Trilha de implementação do FCHV-HTN no Nepal (CHPC)

INTRODUÇÃO A hipertensão é um desafio global de saúde pública devido à sua alta prevalência e concomitante risco aumentado de doenças cardiovasculares (DCV). Cerca de 13,5% da mortalidade total global é atribuída à pressão arterial elevada (PA) em todo o mundo.3 Além disso, cerca de 54% dos acidentes vasculares cerebrais e 47% das doenças coronárias em todo o mundo foram atribuíveis à pressão arterial elevada. No Nepal, a prevalência de hipertensão em adultos é de 25%, semelhante à prevalência global. Os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) são os pilares da linha da frente dos programas de saúde comunitários no Nepal, que podem ser aproveitados no apoio aos esforços de controlo da hipertensão. Os ACS desempenham um papel fundamental na cultura nepalesa - como modelos e líderes de saúde nas suas comunidades e são altamente respeitados na sociedade. Através do CHW, os investigadores pretendem influenciar o controle da hipertensão e a mudança de comportamento entre os adultos e a sociedade em geral. Ao fornecer um modelo replicável para aumentar a conscientização, o tratamento e o controle da hipertensão no Nepal, os investigadores irão acelerar a integração de uma intervenção eficaz na prática, fornecendo um exemplo de melhoria dos atrasos bem documentados na transferência de intervenções testadas para a prática. formuladores de políticas, os investigadores seguirão os princípios de 'ensaios práticos que incluem: (a) implementação da estratégia, (b) facilitação e avaliação da manutenção da estratégia além da fase de implementação; (c) utilização de múltiplas medidas de avaliação relevantes para os tomadores de decisão, incluindo alcance, adoção e custo; e (d) avaliar a eficácia de múltiplos resultados, com um plano para triangular resultados de múltiplas fontes de dados, utilizando medidas qualitativas e quantitativas.

MÉTODOS os investigadores conduzirão um projeto de implementação de eficácia Híbrido tipo III com foco principalmente nos resultados de implementação, ao mesmo tempo que coletam resultados de eficácia relacionados à aceitação ou fidelidade da intervenção. Os resultados primários da implementação (objetivo 1) - alcance, adoção, implementação e manutenção - são selecionados para responder à questão central de pesquisa deste estudo e serão avaliados usando um desenho de não inferioridade. Os investigadores avaliarão esses resultados no grupo de intervenção usando dados da avaliação do processo nas unidades de saúde de intervenção. Para cada resultado, a hipótese nula é que as percentagens são equivalentes a uma meta definida ou superior. Assim, se o programa for bem sucedido, os investigadores poderão afirmar com 95% de confiança que estes elevados padrões foram cumpridos. Para medir a eficácia (objetivo 2), os investigadores usarão um desenho randomizado por cluster para avaliar a eficácia na diminuição da PA sistólica média no grupo de intervenção em comparação com o grupo de controle 12 meses após a intervenção. Os investigadores também medirão o custo e estimarão o custo incremental por participante com consciência e controle da PA elevada (objetivo 3).

LOCAL DE ESTUDO Os investigadores incluirão instalações básicas de saúde nos distritos de Sindhupalchowk e Kavrepalanchowk da província de Bagmati. A razão é a necessidade, estes são distritos montanhosos onde existem desafios geográficos para prestar serviços apenas através de unidades de saúde. Assim, o programa de ACS pode ter o maior impacto ao alcançar uma comunidade mais ampla para melhorar a sensibilização, o tratamento e o controlo da hipertensão. Na estrutura governamental hierárquica do Nepal, o compromisso do governo provincial garante uma elevada participação das unidades de saúde. Nos distritos de estudo, existem 171 unidades básicas de saúde e aproximadamente 1881 ACS. Estes ACS são mulheres voluntárias de saúde comunitária (FCHV) que prestam serviços básicos de saúde no Nepal, especialmente às mulheres.

Intervenção (Estratégias de Implementação)

Os investigadores incluirão relatórios sobre o progresso deste programa nas reuniões trimestrais de revisão do sistema de saúde para garantir a discussão contínua do programa. Tanto para a formação de prestadores de cuidados de saúde (3 dias) como de ACS (3 dias), a formação centrar-se-á em três objectivos: (a) desenvolver conhecimentos sobre o pacote de protocolos-1 e 2 do programa de doenças essenciais não transmissíveis (PEN); (2) desenvolver competências para implementar e manter o programa, incluindo comunicações eficazes, promoção do programa e envolvimento dos pacientes com hipertensão; e reflectir e avaliar o progresso e a qualidade da implementação; e (3) desenvolver competências para a gestão de barreiras, incluindo estratégias para abordar as barreiras à prestação de intervenções, tais como definir e reservar horários para os pacientes com hipertensão participarem na discussão e abordagem das barreiras à implementação bem sucedida da detecção e controlo da hipertensão. Depois de receberem a formação, os ACS realizarão visitas domiciliárias aos agregados familiares da sua área de abrangência e medirão a PA. Cada ACS levará os clientes com PA elevada (>=140/90) ao centro de saúde mais próximo. Eles recrutarão os indivíduos com hipertensão e realizarão três visitas de acompanhamento a esses participantes, a cada quatro meses. Utilizando conceitos de redes de aprendizagem, os investigadores criarão intercâmbios de informações tanto para os profissionais de saúde como para os ACS, levando à partilha de resolução de problemas, à aprendizagem com as experiências uns dos outros e ao apoio à implementação do programa.

