FCHV-HTN-implementatietraject in Nepal (CHPC)

INLEIDING HTN is een mondiaal probleem voor de volksgezondheid vanwege de hoge prevalentie ervan en het daarmee samenhangende verhoogde risico op hart- en vaatziekten (HVZ). Ongeveer 13,5% van de mondiale totale sterfte wordt toegeschreven aan hoge bloeddruk (BP).3 Bovendien was ongeveer 54% van de beroertes en 47% van de coronaire hartziekten wereldwijd te wijten aan hoge bloeddruk. In Nepal bedraagt ​​de prevalentie van HTN bij volwassenen 25%, vergelijkbaar met de mondiale prevalentie. Community Health Workers (CHW's) vormen de frontliniepijlers van gemeenschapsgerichte gezondheidsprogramma's in Nepal, die kunnen worden ingezet ter ondersteuning van HTN-controle-inspanningen. CHW's spelen een cruciale rol in de Nepalese cultuur - als rolmodellen en leiders op het gebied van de gezondheidszorg in hun gemeenschap, en worden zeer gerespecteerd in de samenleving. Via CHW willen onderzoekers de HTN-controle en gedragsverandering bij volwassenen en de samenleving als geheel beïnvloeden. Door een repliceerbaar model te bieden voor het vergroten van het bewustzijn, de behandeling en de controle op HTN in Nepal, zullen onderzoekers de integratie van effectieve interventies in de praktijk versnellen, en een voorbeeld bieden van verbetering van de goed gedocumenteerde vertragingen bij het overbrengen van geteste interventies naar de praktijk. beleidsmakers zullen de onderzoekers de principes van 'praktijkproeven' volgen die het volgende omvatten: (a) het implementeren van de strategie, (b) het faciliteren en evalueren van het behoud van de strategie na de implementatiefase; (c) het gebruik van meerdere evaluatiemaatregelen die relevant zijn voor besluitvormers, waaronder bereik, adoptie en kosten; en (d) het evalueren van de effectiviteit over meerdere uitkomsten, met een plan om bevindingen uit meerdere gegevensbronnen te trianguleren met behulp van zowel kwalitatieve als kwantitatieve metingen.

METHODEN Onderzoekers zullen een hybride type III effectiviteit-implementatieontwerp uitvoeren, waarbij de nadruk primair ligt op de implementatieresultaten, terwijl ook de effectiviteitsresultaten worden verzameld als deze verband houden met de acceptatie of betrouwbaarheid van de interventie. De primaire implementatieresultaten (doel 1) – bereik, adoptie, implementatie en onderhoud – zijn geselecteerd om de centrale onderzoeksvraag van dit onderzoek te beantwoorden en zullen worden beoordeeld met behulp van een non-inferiority design. Onderzoekers zullen deze uitkomsten in de interventiegroep beoordelen met behulp van gegevens uit de procesevaluatie in interventiegezondheidsinstellingen. Voor elke uitkomst is de nulhypothese dat de percentages gelijk zijn aan een vastgesteld doel of hoger. Als het programma succesvol is, kunnen onderzoekers dus met 95% zekerheid zeggen dat aan deze hoge normen is voldaan. Om de effectiviteit te meten (doel 2), zullen onderzoekers een clustergerandomiseerd ontwerp gebruiken om de effectiviteit te beoordelen bij het verlagen van de gemiddelde systolische bloeddruk in de interventiegroep vergeleken met de controlegroep 12 maanden na de interventie. Onderzoekers zullen ook de kosten meten en de extra kosten per deelnemer schatten, waarbij ze zich bewust zijn van en controle hebben over hoge bloeddruk (doelstelling 3).

STUDIEOMGEVING De onderzoekers zullen onder meer basisgezondheidsvoorzieningen in de districten Sindhupalchowk en Kavrepalanchowk in de provincie Bagmati onderzoeken. De reden is de noodzaak: dit zijn heuvelachtige districten waar er geografische uitdagingen zijn om diensten alleen via gezondheidsfaciliteiten te verlenen. Het CHW-programma kan dus de grootste impact hebben door een bredere gemeenschap te bereiken om het bewustzijn, de behandeling en de controle over HTN te verbeteren. In de hiërarchische overheidsstructuur van Nepal zorgt de inzet van de provinciale overheid voor een hoge participatie van gezondheidsinstellingen. In de studiedistricten zijn er 171 basisgezondheidsvoorzieningen en ongeveer 1881 CHW's. Deze CHW's zijn vrouwelijke gemeenschapsgezondheidsvrijwilligers (FCHV) die basisgezondheidsdiensten verlenen in Nepal, vooral aan vrouwen.

