FCHV-HTN:n käyttöönottopolku Nepalissa (CHPC)

JOHDANTO HTN on maailmanlaajuinen kansanterveyshaaste sen suuren esiintyvyyden ja siihen liittyvän lisääntyneen sydän- ja verisuonitautien (CVD) riskin vuoksi. Noin 13,5 % maailmanlaajuisesta kokonaiskuolleisuudesta johtuu korkeasta verenpaineesta (BP) maailmanlaajuisesti.3 Lisäksi noin 54 % aivohalvauksista ja 47 % sepelvaltimosairauksista maailmanlaajuisesti johtui korkeasta verenpaineesta. Nepalissa aikuisten HTN-esiintyvyys on 25 %, joka on samanlainen kuin maailmanlaajuinen esiintyvyys. Yhteisön terveystyöntekijät (CHW) ovat Nepalin yhteisöpohjaisten terveysohjelmien etulinjan pilarit, joita voidaan hyödyntää HTN-valvontatoimien tukemisessa. CHW:llä on keskeinen rooli nepalilaiskulttuurissa - roolimalleina ja terveysjohtajina yhteisöissään, ja heitä arvostetaan suuresti yhteiskunnassa. CHW:n avulla tutkijat pyrkivät vaikuttamaan HTN-hallintaan ja käyttäytymisen muutoksiin aikuisten ja yhteiskunnan keskuudessa. Tarjoamalla replikoitavan mallin HTN-tietoisuuden, hoidon ja valvonnan lisäämiseksi Nepalissa tutkijat nopeuttavat tehokkaan toiminnan integrointia käytäntöön ja tarjoavat esimerkin hyvin dokumentoitujen viiveiden lieventämisestä testattujen interventioiden siirtämisessä käytäntöön. Päättäjien mukaan tutkijat noudattavat käytännön kokeiden periaatteita, joihin kuuluvat: (a) strategian täytäntöönpano, (b) strategian ylläpitämisen helpottaminen ja arviointi toteutusvaiheen jälkeen; (c) useiden päätöksentekijöiden kannalta merkityksellisten arviointitoimenpiteiden käyttäminen, mukaan lukien kattavuus, käyttöönotto ja kustannukset; ja (d) useiden tulosten tehokkuuden arviointi suunnitelmalla useista tietolähteistä saatujen havaintojen kolmiulottamiseksi käyttämällä sekä laadullisia että määrällisiä mittareita.

METODIT-tutkijat suorittavat hybridityypin III tehokkuus-toteutussuunnitelman, jossa keskitytään ensisijaisesti täytäntöönpanon tuloksiin ja samalla kerätään tehokkuustuloksia, jotka liittyvät toimenpiteen omaksumiseen tai tarkkuuteen. Ensisijaiset toteutustulokset (tavoite 1) - kattavuus, käyttöönotto, toteutus ja ylläpito - valitaan vastaamaan tämän tutkimuksen keskeiseen tutkimuskysymykseen, ja niitä arvioidaan käyttämällä non-inferiority -mallia. Tutkijat arvioivat nämä tulokset interventioryhmässä käyttämällä prosessiarvioinnin tietoja interventioterveyslaitoksissa. Jokaisen tuloksen nollahypoteesi on, että prosenttiosuudet vastaavat asetettua tavoitetta tai enemmän. Siten, jos ohjelma onnistuu, tutkijat voivat sanoa 95 prosentin varmuudella, että nämä korkeat standardit on täytetty. Tehokkuuden mittaamiseksi (tavoite 2) tutkijat käyttävät klusteri-satunnaistettua mallia arvioidakseen tehokkuutta keskimääräisen systolisen verenpaineen alentamisessa interventioryhmässä verrattuna kontrolliryhmään 12 kuukauden kuluttua toimenpiteestä. Tutkijat mittaavat myös kustannuksia ja arvioivat lisäkustannuksia osallistujaa kohden tietoisena korkeasta verenpaineesta ja hallitsemalla sitä (tavoite 3).

TUTKIMUSASETUKSET Tutkijat kattavat perusterveydenhuollon palvelut Sindhupalchowkin ja Kavrepalanchowkin alueilla Bagmatin maakunnassa. Syynä on tarve, nämä ovat mäkisiä alueita, joissa on maantieteellisiä haasteita tarjota palveluja vain terveyspalvelujen kautta. CHW-ohjelmalla voi siis olla suurin vaikutus tavoittamalla laajempi yhteisö parantamaan HTN-tietoisuutta, hoitoa ja valvontaa. Nepalin hierarkkisessa hallintorakenteessa lääninhallituksen sitoutuminen varmistaa terveydenhuoltolaitosten korkean osallistumisen. Opintopiireissä on 171 perusterveydenhuollon laitosta ja noin 1881 CHW:tä. Nämä CHW:t ovat naispuolisia yhteisöterveys vapaaehtoisia (FCHV), jotka tarjoavat perusterveyspalveluja Nepalissa, erityisesti naisille.

