapot (MCS), amelyben a vizuális, verbális vagy nociceptív ingerekre adott minimális, inkonstans, de ismétlődő viselkedési válaszok felismerhetők, egyértelműen megkülönböztethetők a reflextől válaszokat.

A differenciáldiagnózis bonyolult lehet, és a VS-ről MCS-re való átmenet egyik első (és leggyakoribb) jele a kiugró ingerek vizuális követésének megjelenése. A DoC természetes evolúcióját az etiológia befolyásolja, mivel az anoxikus formák kevésbé kedvezőek helyreáll, mint más formák. Bebizonyosodott, hogy az MCS-ben szenvedő betegek prognózisa kedvezőbb, mint a VS-ben szenvedő betegeknél, különösen akkor, ha az MCS állapota az akut eseményt követő néhány hónapon belül jelentkezik.

Annak ellenére, hogy a DoC idegi korrelációinak megértése jelentősen javult, az ilyen betegek számára jelenleg rendelkezésre álló kezelési lehetőségek még mindig nagyon korlátozottak. A legújabb eredmények azonban a terápiás lehetőségek széles spektrumát sugallják. Az elmúlt évtizedben valójában számos tanulmány számolt be a tudat spontán javulásának jeleiről néhány évvel az akut esemény után néhány VS-ben diagnosztizált betegeknél. Ezenkívül a DoC-ban szenvedő betegek kognitív képességeit javító kezelésekkel kapcsolatos vizsgálatok kimutatták, hogy a mély agy A thalamus intralamináris magjaiban végzett stimuláció (DBS) és egyes gyógyszerek, például az amantadin, az intratekális baklofen és a zolpidem javíthatja a tudatjel-viselkedést a traumatikus eredetű DoC-vel rendelkező akut és szubakut betegek nagy csoportjában ál-kontrollos vizsgálatokban.

DoC-ban szenvedő gyermekpopulációban a VS és MCS pontos előfordulása nem teljesen világos; azonban úgy tűnik, hogy az MCS gyakoribb állapot, mint a VS, mint a felnőtt betegeknél. elsődleges célja a tudat lehető legnagyobb helyreállítása. Az intenzív rehabilitáció során a gyermek- és fiatal felnőtt betegek mintegy 2/3-a az akut eseményt követő 7 hónapon belül eszméletbe kerül. A rehabilitációs program magában foglalja a tudat helyreállításának szentelt neuropszichológiai megközelítést; farmakológiai szempontból a szakirodalom a következő gyógyszerek alkalmazását javasolja gyermekkori DoC kezelésére: karbidopa-levodopa, amantadin, zolpidem és metilfenidát.

Hatékonyság Az elmúlt 20 év során az innovatív, nem invazív agystimulációs technikákkal, például a koponyán keresztüli egyenáramú stimulációval (tDCS) végzett beavatkozási tanulmányok kimutatták, hogy a fejbőrre adott területeken alkalmazott elektródákon keresztül leadott alacsony intenzitású elektromos stimuláció ciklusai elősegíthetik. a neuronális plaszticitás folyamatai, vagyis a központi idegrendszer azon képessége, hogy új információkra és tapasztalatokra reagálva módosítsa szerkezetét és működését. Ezek a hatások különösen érdekesnek tűnnek a különféle neurológiai és pszichiátriai rendellenességek, például a Parkinson-kór, a stroke utáni afázia vagy a sclerosis multiplex neuropszichológiai következményei kezelésében. A közelmúltban a tDCS biztonságos, olcsó és egyszerű technikának bizonyult, amely könnyen integrálható a rehabilitációs programokba. Különösen a tDCS-sel végzett stimuláció bizonyult hatékonynak a tudatállapot helyreállításának elősegítésében a felnőtt populációban az akut, szubakut és krónikus fázisban, túlnyomórészt MCS állapotban, figyelembe véve a traumás és nem traumás etiológiát. Ez különösen a bal dorsolaterális prefrontális kéreg anódos stimulációjában fordul elő. Egy vizsgálatban, amelyben a tDCS-t öt egymást követő napon alkalmazták a motoros kéregben és a bal prefrontális kéregben 10 krónikus DoC-betegnél, a stimuláció hatását 12 hónappal a befejezése után értékelték, ami azt mutatta, hogy még a krónikus DoC-ban szenvedő betegek is a javulás jeleit mutatják. és ez a hatás a tDCS-kezelés után 12 hónapig fennmaradhat. Neurofiziológiai szempontból a tDCS úgy hat, hogy növeli a neuronok ingerlékenységét, és elősegíti az akciós potenciált az NMDA receptorok ingerlékenységének módosításával. Ezenkívül a tDCS javíthatja az aktív szinaptikus kapcsolatokat. Egyetlen tDCS munkamenet hatása körülbelül 60-90 percig tart; amikor a stimulációt 10-szer, legfeljebb 20 alkalomig megismételték, azt találták, hogy a hatás a stimulációs ciklusok befejezése után legfeljebb 3 hónapig tart.