Interventie (implementatiestrategieën)

Onderzoekers zullen de rapportage over de voortgang van dit programma opnemen in de driemaandelijkse evaluatievergaderingen van het gezondheidszorgsysteem om een ​​voortdurende discussie over het programma te garanderen. Voor zowel de training van zorgverleners (3 dagen) als CHW's (3 dagen) zal de training zich richten op drie doelstellingen: (a) kennis opbouwen van het pakket programmaprotocollen 1 en 2 van essentiële niet-overdraagbare ziekten (PEN); (2) vaardigheden opbouwen om het programma te implementeren en te onderhouden, inclusief effectieve communicatie, programmapromotie en het betrekken van HTN-patiënten; en het reflecteren op en evalueren van de voortgang en de kwaliteit van de implementatie; en (3) vaardigheden opbouwen voor het beheer van barrières, inclusief strategieën om barrières voor het leveren van interventies aan te pakken, zoals het definiëren en reserveren van tijden voor HTN-patiënten om deel te nemen aan het bespreken en aanpakken van barrières voor de succesvolle implementatie van HTN-detectie en -controle. Na de training zullen CHW's huisbezoeken afleggen bij huishoudens in hun verzorgingsgebied en de bloeddruk meten. Elke CHW brengt de cliënten met een hoge bloeddruk (>=140/90) naar het dichtstbijzijnde gezondheidscentrum. Zij zullen de personen bij HTN in dienst nemen en elke vier maanden drie vervolgbezoeken afleggen bij deze deelnemers. Met behulp van concepten uit 'leernetwerken' zullen onderzoekers informatie-uitwisseling creëren voor zowel gezondheidszorgwerkers als CHW's, wat leidt tot gedeelde probleemoplossing, leren van elkaars ervaringen en ondersteuning voor programma-implementatie.

Gegevensbronnen, metingen en analyses per specifiek doel

1. Gemeenschapsonderzoek: Onderzoekers zullen basis- en eindonderzoeken onder klanten uitvoeren met in totaal 2432 deelnemers. Getrainde onderzoeksassistenten zullen de volgende gegevens verzamelen met behulp van een face-to-face interviewtechniek: Sociodemografische gegevens zoals leeftijd (jaren), geslacht (man/vrouw/anders), burgerlijke staat (gehuwd/ongehuwd/weduwe), hoogst behaalde opleiding, beroep (overheid/zelfstandige/particulier/werkloos), jaarlijks gezinsinkomen en inkomen per hoofd van de bevolking met behulp van een gevalideerde vragenlijst;(2) Levensstijlfactoren zoals de inname van fruit en groenten met behulp van de vragenlijst over de voedingskwaliteit, fysiek met behulp van een wereldwijde vragenlijst over fysieke activiteit, alcohol (drankjes) per week) en roken (sigaretten per dag), kennis van hoge bloeddruk en medicatie. (3) De bloeddruk zal worden gemeten tijdens de basislijn en de eindlijn. een 'Omron' digitaal instrument driemaal in rustpositie met een intern van minimaal 5 minuten.
2. Enquête onder gezondheidszorgwerkers: Gezondheidswerkers in alle gezondheidsinstellingen zullen worden gevraagd een enquête in te vullen waarin de CHPC-implementatie, eventuele HTN-controle-inspanningen en hun bloeddruk en levensstijl worden beoordeeld. (c) Procestracking: Het procestrackingsysteem zal ook dienen als een monitoringinstrument ter ondersteuning van de implementatie en het onderhoud van programma's. CHW zal door de gezondheidszorgmedewerker worden gevraagd een maandelijkse checklist in te vullen om voltooide interventieactiviteiten vast te leggen, inclusief gegevens van de bezochte patiënten. Het onderzoekspersoneel zal maandelijks bellen met gezondheidswerkers om ervoor te zorgen dat deze gegevens worden verzameld. (d) Focusgroepdiscussies: Onderzoekers zullen doelbewust 6-9 FGD's met CHW's uitvoeren na de implementatie en na het onderhoud om de belangrijkste facilitatoren en barrières voor de implementatie te identificeren. (e) Interviews met sleutelinformanten (KII): Met het provinciale ministerie van Volksgezondheid en gemeenteambtenaren in de geselecteerde gemeente zullen onderzoekers op twee tijdstippen (post-implementatie en post-onderhoud) factoren onderzoeken die van invloed zijn op de steun voor het programma en hun perceptie van barrières en facilitators van het programma onder 16 sleutelinformanten die verwachten dataverzadiging te bereiken.

