FCHV-HTN Implementeringssti i Nepal (CHPC)

INNLEDNING HTN er en global folkehelseutfordring på grunn av dens høye prevalens og samtidig økte risiko for hjerte- og karsykdommer (CVD). Omtrent 13,5 % av den globale totale dødeligheten tilskrives høyt blodtrykk (BP) over hele verden.3 I tillegg var om lag 54 % av slagene og 47 % av koronar hjertesykdom over hele verden tilskrevet høyt blodtrykk. I Nepal er forekomsten av HTN for voksne 25 %, tilsvarende den globale prevalensen. Community Health Workers (CHWs) er frontlinjepilarene i samfunnsbaserte helseprogrammer i Nepal, som kan utnyttes til støtte for HTN-kontrollarbeid. CHWs spiller en sentral rolle i den nepalesiske kulturen - som rollemodeller og helseledere i deres lokalsamfunn og er høyt respektert i samfunnet. Gjennom CHW har etterforskere som mål å påvirke HTN-kontroll og atferdsendring blant voksne og samfunnet for øvrig. Ved å tilby en replikerbar modell for å øke HTN-bevissthet, behandling og kontroll i Nepal, vil etterforskere akselerere integreringen av effektiv intervensjon i praksis, og gi et eksempel på forbedring av de godt dokumenterte forsinkelsene i å flytte testede intervensjoner til praksis. For å sikre relevans for beslutningstakere, vil etterforskerne følge prinsippene for 'praktiske forsøk som inkluderer: (a) implementering av strategien, (b) tilrettelegging og evaluering av vedlikeholdet av strategien utover implementeringsfasen; (c) bruk av flere evalueringstiltak som er relevante for beslutningstakere, inkludert rekkevidde, vedtak og kostnader; og (d) å evaluere effektiviteten på tvers av flere utfall, med en plan for å triangulere funn fra flere datakilder ved å bruke både kvalitative og kvantitative mål.

METODE-etterforskere vil gjennomføre et hybrid type III effektivitetsimplementeringsdesign som primært fokuserer på implementeringsresultater, mens de også samler inn effektivitetsresultater når de er relatert til inngrepet eller troverdigheten til intervensjonen. De primære implementeringsresultatene (mål 1) - rekkevidde, adopsjon, implementering og vedlikehold - er valgt for å svare på det sentrale forskningsspørsmålet i denne studien og vil bli vurdert ved hjelp av et ikke-mindreverdighetsdesign. Undersøkere vil vurdere disse resultatene i intervensjonsgruppen ved å bruke data fra prosessevalueringen i intervensjonshelseinstitusjoner. For hvert utfall er nullhypotesen at prosentene tilsvarer et fastsatt mål eller høyere. Derfor, hvis programmet er vellykket, vil etterforskere kunne si med 95 % sikkerhet at disse høye standardene er oppfylt. For å måle effektiviteten (mål 2), vil etterforskerne bruke et klynge-randomisert design for å vurdere effektiviteten i å redusere gjennomsnittlig systolisk BP i intervensjonsgruppen sammenlignet med kontrollgruppen 12 måneder etter intervensjonen. Etterforskere vil også måle kostnader og estimere inkrementelle kostnader per deltaker med bevissthet om og kontroll over høy BP (mål 3).

STUDIEINNSTILLING Etterforskerne vil inkludere grunnleggende helsefasiliteter i distriktene Sindhupalchowk og Kavrepalanchowk i Bagmati-provinsen. Årsaken er behovet, dette er kuperte bydeler hvor det er geografiske utfordringer å levere tjenester kun gjennom helseinstitusjoner. Så CHW-programmet kan ha størst effekt ved å nå et bredere fellesskap for å forbedre HTN-bevissthet, behandling og kontroll. I Nepals hierarkiske regjeringsstruktur sikrer provinsregjeringens forpliktelse høy deltakelse fra helseinstitusjoner. I studiedistriktene er det 171 grunnleggende helseinstitusjoner og omtrent 1881 CHW. Disse CHW-ene er kvinnelige helsefrivillige (FCHV) som gir grunnleggende helsetjenester i Nepal, spesielt til kvinner.