Interventio (toteutusstrategiat)

Tutkijat raportoivat tämän ohjelman etenemisestä neljännesvuosittain pidettäviin terveydenhuoltojärjestelmän arviointikokouksiin varmistaakseen jatkuvan keskustelun ohjelmasta. Sekä terveydenhuollon tarjoajien koulutuksen (3 päivää) että CHW:n (3 päivää) koulutus keskittyy kolmeen tavoitteeseen: (a) hankkia tietoa välttämättömien ei-tarttuvien tautien (PEN) ohjelman protokollista 1 ja 2; (2) kehittää taitoja ohjelman toteuttamiseksi ja ylläpitämiseksi, mukaan lukien tehokas viestintä, ohjelman edistäminen ja HTN-potilaiden osallistuminen; sekä täytäntöönpanon edistymisen ja laadun pohtiminen ja arviointi; ja (3) rakentaa taitoja esteiden hallintaa varten, mukaan lukien strategiat interventiotoimien esteiden poistamiseksi, kuten HTN-potilaiden aikojen määrittäminen ja varaaminen osallistuakseen keskusteluun HTN:n havaitsemisen ja hallinnan onnistuneen toteuttamisen esteistä ja niiden ratkaisemiseksi. Koulutuksen saatuaan CHW:t tekevät kotikäyntejä vaikutusalueensa kotitalouksiin ja mittaavat verenpaineen. Jokainen CHW vie korkean verenpaineen (>=140/90) asiakkaat lähimpään terveyskeskukseen. He värväävät HTN-potilaat ja tekevät kolme seurantakäyntiä näiden osallistujien luona neljän kuukauden välein. Oppimisverkostojen tutkijoiden käsitteitä käyttämällä luodaan tiedonvaihtoa sekä terveydenhuollon työntekijöille että terveydenhuollon työntekijöille, mikä johtaa yhteiseen ongelmanratkaisuun, oppimiseen toistensa kokemuksista ja tukeen ohjelman toteuttamisessa.

Tietolähteet, toimenpiteet ja analyysi tietyn tavoitteen mukaan

1. Yhteisökysely: Tutkijat tekevät perus- ja loppuasiakastutkimuksia, joihin osallistuu yhteensä 2432 osallistujaa. Koulutetut tutkimusavustajat keräävät seuraavat tiedot kasvokkain haastattelutekniikalla: Sosiodemografiset tiedot, kuten ikä (vuodet), sukupuoli (mies/nainen/muu), siviilisääty (naimisissa/naimaton/leski), korkein koulutus, ammatti (julkinen/yrittäjä/yksityinen/työtön), vuotuinen kotitalous ja tulot henkeä kohti validoidun kyselylomakkeen avulla;(2) elämäntapatekijät, kuten hedelmien ja vihannesten syönti ruokavalion laatukyselyn avulla, fyysinen yleisen fyysisen aktiivisuuskyselyn avulla, alkoholi (juomat) viikossa) ja tupakointi (savukkeita päivässä), tietoa verenpaineesta ja lääkityksestä. (3) Verenpaine mitataan perus- ja loppuviivan aikana. Omron-digitaalinen instrumentti kolme kertaa lepoasennossa, jonka sisäinen kesto on vähintään 5 minuuttia.
2. Terveydenhuollon työntekijöiden kysely: Terveydenhuollon työntekijöitä kaikissa terveydenhuoltolaitoksissa pyydetään täyttämään kysely, jossa arvioidaan CHPC:n käyttöönottoa, mahdollisia HTN-hallintatoimia sekä heidän verenpaineensa ja elämäntapansa. (c) Prosessin seuranta: Prosessinseurantajärjestelmä toimii myös seurantatyökaluna ohjelman toteuttamisen ja ylläpidon tukemiseksi. Terveydenhuollon työntekijä pyytää CHW:tä täyttämään kuukausittaisen tarkistuslistan suoritettujen interventiotoimintojen tallentamiseksi, mukaan lukien tiedot potilaista, joihin osallistui. Tutkimushenkilöstö soittaa kuukausittain terveydenhuollon työntekijöille varmistaakseen näiden tietojen keräämisen. (d) Fokusryhmäkeskustelut: Tutkijat suorittavat 6–9 FGD:tä CHW:n kanssa tarkoituksellisesti toteutuksen ja ylläpidon jälkeen tunnistaakseen tärkeimmät täytäntöönpanoa edistävät tekijät ja esteet. (e) Keskeisten informanttien haastattelut (KII): Läänin terveysministeriön ja valitun kunnan kunnan virkamiesten kanssa kahdessa vaiheessa (täytäntöönpanon ja ylläpidon jälkeen) tutkijat tutkivat tekijöitä, jotka vaikuttavat ohjelman tukemiseen ja heidän käsitykseensä esteistä. ja ohjelman fasilitaattorit 16 avaininformaattorin joukossa, jotka odottavat saavuttavansa datakyllästyksen.

