FCHV-HTN-Implementierungspfad in Nepal (CHPC)

EINLEITUNG HTN stellt aufgrund seiner hohen Prävalenz und dem damit einhergehenden erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) eine globale Herausforderung für die öffentliche Gesundheit dar. Etwa 13,5 % der weltweiten Gesamtsterblichkeit werden weltweit auf Bluthochdruck (BP) zurückgeführt.3 Darüber hinaus waren weltweit etwa 54 % der Schlaganfälle und 47 % der koronaren Herzkrankheiten auf einen hohen Blutdruck zurückzuführen. In Nepal liegt die HTN-Prävalenz bei Erwachsenen bei 25 %, ähnlich wie die weltweite Prävalenz. Community Health Workers (CHWs) sind die tragenden Säulen gemeindebasierter Gesundheitsprogramme in Nepal, die zur Unterstützung der HTN-Kontrollbemühungen eingesetzt werden können. CHWs spielen eine zentrale Rolle in der nepalesischen Kultur – als Vorbilder und Gesundheitsführer in ihren Gemeinden und genießen in der Gesellschaft hohes Ansehen. Durch CHW wollen Forscher die HTN-Kontrolle und Verhaltensänderungen bei Erwachsenen und der Gesellschaft insgesamt beeinflussen. Durch die Bereitstellung eines replizierbaren Modells zur Steigerung des HTN-Bewusstseins, der Behandlung und Kontrolle in Nepal werden Forscher die Integration wirksamer Interventionen in die Praxis beschleunigen und ein Beispiel für die Verbesserung der gut dokumentierten Verzögerungen bei der Umsetzung getesteter Interventionen in die Praxis liefern. Um die Relevanz sicherzustellen Als politische Entscheidungsträger werden die Ermittler den Grundsätzen praktischer Tests folgen, die Folgendes umfassen: (a) Umsetzung der Strategie, (b) Erleichterung und Bewertung der Aufrechterhaltung der Strategie über die Umsetzungsphase hinaus; (c) Verwendung mehrerer für Entscheidungsträger relevanter Bewertungsmaßnahmen, einschließlich Reichweite, Akzeptanz und Kosten; und (d) Bewertung der Wirksamkeit über mehrere Ergebnisse hinweg, mit dem Plan, Ergebnisse aus mehreren Datenquellen unter Verwendung sowohl qualitativer als auch quantitativer Maßnahmen zu triangulieren.

METHODEN-Ermittler werden ein hybrides Effektivitäts-Implementierungsdesign vom Typ III durchführen, das sich in erster Linie auf die Implementierungsergebnisse konzentriert und gleichzeitig Wirksamkeitsergebnisse sammelt, da sie sich auf die Akzeptanz oder Treue der Intervention beziehen. Die primären Implementierungsergebnisse (Ziel 1) – Reichweite, Akzeptanz, Implementierung und Wartung – werden ausgewählt, um die zentrale Forschungsfrage dieser Studie zu beantworten, und werden anhand eines Nicht-Minderwertigkeitsdesigns bewertet. Die Forscher werden diese Ergebnisse in der Interventionsgruppe anhand von Daten aus der Prozessbewertung in Interventionsgesundheitseinrichtungen bewerten. Für jedes Ergebnis lautet die Nullhypothese, dass die Prozentsätze einem festgelegten Ziel oder mehr entsprechen. Wenn das Programm also erfolgreich ist, können die Ermittler mit 95-prozentiger Sicherheit sagen, dass diese hohen Standards erfüllt wurden. Um die Wirksamkeit zu messen (Ziel 2), werden die Forscher ein Cluster-randomisiertes Design verwenden, um die Wirksamkeit bei der Senkung des mittleren systolischen Blutdrucks in der Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe 12 Monate nach der Intervention zu bewerten. Die Ermittler werden auch die Kosten messen und die zusätzlichen Kosten pro Teilnehmer schätzen, wobei sie sich über hohe Blutdruckwerte im Klaren sind und diese kontrollieren (Ziel 3).

STUDIENAUFBAU Zu den Ermittlern werden grundlegende Gesundheitseinrichtungen in den Distrikten Sindhupalchowk und Kavrepalanchowk der Provinz Bagmati gehören. Der Grund liegt in der Notwendigkeit, dass es sich um hügelige Gebiete handelt, in denen es geografische Herausforderungen gibt, Dienstleistungen ausschließlich über Gesundheitseinrichtungen zu erbringen. Daher kann das CHW-Programm die größte Wirkung erzielen, indem es eine breitere Gemeinschaft erreicht, um das Bewusstsein, die Behandlung und die Kontrolle über HTN zu verbessern. In Nepals hierarchischer Regierungsstruktur sorgt das Engagement der Provinzregierung für eine hohe Beteiligung der Gesundheitseinrichtungen. In den Studienbezirken gibt es 171 grundlegende Gesundheitseinrichtungen und etwa 1881 CHWs. Bei diesen CHWs handelt es sich um weibliche Community Health Volunteers (FCHV), die in Nepal grundlegende Gesundheitsdienste, insbesondere für Frauen, erbringen.