Intervensjon (implementeringsstrategier)

Etterforskere vil inkludere rapportering om fremdriften til dette programmet i de kvartalsvise helsesystemets gjennomgangsmøter for å sikre kontinuerlig diskusjon av programmet. For både opplæring av helsepersonell (3 dager) og CHWs (3 dager) vil opplæringen fokusere på tre mål: (a) bygge kunnskap om pakken med essensielle ikke-smittsomme sykdommer (PEN) programprotokoller-1 og 2; (2) bygge ferdigheter for å implementere og vedlikeholde programmet, inkludert effektiv kommunikasjon, programpromotering, engasjerende HTN-pasienter; og reflektere over og evaluere fremdriften og kvaliteten på implementeringen; og (3) bygge ferdigheter for barrierehåndtering, inkludert strategier for å adressere barrierer for intervensjonslevering, som å definere og sette av tider for HTN-pasienter til å delta i diskusjon og adressering av barrierer for vellykket implementering av HTN-deteksjon og kontroll. Etter å ha mottatt opplæringen vil CHWs gjennomføre hjemmebesøk i husholdninger i deres nedslagsfelt og måle BP. Hver CHW vil ta de høye BP-klientene (>=140/90) til nærmeste helsestasjon. De vil verve personene til HTN og gjennomføre tre oppfølgingsbesøk til disse deltakerne, hver fjerde måned. Ved å bruke konsepter fra etterforskere av 'læringsnettverk, vil det skape informasjonsutveksling for både helsepersonell og CHWs som fører til delt problemløsning, læring av hverandres erfaringer og støtte til programimplementering.

Datakilder, mål og analyse etter spesifikke mål

1. Samfunnsundersøkelse: Etterforskere vil gjennomføre baseline- og sluttlinjekundeundersøkelser med totalt 2432 deltakere. Trente forskningsassistenter vil samle inn følgende data ved å bruke en ansikt-til-ansikt-intervjuteknikk: Sosiodemografiske data som alder (år), kjønn (mann/kvinne/annet), sivilstatus (gift/ugift/enke), høyest oppnådd utdanning, yrke (staten/selvstendig næringsdrivende/privat/arbeidsledig), årlig husholdnings- og inntekt per innbygger ved bruk av validert spørreskjema;(2) Livsstilsfaktorer som frukt og grønnsaker ved bruk av diettkvalitetsspørreskjema, fysisk bruk av et globalt spørreskjema for fysisk aktivitet, alkohol (drikker) per uke) og røyking (sigaretter per dag), kunnskap om hypertensjon og medisinering. (3) Blodtrykket vil bli tatt under baseline og sluttlinje. et 'Omron' digitalt instrument tre ganger i hvilestilling med en intern på minst 5 minutter.
2. Helsepersonellundersøkelse: Helsepersonell i alle helseinstitusjoner vil bli bedt om å fullføre en undersøkelse som vurderer CHPC-implementering, eventuelle HTN-kontrollinnsats og deres BP og livsstilsstatus. (c) Prosesssporing: Prosesssporingssystemet vil også tjene som et overvåkingsverktøy for å støtte programimplementering og vedlikehold. CHW vil bli bedt av helsepersonell om å fylle ut en månedlig sjekkliste for å fange opp fullførte intervensjonsaktiviteter, inkludert registreringer av pasienter som har deltatt. Studiepersonell vil foreta månedlige telefonsamtaler til helsepersonell for å sikre innsamling av disse dataene. (d) Fokusgruppediskusjoner: Etterforskere vil gjennomføre 6-9 FGDs med CHWs målrettet etter implementering og ettervedlikehold for å identifisere viktige implementeringstilretteleggere og barrierer. (e) Nøkkelinformantintervjuer (KII): Med provinsielle helsedepartement og kommunale tjenestemenn i den valgte kommunen på to tidspunkter (etter-implementering og etter-vedlikehold) vil etterforskere utforske faktorer som påvirker støtten til programmet og deres oppfatninger av barrierer og tilretteleggere for programmet blant 16 nøkkelinformanter som forventer å nå datametning.