Tietojen analyysi ensisijaista tavoitetta varten: kattavuus, käyttöönotto, käyttöönotto ja ylläpito Tutkijat laskevat arviot käyttöönotosta, toteutuksesta, kattavuudesta ja ylläpidosta asianmukaisilla 95 %:n luottamusvälillä. Tutkijat suorittavat abduktiivisen analyysin käyttämällä ensimmäisiä induktiivisia koodeja (esimerkiksi tiedoista nousevia) ja siirtämällä ne deduktiivisiksi konsolidoiduiksi toteutustutkimuksen (CFIR) rakenteiksi. Tutkijat kokoavat koodit ja selkeät koodien määritelmät koodikirjaan ja soveltavat niitä tietoihin Nvivo 12.0:n avulla säännöllisissä ryhmäkokouksissa varmistaakseen yhdenmukaisuuden koodaajien välillä.

Tavoite 2. Tehokkuus Tehokkuuden arvioimiseksi tutkijat suunnittelevat 2432 potilasta, joista 14 otetaan klusteriin kuuden kuukauden aikana. Teho asetettiin 80 %:iin ja merkitsevyystasolle 5 %, jotta havaittiin pienin havaittava keskimääräinen ero käsivarsien välillä 12 kuukauden kohdalla 3 mmHg:n systolisessa verenpaineessa (ensisijainen tulos). On näyttöä siitä, että systolisen verenpaineen lasku 5 mmHg väestötasolla vähentää sydän- ja verisuonitautien riskiä 10 prosenttia. Tutkijat asettivat HTN:n standardipoikkeamaksi 17 mmHg aiempaan kokeeseen perustuen, oletettiin 10 %:n häviötä seurannassa ja klusterin sisäisen kertoimen (ICC) arvoksi 0,015 klusteroituneen suunnittelun huomioon ottamiseksi. Kunkin haaran perusominaisuudet esitetään jatkuvan arvon keskiarvona (keskihajonta) tai mediaanina (interkvartiili); ja tiheys (%) kategorisille muuttujille. Tuloksen primaariset analyysit, keskimääräinen systolinen verenpaine 12 kuukauden kohdalla, noudattavat hoitotarkoituksen mukaista lähestymistapaa arvioimalla systolisen verenpaineen muutos interventio- ja kontrolliryhmän välillä käyttämällä yleistettyä estimointiyhtälöä (GEE ), jolla on identiteetti, vaihdettava työskentely. korrelaatiota ja vahvaa varianssia. Jos satunnaistettujen ryhmien välillä havaitaan merkittävä perustason epätasapaino, suoritetaan lisämukautettu herkkyysanalyysi, joka sisältää ennalta määritellyt muuttujat (ikä, siviilisääty, koulutus) ensisijaisen analyysin luotettavuuden arvioimiseksi. Tutkijat käyttävät myös ANCOVAa klusteritiedoille ero-in-eron analyysin tekemiseen. Toissijaisissa "protokollakohtaisissa" analyyseissä osallistujat suljetaan pois, jos he (i) saivat vähemmän kuin 2 kotikäyntiä; tai (ii) ei todettu kelpaamattomiksi sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerien perusteella satunnaistamisen jälkeen, ja niitä verrataan kaikkiin kontrolliryhmän osallistujiin.

Tavoite 3: Taloudellisen ja taloudellisen kestävyyden tutkijat laskevat toteutus- ja ylläpitovuosien kokonaiskustannukset laskemalla yhteen yksittäisten komponenttien kustannukset. Tutkijat määrittävät kokonais- ja komponenttikustannusten väliset suhteet yhteistekijöiden, maaseudun/kaupungin sijainnin, terveyslaitosten vaikutusalueen ja CHW-hyötysuhteen kanssa. Kustannuksia käytetään myös toteutuksen ja ylläpidon taloudellisten menojen ennakoimiseen, ja lopulta ne skaalautuvat koko kiinteistöön ajan myötä, mikä helpottaa budjettisuunnittelua ja resurssien kohdentamista kuntatasolla. Tutkijat arvioivat kustannustehokkuuden lisäkustannuksina HTN-tietoisuutta kohti ja lisäkustannuksina BP:n ohjaamaa asiakasta kohti. Ensisijainen analyysi ottaa taloudellista näkökulmaa ja toissijainen analyysi yhteiskunnallisesta näkökulmasta. Herkkyysanalyysi tehdään käyttämällä vain taloudellisia kustannuksia - erityisesti käyttämällä ohjelman saatavilla olevia alennettuja lääkekustannuksia - kustannustehokkuuden eron osoittamiseksi täysimääräisinä sosiaalisin kustannuksin ja ilman.