Sikkerhed og effektivitet af tDCS i pædiatrisk DoC (tDCS-DoC-Ped)

Introduktion Efter en alvorlig erhvervet hjerneskade af traumatisk, hypoxisk-anoksisk eller vaskulær oprindelse kan tilstande med meget alvorlig kognitiv og motorisk svækkelse opstå, kaldet bevidsthedsforstyrrelser (DoC), som omfatter den vegetative tilstand (VS), karakteriseret ved tilstedeværelse af vegetative funktioner 'i fravær af selvbevidsthed og bevidsthed om omgivelserne, og den minimale bevidsthedstilstand (MCS), hvor minimale, ukonstante, men gentagne adfærdsreaktioner på visuelle, verbale eller nociceptive stimuli er genkendelige, klart skelnes fra refleks svar.

Differentialdiagnose kan være kompleks, og et af de første (og hyppigste) tegn på overgang fra VS til MCS er udseendet af visuel sporing af fremtrædende stimuli. Den naturlige udvikling af DoC er påvirket af ætiologien, idet de er anoxiske former mindre gunstige for komme sig end andre former. Det er bevist, at patienter med MCS har mere gunstige prognoser end patienter med VS, især når tilstanden MCS opstår inden for få måneder fra den akutte hændelse.

På trods af betydelig forbedring i forståelsen af ​​de neurale korrelater af DoC, er de behandlingsmuligheder, der i øjeblikket er tilgængelige for disse patienter, stadig meget begrænsede. Nylige resultater tyder imidlertid på et bredt spektrum af terapeutiske muligheder. I det sidste årti har flere undersøgelser faktisk rapporteret tegn på spontan forbedring af bevidstheden få år efter den akutte hændelse hos nogle patienter diagnosticeret med VS. Ydermere har undersøgelser af behandlinger, der forbedrer kognitive evner hos patienter med DoC, vist, at deep brain stimulering (DBS) i de intralaminære kerner i thalamus og nogle lægemidler såsom amantadin, intrathecal baclofen og zolpidem kan forbedre tegn på bevidsthedsadfærd i en stor gruppe af akutte og subakutte patienter med DoC af traumatisk oprindelse i sham-kontrollerede undersøgelser.

I pædiatrisk population med DoC er den nøjagtige forekomst af VS og MCS ikke helt klar; det ser dog ud til, at MCS er hyppigere tilstand end VS sammenlignet med voksne patienter. Efter den akutte fase starter den pædiatriske DoC-patient en specifik rehabiliteringsvej; dens primære mål er den størst mulige genopretning af bevidstheden. Under intensiv rehabilitering kommer omkring 2/3 af pædiatriske og unge voksne patienter til en bevidsthedstilstand inden for 7 måneder efter den akutte hændelse. Rehabiliteringsprogrammet omfatter en neuropsykologisk tilgang dedikeret til genopretning af bevidsthed; fra et farmakologisk synspunkt foreslår litteraturen brugen af ​​følgende lægemidler til pædiatrisk DoC: carbidopa-levodopa, amantadin, zolpidem og methylphenidat.

Effekt I løbet af de sidste 20 år har interventionsundersøgelser med innovative ikke-invasive hjernestimuleringsteknikker, såsom transkraniel jævnstrømsstimulering (tDCS), vist, at cyklusser af lavintensiv elektrisk stimulation leveret via elektroder påført hovedbunden i specifikke områder kan fremme processerne af neuronal plasticitet, dvs. centralnervesystemets evne til at ændre dets struktur og funktion som reaktion på ny information og oplevelser. Disse virkninger ser ud til at være særligt interessante i behandlingen af ​​forskellige neurologiske og psykiatriske lidelser, såsom Parkinsons sygdom, afasi efter slagtilfælde eller de neuropsykologiske resultater af multipel sklerose. For nylig har tDCS vist sig at være en sikker, billig og enkel teknik, der let kan integreres i rehabiliteringsprogrammer. Især har stimulering med tDCS vist sig at være effektiv til at hjælpe med at genoprette bevidsthedstilstanden i den voksne befolkning i den akutte, subakutte og kroniske fase, overvejende i MCS-tilstanden, i betragtning af traumatisk og ikke-traumatisk ætiologi. Dette sker især i den anodiske stimuleringstilstand af venstre dorsolaterale præfrontale cortex. I en undersøgelse, hvor tDCS blev anvendt i fem på hinanden følgende dage på den motoriske cortex og venstre præfrontale cortex hos 10 kroniske DoC-patienter, blev effekten af ​​stimulering evalueret op til 12 måneder efter dens afslutning, hvilket viste, at selv kroniske DoC-patienter viser tegn på forbedring og at denne effekt kan opretholdes op til 12 måneder efter tDCS-behandling. Fra et neurofysiologisk synspunkt virker tDCS ved at øge neuronal excitabilitet og lette handlingspotentialet ved at modificere excitabiliteten af ​​NMDA-receptorer. Derudover kan tDCS forbedre aktive synaptiske forbindelser. Effekten af ​​en enkelt tDCS-session varer ca. 60 til 90 minutter; Når stimulering gentages 10 gange op til 20 sessioner, har det vist sig, at virkningerne varer op til 3 måneder efter afslutningen af ​​stimulationssessionerne.