Fontes de dados, medidas e análises por objetivo específico

1. Pesquisa comunitária: Os investigadores realizarão pesquisas iniciais e finais com clientes com um total de 2.432 participantes. Assistentes de pesquisa treinados coletarão os seguintes dados usando uma técnica de entrevista presencial: Dados sociodemográficos, como idade (anos), gênero (masculino/feminino/outro), estado civil (casado/solteiro/viúvo), escolaridade mais elevada alcançada, ocupação (governo/ autônomo/ privado/ desempregado), renda familiar anual e per capita usando questionário validado; (2) Fatores de estilo de vida, como consumo de frutas e vegetais usando questionário de qualidade da dieta, atividade física usando um questionário global de atividade física, álcool (bebidas por semana) e tabagismo (cigarros por dia), conhecimento sobre hipertensão e medicação. (3) A pressão arterial será medida durante o início e o final. um instrumento digital 'Omron' três vezes em posição de repouso com duração interna de pelo menos 5 minutos.
2. Inquérito aos profissionais de saúde: Os profissionais de saúde em todas as unidades de saúde serão solicitados a preencher um inquérito para avaliar a implementação do CHPC, quaisquer esforços de controlo da hipertensão e o seu estado de pressão arterial e estilo de vida. (c) Rastreamento de processos: O sistema de rastreamento de processos também servirá como ferramenta de monitoramento para apoiar a implementação e manutenção do programa. O profissional de saúde solicitará ao ACS que preencha uma lista de verificação mensal para capturar as atividades de intervenção concluídas, incluindo registros de pacientes atendidos. A equipe do estudo fará ligações mensais para profissionais de saúde para garantir a coleta desses dados. (d) Discussões em grupos focais: Os investigadores realizarão 6-9 FGDs com ACS propositadamente na pós-implementação e pós-manutenção para identificar os principais facilitadores e barreiras à implementação. (e) Entrevistas com informantes-chave (KII): Com o ministério provincial da saúde e funcionários municipais do município selecionado em dois momentos (pós-implementação e pós-manutenção), os investigadores explorarão os fatores que influenciam o apoio ao programa e as suas percepções das barreiras e facilitadores do programa entre 16 informantes-chave que esperam atingir a saturação de dados.

Análise de dados para o objetivo principal: alcance, adoção, implementação e manutenção Os investigadores calcularão estimativas de adoção, implementação, alcance e manutenção, com intervalos de confiança apropriados de 95%. Os investigadores conduzirão análises abdutivas, usando os primeiros códigos indutivos (por exemplo, emergentes dos dados) e transpondo-os para construções dedutivas consolidadas da estrutura para pesquisa de implementação (CFIR). Os investigadores compilarão códigos e definições claras de códigos em um livro de códigos e os aplicarão aos dados usando o Nvivo 12.0, com reuniões regulares da equipe para garantir a consistência entre os codificadores.

Objetivo 2. Eficácia Para avaliar a eficácia, os investigadores estão planejando que 2.432 pacientes, 14 no grupo, sejam inscritos durante o período de 6 meses. O poder foi estabelecido em 80% e o nível de significância em 5% para observar uma diferença média mínima detectável entre os braços aos 12 meses de PA sistólica de 3 mmHg (desfecho primário). Há evidências de que uma diminuição de 5 mmHg na PA sistólica ao nível da população reduz o risco de DCV em 10 por cento. Os investigadores definiram o desvio padrão de 17 mmHg para hipertensão com base em um ensaio anterior, assumiram uma perda de 10% no acompanhamento e um coeficiente intra-grupo (ICC) de 0,015 para levar em conta o desenho agrupado. As características basais de cada braço serão apresentadas como média (desvio padrão) ou mediana (interquartil) para contínuo; e frequência (%) para variáveis ​​categóricas. As análises primárias do resultado, PA sistólica média em 12 meses, seguirão uma abordagem de intenção de tratar, estimando a mudança na PA sistólica entre o grupo de intervenção e controle usando uma equação de estimativa generalizada (GEE) com uma identidade, trabalho trocável correlação e variância robusta. Se for identificado um desequilíbrio substancial na linha de base entre grupos randomizados, uma análise de sensibilidade ajustada adicional será realizada incluindo variáveis ​​predefinidas (idade, estado civil, escolaridade) para avaliar a robustez da análise primária. Os investigadores também usarão ANCOVA para dados agrupados para conduzir análises de diferença em diferença. Nas análises secundárias 'por protocolo', os participantes serão excluídos se (i) receberem menos de 2 visitas domiciliares; ou (ii) foram considerados não elegíveis com base nos critérios de inclusão e exclusão após a randomização e serão comparados a todos os participantes do grupo controle.

Objectivo 3: Sustentabilidade Económica e Financeira Os investigadores calcularão os custos totais dos anos de implementação e manutenção somando os custos dos componentes individuais. Os investigadores determinarão associações para custos totais e componentes com cofatores, localização rural/urbana, área de abrangência da unidade de saúde e proporção de ACS/beneficiários. O custo será também utilizado para projectar as despesas financeiras de implementação e manutenção e, em última análise, aumentar através das propriedades ao longo do tempo, para facilitar o planeamento orçamental e a alocação de recursos a nível do município. Os investigadores estimarão a relação custo-benefício em termos de custo incremental por conscientização sobre HTN e custo incremental por cliente controlado pela BP. A análise primária terá uma perspectiva financeira e a análise secundária terá uma perspectiva social. A análise de sensibilidade será feita utilizando apenas os custos financeiros - especificamente utilizando os custos de medicamentos com desconto disponíveis para o programa - para mostrar a diferença na relação custo-eficácia com e sem custos sociais totais contabilizados.