Dataanalyse for hovedmålet: rekkevidde, adopsjon, implementering og vedlikehold Etterforskere vil beregne estimater for adopsjon, implementering, rekkevidde og vedlikehold, med passende 95 % konfidensintervaller. Etterforskere vil utføre abduktiv analyse ved å bruke de første induktive koder (f.eks. som kommer fra dataene) og overføre disse til deduktive konsoliderte rammeverk for implementeringsforskning (CFIR)-konstruksjoner. Etterforskere vil kompilere koder og klare definisjoner av koder i en kodebok og bruke dem på dataene ved hjelp av Nvivo 12.0, med regelmessige teammøter for å sikre konsistens på tvers av kodere.

Mål 2. Effektivitet For å vurdere effektiviteten planlegger etterforskerne at 2432 pasienter, 14 i klyngen, skal registreres over en periode på 6 måneder. Effekten ble satt til 80 % og signifikansnivået til 5 % for å observere en minimum påvisbar gjennomsnittlig forskjell mellom armene ved 12 måneder med 3 mmHg systolisk BP (primært utfall). Det er bevis på at 5 mmHg reduksjon i systolisk BP på populasjonsnivå reduserer risikoen for CVD med 10 prosent. Undersøkere satte standardavviket på 17 mmHg for HTN basert på en tidligere studie, antok 10 % tap for å følge opp, og intra-klyngekoeffisient (ICC) 0,015 for å ta hensyn til gruppert design. Grunnlinjekarakteristikkene for hver arm vil bli presentert som gjennomsnitt (standardavvik) eller median (interkvartil) for kontinuerlig; og frekvens (%) for kategoriske variabler. Primære analyser av utfallet, gjennomsnittlig systolisk BP ved 12 måneder, vil følge en intensjon-å-behandle-tilnærming, ved å estimere endringen i systolisk BP mellom intervensjons- og kontrollgruppen ved å bruke en generalisert estimeringsligning (GEE ) med en identitet som kan utveksles. korrelasjon og robust varians. Hvis en betydelig grunnlinjeubalanse mellom randomiserte grupper identifiseres, vil en ekstra justert sensitivitetsanalyse bli utført inkludert forhåndsdefinerte variabler (alder, sivilstatus, utdanning) for å vurdere robustheten til primæranalysen. Etterforskere vil også bruke ANCOVA for grupperte data for å utføre forskjells-i-forskjell-analyse. I de sekundære 'per protokoll'-analysene vil deltakerne bli ekskludert hvis de (i) mottok mindre enn 2 hjemmebesøk; eller (ii) ble funnet ikke kvalifisert basert på inkluderings- og eksklusjonskriteriene etter randomisering og vil bli sammenlignet med alle deltakerne i kontrollgruppen.

Mål 3: Økonomisk og finansiell bærekraft Undersøkere vil beregne de totale kostnadene for implementerings- og vedlikeholdsårene ved å summere kostnadene til de enkelte komponentene. Etterforskere vil bestemme assosiasjoner for totale kostnader og komponentkostnader med kofaktorer, landlig/urban beliggenhet, nedslagsfelt for helseinstitusjoner og CHW-til-nytte-forhold. Kostnaden skal også brukes til å fremskrive økonomiske utgifter til implementering og vedlikehold, og til slutt skalere opp på tvers av eiendommene over tid, for å lette budsjettplanlegging og ressursfordeling på kommunenivå. Etterforskere vil estimere kostnadseffektiviteten i form av inkrementelle kostnader per HTN-bevissthet, og inkrementelle kostnader per BP-kontrollert klient. Primæranalysen vil ha et økonomisk perspektiv og sekundæranalysen vil ha et samfunnsperspektiv. Sensitivitetsanalyse vil bli gjort med kun økonomiske kostnader - spesielt ved å bruke de rabatterte medisinkostnadene som er tilgjengelige for programmet - for å vise forskjell i kostnadseffektivitet med og uten fulle sosiale kostnader regnskapsført.