Intervention (Umsetzungsstrategien)

Die Ermittler werden in den vierteljährlichen Sitzungen zur Überprüfung des Gesundheitssystems über den Fortschritt dieses Programms berichten, um eine kontinuierliche Diskussion des Programms sicherzustellen. Sowohl bei der Schulung von Gesundheitsdienstleistern (3 Tage) als auch von CHWs (3 Tage) konzentriert sich die Schulung auf drei Ziele: (a) Aufbau von Kenntnissen über das Paket der Programmprotokolle 1 und 2 für essentielle nicht übertragbare Krankheiten (PEN); (2) Fähigkeiten aufbauen, um das Programm umzusetzen und aufrechtzuerhalten, einschließlich effektiver Kommunikation, Programmförderung und Einbindung von HTN-Patienten; und Reflexion und Bewertung des Fortschritts und der Qualität der Umsetzung; und (3) Fähigkeiten für den Umgang mit Barrieren aufbauen, einschließlich Strategien zur Beseitigung von Hindernissen bei der Durchführung von Interventionen, wie z. B. die Festlegung und Festlegung von Zeiten für HTN-Patienten zur Teilnahme an der Diskussion und Beseitigung von Hindernissen für die erfolgreiche Implementierung der HTN-Erkennung und -Kontrolle. Nach Erhalt der Schulung führen CHWs Hausbesuche in Haushalten in ihrem Einzugsgebiet durch und messen den Blutdruck. Jedes CHW bringt Klienten mit hohem Blutdruck (>=140/90) zum nächstgelegenen Gesundheitszentrum. Sie werden die Personen mit HTN rekrutieren und alle vier Monate drei Nachuntersuchungen bei diesen Teilnehmern durchführen. Mithilfe von Konzepten aus „Lernnetzwerken“ werden Forscher einen Informationsaustausch sowohl für Gesundheitspersonal als auch für CHWs schaffen, der zu gemeinsamer Problemlösung, zum gegenseitigen Lernen aus den Erfahrungen der anderen und zur Unterstützung bei der Programmumsetzung führt.

Datenquellen, Maßnahmen und Analyse nach spezifischem Ziel

1. Community-Umfrage: Die Ermittler werden Basis- und Endline-Kundenumfragen mit insgesamt 2432 Teilnehmern durchführen. Ausgebildete wissenschaftliche Mitarbeiter werden mithilfe einer persönlichen Interviewtechnik die folgenden Daten sammeln: Soziodemografische Daten wie Alter (Jahre), Geschlecht (männlich/weiblich/andere), Familienstand (verheiratet/unverheiratet/verwitwet), erreichte höchste Bildung, Beruf (staatlich/selbstständig/privat/arbeitslos), jährliches Haushalts- und Pro-Kopf-Einkommen anhand eines validierten Fragebogens;(2) Lebensstilfaktoren wie Obst- und Gemüseaufnahme mithilfe eines Fragebogens zur Ernährungsqualität, körperliche Betätigung anhand eines Fragebogens zur globalen körperlichen Aktivität, Alkohol (Getränke). pro Woche) und Rauchen (Zigaretten pro Tag), Kenntnisse über Bluthochdruck und Medikamente. (3) Der Blutdruck wird zu Beginn und am Ende gemessen. einem „Omron“-Digitalinstrument dreimal in Ruheposition mit einer Pause von mindestens 5 Minuten.
2. Umfrage zum Gesundheitspersonal: Das Gesundheitspersonal in allen Gesundheitseinrichtungen wird gebeten, an einer Umfrage teilzunehmen, in der die CHPC-Implementierung, etwaige HTN-Kontrollbemühungen sowie ihr Blutdruck- und Lebensstilstatus bewertet werden. (c) Prozessverfolgung: Das Prozessverfolgungssystem dient auch als Überwachungsinstrument zur Unterstützung der Programmimplementierung und -wartung. CHW wird vom Gesundheitspersonal gebeten, eine monatliche Checkliste auszufüllen, um abgeschlossene Interventionsaktivitäten zu erfassen, einschließlich der Aufzeichnungen der behandelten Patienten. Das Studienpersonal telefoniert monatlich mit den Mitarbeitern des Gesundheitswesens, um die Erfassung dieser Daten sicherzustellen. (d) Fokusgruppendiskussionen: Die Ermittler werden gezielt nach der Implementierung und nach der Wartung 6–9 REA mit CHWs durchführen, um die wichtigsten Erleichterungsfaktoren und Hindernisse für die Implementierung zu identifizieren. (e) Interviews mit wichtigen Informanten (KII): Mit dem Gesundheitsministerium der Provinz und Gemeindebeamten in der ausgewählten Gemeinde werden die Ermittler zu zwei Zeitpunkten (nach der Implementierung und nach der Wartung) Faktoren untersuchen, die die Unterstützung des Programms und ihre Wahrnehmung von Hindernissen beeinflussen und Moderatoren des Programms unter 16 wichtigen Informanten, die eine Datensättigung erwarten.