Gegevensanalyse voor het primaire doel: bereik, adoptie, implementatie en onderhoud. Onderzoekers zullen schattingen berekenen van adoptie, implementatie, bereik en onderhoud, met passende betrouwbaarheidsintervallen van 95%. Onderzoekers zullen abductieve analyses uitvoeren, waarbij ze gebruik maken van eerste inductieve codes (die bijvoorbeeld uit de gegevens voortkomen) en deze omzetten in deductieve geconsolideerde raamwerken voor implementatieonderzoek (CFIR) -constructies. Onderzoekers zullen codes en duidelijke definities van codes in een codeboek compileren en deze op de gegevens toepassen met behulp van Nvivo 12.0, met regelmatige teamvergaderingen om consistentie tussen codeerders te garanderen.

Doel 2. Effectiviteit Om de effectiviteit te beoordelen, plannen de onderzoekers 2432 patiënten, 14 in het cluster, die over een periode van zes maanden zullen worden geïncludeerd. Het vermogen werd ingesteld op 80% en het significantieniveau op 5% om een ​​minimaal detecteerbaar gemiddeld verschil tussen de armen te observeren na 12 maanden van 3 mmHg systolische bloeddruk (primaire uitkomstmaat). Er zijn aanwijzingen dat een afname van 5 mmHg in de systolische bloeddruk op populatieniveau het risico op hart- en vaatziekten met 10 procent vermindert. Onderzoekers hebben de standaardafwijking van 17 mmHg voor HTN vastgesteld op basis van een eerder onderzoek, waarbij werd uitgegaan van een verlies van 10% bij follow-up, en een intraclustercoëfficiënt (ICC) van 0,015 om rekening te houden met het geclusterde ontwerp. De basislijnkenmerken van elke arm worden gepresenteerd als het gemiddelde (standaarddeviatie) of mediaan (interkwartiel) voor continu; en frequentie (%) voor categorische variabelen. Primaire analyses van de uitkomst, de gemiddelde systolische bloeddruk na 12 maanden, zullen een ‘intention-to-treat’-benadering volgen, door de verandering in de systolische bloeddruk tussen de interventie- en de controlegroep te schatten met behulp van een gegeneraliseerde schattingsvergelijking (GEE) met een identiteit, uitwisselbaar werk. correlatie en robuuste variantie. Als er een substantiële onevenwichtigheid in de uitgangssituatie tussen gerandomiseerde groepen wordt vastgesteld, zal een aanvullende aangepaste gevoeligheidsanalyse worden uitgevoerd, inclusief vooraf gedefinieerde variabelen (leeftijd, burgerlijke staat, opleiding) om de robuustheid van de primaire analyse te beoordelen. Onderzoekers zullen ANCOVA ook gebruiken voor geclusterde gegevens om een ​​verschil-in-verschil-analyse uit te voeren. In de secundaire 'per protocol'-analyses worden de deelnemers uitgesloten als ze (i) minder dan 2 huisbezoeken hebben ontvangen; of (ii) na randomisatie niet in aanmerking kwamen op basis van de inclusie- en exclusiecriteria en zullen worden vergeleken met alle deelnemers in de controlegroep.

Doel 3: Economische en Financiële Duurzaamheid Onderzoekers gaan de totale kosten van de implementatie- en onderhoudsjaren berekenen door de kosten van de afzonderlijke componenten bij elkaar op te tellen. Onderzoekers zullen verbanden leggen voor de totale en componentkosten met cofactoren, de landelijke/stedelijke locatie, het verzorgingsgebied van de gezondheidszorgvoorziening en de verhouding tussen CHW en uitkering. De kosten zullen ook worden gebruikt voor het voorspellen van de financiële uitgaven voor implementatie en onderhoud, en uiteindelijk in de loop van de tijd over de landgoederen heen worden opgeschaald, om de begrotingsplanning en de toewijzing van middelen op gemeentelijk niveau te vergemakkelijken. Onderzoekers zullen de kosteneffectiviteit schatten in termen van incrementele kosten per HTN-bewustzijn, en incrementele kosten per BP-gecontroleerde cliënt. De primaire analyse zal vanuit een financieel perspectief gaan, terwijl de secundaire analyse vanuit een maatschappelijk perspectief zal gaan. Er zal een gevoeligheidsanalyse worden uitgevoerd waarbij uitsluitend gebruik wordt gemaakt van de financiële kosten – met name door gebruik te maken van de voor het programma beschikbare korting op de medicijnkosten – om het verschil in kosteneffectiviteit aan te tonen, met en zonder dat de volledige sociale kosten in rekening worden gebracht.