Biztonság A tDCS biztonságosságát és tolerálhatóságát széles körben igazolták tudatzavarban és agykárosodásban szenvedő felnőtt betegeknél. A legtöbb szerző nagyon jó biztonsági profilt talált a DoC-ban szenvedő betegeknél, általában átmeneti és enyhe mellékhatásokat regisztrálva. A tDCS alatt vagy közvetlenül azt követően jelentett gyakori mellékhatások közé tartozik a stimulált bőr bizsergés vagy zsibbadása, fejfájás, hányinger és fáradtság. Ezenkívül jelenleg nincs bizonyíték a tDCS felnőtt DoC-betegeknél történő alkalmazásához kapcsolódó hosszú távú káros vagy súlyos mellékhatásokra.

A stimuláció által kiváltott szubklinikai neuronkárosodás lehetőségét kizárták azokban a vizsgálatokban, amelyek a neuronspecifikus enoláz (NSE, a neuronális károsodás markere) szérumszintjét értékelték a stimuláció előtt és után, valamint az EEG-vel vagy mágneses rezonancia képalkotással. Az alkalmazott protokollokat tekintve ezt a módszert biztonságosnak kell tekinteni.

Annak ellenére, hogy a tDCS felnőtt betegeknél történő alkalmazását alátámasztott bizonyítékok alátámasztják, agysérülésben szenvedő gyermekgyógyászati ​​​​betegeknél történő alkalmazása még mindig korlátozott. A mai napig a tDCS-t főleg gyermekkorban alkalmazzák kiegészítő terápiaként az idegrendszeri fejlődési rendellenességek, például a csecsemőkori cerebrális bénulás, az ADHD, a rögeszmés-kényszeres rendellenesség rehabilitációjában. Ezeknél a betegeknél a tDCS biztonságos és jól tolerálható módszernek bizonyult még a gyermekpopulációban is, kevés jelentett enyhe és rövid ideig tartó nemkívánatos esemény mellett, mint például bizsergés (18%), kellemetlen érzés (8%) és viszketés. 7%).

Ami a tDCS-nek DoC-ban szenvedő gyermekgyógyászati ​​betegeknél történő alkalmazását illeti, a tudományos bizonyítékok még mindig előzetesnek tűnnek a biztonságossági profillal kapcsolatban, és további adatokra van szükség a hatékonyság széles körű vizsgálata előtt. Valójában, bár a módszer biztonságosnak bizonyult más klinikai körülmények között, a hatékonyság és a tolerálhatóság a DoC-ban szenvedő gyermekeknél jelentősen eltérhet az aktiválási küszöb különbségeitől és a mögöttes patológiás elektromos aktivitástól függően. A tDCS biztonságosságát és tolerálhatóságát vizsgáló klinikai vizsgálatok elvégzése DoC-ban szenvedő gyermekgyógyászati ​​betegeknél most lényeges első lépést jelent e módszer hatékonyságának jövőbeni meghatározásához egy olyan populációban, ahol a terápiás lehetőségek jelenleg rendkívül korlátozottak. Végül számos tanulmány kimutatta, hogy a funkcionális kapcsolódás elektroencefalográfiás és kiváltott potenciál elemzéséből származó bizonyos kvantitatív mérőszámai (pl. az EEG-jel koherenciája, az eseményhez kapcsolódó kiváltott potenciálok jelenléte) képesek hűen tükrözni a tudatállapotban bekövetkezett változásokat. felnőtt DoC betegek, hozzájárulva a prognózis megfogalmazásához és azon betegek azonosításához, akiknek a legnagyobb valószínűséggel részesülnek a kezelésből. Ebben az értelemben a lehetséges gyermekkori neurofiziológiai biomarker azonosítása segíthet a kezelésre adott válasz előzetes kvantitatív mérésében, miközben hozzájárul a tDCS érintett agyi hálózatokra gyakorolt ​​hatásának megértéséhez.