Datenanalyse für das Hauptziel: Reichweite, Akzeptanz, Implementierung und Wartung. Die Ermittler berechnen Schätzungen der Akzeptanz, Implementierung, Reichweite und Wartung mit geeigneten 95 %-Konfidenzintervallen. Die Forscher werden eine abduktive Analyse durchführen, indem sie erste induktive Codes verwenden (z. B. aus den Daten hervorgehen) und diese in Konstrukte des deduktiven konsolidierten Rahmens für die Umsetzungsforschung (CFIR) umsetzen. Die Ermittler werden Codes und klare Definitionen von Codes in einem Codebuch zusammenstellen und sie mithilfe von Nvivo 12.0 auf die Daten anwenden, wobei regelmäßige Teambesprechungen stattfinden, um die Konsistenz zwischen den Codierern sicherzustellen.

Ziel 2. Wirksamkeit Um die Wirksamkeit zu beurteilen, planen die Forscher die Aufnahme von 2432 Patienten, 14 im Cluster, über einen Zeitraum von 6 Monaten. Die Leistung wurde auf 80 % und das Signifikanzniveau auf 5 % festgelegt, um einen minimalen nachweisbaren mittleren Unterschied zwischen den Armen nach 12 Monaten bei einem systolischen Blutdruck von 3 mmHg (primäres Ergebnis) zu beobachten. Es gibt Hinweise darauf, dass eine Senkung des systolischen Blutdrucks um 5 mmHg auf Bevölkerungsebene das Risiko einer Herz-Kreislauf-Erkrankung um 10 Prozent senkt. Die Forscher legten die Standardabweichung von 17 mmHg für HTN auf der Grundlage eines früheren Versuchs fest, gingen bei der Nachuntersuchung von einem Verlust von 10 % aus und legten einen Intra-Cluster-Koeffizienten (ICC) von 0,015 fest, um das Cluster-Design zu berücksichtigen. Die Grundlinienmerkmale jedes Arms werden als Mittelwert (Standardabweichung) oder Median (Interquartil) für kontinuierlich dargestellt; und Häufigkeit (%) für kategoriale Variablen. Primäre Analysen des Ergebnisses, des mittleren systolischen Blutdrucks nach 12 Monaten, folgen einem Intention-to-Treat-Ansatz, indem die Veränderung des systolischen Blutdrucks zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe mithilfe einer verallgemeinerten Schätzgleichung (GEE) mit einer identischen, austauschbaren Arbeitsweise geschätzt wird Korrelation und robuste Varianz. Wenn ein erhebliches Ausgangsungleichgewicht zwischen randomisierten Gruppen festgestellt wird, wird eine zusätzliche angepasste Sensitivitätsanalyse durchgeführt, die vordefinierte Variablen (Alter, Familienstand, Bildung) umfasst, um die Robustheit der Primäranalyse zu bewerten. Forscher werden ANCOVA auch für geclusterte Daten verwenden, um Differenz-in-Differenz-Analysen durchzuführen. In den sekundären „per Protokoll“-Analysen werden die Teilnehmer ausgeschlossen, wenn sie (i) weniger als 2 Hausbesuche erhalten haben; oder (ii) aufgrund der Einschluss- und Ausschlusskriterien nach der Randomisierung als nicht teilnahmeberechtigt befunden wurden und mit allen Teilnehmern der Kontrollgruppe verglichen werden.

Ziel 3: Wirtschaftliche und finanzielle Nachhaltigkeit. Forscher berechnen die Gesamtkosten der Implementierungs- und Wartungsjahre, indem sie die Kosten der einzelnen Komponenten summieren. Die Ermittler werden Zusammenhänge für Gesamt- und Komponentenkosten mit Co-Faktoren, ländlicher/städtischer Lage, Einzugsgebiet der Gesundheitseinrichtung und Verhältnis von CHW zu Nutzen ermitteln. Die Kosten werden auch für die Prognose der finanziellen Ausgaben für die Umsetzung und Wartung verwendet und schließlich im Laufe der Zeit auf die gesamten Siedlungen ausgeweitet, um die Haushaltsplanung und die Ressourcenzuweisung auf Gemeindeebene zu erleichtern. Die Ermittler werden die Kosteneffizienz anhand der zusätzlichen Kosten pro HTN-Bewusstsein und der zusätzlichen Kosten pro BP-kontrolliertem Kunden schätzen. Die primäre Analyse wird eine finanzielle Perspektive einnehmen und die sekundäre Analyse wird eine gesellschaftliche Perspektive einnehmen. Die Sensitivitätsanalyse wird ausschließlich unter Berücksichtigung der finanziellen Kosten durchgeführt – insbesondere unter Verwendung der ermäßigten Medikamentenkosten, die dem Programm zur Verfügung stehen – um Unterschiede in der Kostenwirksamkeit mit und ohne Berücksichtigung vollständiger sozialer Kosten aufzuzeigen.