Sikkerhed Sikkerheden og tolerabiliteten af ​​tDCS er blevet påvist i vid udstrækning hos voksne patienter med bevidsthedsforstyrrelser og hjerneskade. De fleste forfattere har fundet en meget god sikkerhedsprofil hos patienter med DoC, der registrerer bivirkninger, der generelt er forbigående og milde. Almindelige bivirkninger rapporteret under eller umiddelbart efter tDCS omfatter prikken eller følelsesløshed i stimuleret hud, hovedpine, kvalme og træthed. Derudover er der i øjeblikket ingen tegn på langsigtede uønskede eller alvorlige bivirkninger forbundet med brugen af ​​tDCS hos voksne DoC-patienter.

Muligheden for subklinisk neuronal skade induceret ved stimulering er blevet udelukket i undersøgelser, der vurderede serumniveauer af neuronspecifik enolase (NSE, en markør for neuronal skade) før og efter stimulering og ved undersøgelser med EEG eller magnetisk resonansbilleddannelse. Med hensyn til de anvendte protokoller skal denne metode betragtes som sikker.

På trods af etablerede beviser, der understøtter brugen af ​​tDCS hos den voksne patient, er brugen heraf til pædiatriske patienter med hjerneskade stadig begrænset. Til dato er tDCS hovedsageligt brugt i pædiatrisk alder som en komplementær terapi i rehabilitering af neuroudviklingslidelser såsom infantil cerebral parese, ADHD, obsessiv-kompulsiv lidelse. Hos disse patienter blev tDCS bekræftet at være en sikker og veltolereret teknik selv i den pædiatriske population med et lille antal rapporterede milde og kortvarige bivirkninger såsom prikken (18 %), ubehag (8 %) og kløe ( 7 %).

Med hensyn til brugen af ​​tDCS hos pædiatriske patienter med DoC, ser den videnskabelige dokumentation stadig ud til at være foreløbig om sikkerhedsprofilen og kræver yderligere data, før man undersøger effekten i bred skala. Faktisk, selvom metoden har vist sig at være sikker under andre kliniske tilstande, kan effektivitet og tolerabilitet hos børn med DoC variere betydeligt afhængigt af forskelle i aktiveringstærskel og tilstedeværelsen af ​​underliggende patologisk elektrisk aktivitet. Implementeringen af ​​kliniske forsøg, der undersøger sikkerheden og tolerabiliteten af ​​tDCS hos pædiatriske patienter med DoC, repræsenterer nu et væsentligt første skridt for en fremtidig bestemmelse af effektiviteten af ​​denne metode i en population, for hvilken terapeutiske muligheder i øjeblikket er ekstremt begrænsede. Endelig har adskillige undersøgelser vist, at visse kvantitative mål for funktionel forbindelse afledt af elektroencefalografisk og fremkaldt-potentialanalyse (f.eks. kohærens af EEG-signalet, tilstedeværelse af begivenhedsrelaterede fremkaldte potentialer) er i stand til trofast at afspejle ændringer i bevidsthedstilstanden i voksne DoC-patienter, der bidrager til formuleringen af ​​prognose og identifikation af patienter, der med størst sandsynlighed vil have gavn af behandlingen. I denne forstand kan identifikation af mulig pædiatrisk neurofysiologisk biomarkør hjælpe med at give et foreløbigt kvantitativt mål for respons på behandling, samtidig med at det bidrager til forståelsen af ​​effekten af ​​tDCS på involverede hjernenetværk.