Маршрут внедрения FCHV-HTN в Непале (CHPC)

ВВЕДЕНИЕ АГ представляет собой глобальную проблему общественного здравоохранения из-за ее высокой распространенности и сопутствующего повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Около 13,5% общей смертности в мире приходится на высокое кровяное давление (АД) во всем мире.3 Кроме того, около 54% ​​инсультов и 47% ишемической болезни сердца во всем мире были связаны с высоким АД. В Непале распространенность АГ среди взрослых составляет 25%, что соответствует общемировому показателю. Общественные медицинские работники (ОРЗ) являются основой общественных программ здравоохранения в Непале, которые можно использовать для поддержки усилий по борьбе с АГ. ОРЗ играют ключевую роль в непальской культуре – как образцы для подражания и лидеры здравоохранения в своих общинах, и пользуются большим уважением в обществе. Через CHW исследователи стремятся повлиять на контроль АГ и изменение поведения среди взрослых и общества в целом. Предоставляя воспроизводимую модель повышения осведомленности, лечения и контроля АГ в Непале, исследователи ускорят интеграцию эффективного вмешательства в практику, давая пример улучшения хорошо задокументированных задержек с внедрением проверенных вмешательств в практику. политикам, исследователи будут следовать принципам «практических испытаний», которые включают: (а) реализацию стратегии, (б) содействие и оценку поддержания стратегии после этапа реализации; (в) использование множества показателей оценки, важных для лиц, принимающих решения, включая охват, принятие и стоимость; и (d) оценку эффективности по множеству результатов с использованием плана триангуляции результатов из нескольких источников данных с использованием как качественных, так и количественных показателей.

Исследователи МЕТОДОВ разработают гибридную схему эффективности и реализации типа III, сосредоточив внимание в первую очередь на результатах реализации, а также на сборе результатов эффективности, поскольку они связаны с внедрением или верностью вмешательства. Основные результаты внедрения (цель 1) – охват, принятие, внедрение и поддержание – выбираются для ответа на центральный исследовательский вопрос данного исследования и будут оцениваться с использованием схемы не меньшей эффективности. Исследователи будут оценивать эти результаты в группе вмешательства, используя данные оценки процесса в медицинских учреждениях вмешательства. Для каждого результата нулевая гипотеза заключается в том, что процентные значения эквивалентны установленному целевому значению или превышают его. Таким образом, если программа окажется успешной, следователи смогут с 95% уверенностью сказать, что эти высокие стандарты соблюдены. Для измерения эффективности (цель 2) исследователи будут использовать кластерно-рандомизированный дизайн для оценки эффективности снижения среднего систолического АД в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой через 12 месяцев после вмешательства. Исследователи также будут измерять затраты и оценивать дополнительные затраты на одного участника, зная о высоком АД и контролируя его (цель 3).

УСЛОВИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ В число исследователей войдут базовые медицинские учреждения в округах Синдхупалчок и Каврепаланчовк провинции Багмати. Причина в необходимости: это холмистые районы, где существуют географические проблемы с предоставлением услуг только через медицинские учреждения. Таким образом, программа CHW может иметь наибольший эффект, охватывая более широкое сообщество для повышения осведомленности, лечения и контроля HTN. В иерархической структуре правительства Непала обязательства правительства провинции обеспечивают широкое участие медицинских учреждений. В исследуемых округах имеется 171 базовое медицинское учреждение и около 1881 ОРЗ. Эти ОРЗ — женщины-волонтеры общественного здравоохранения (FCHV), которые предоставляют базовые медицинские услуги в Непале, особенно женщинам.

Вмешательство (Стратегии реализации)

Следователи будут включать отчеты о ходе реализации этой программы на ежеквартальные совещания по обзору системы здравоохранения, чтобы обеспечить постоянное обсуждение программы. Как для медицинских работников (3 дня), так и для ОРЗ (3 дня) обучение будет сосредоточено на трех целях: (a) формирование знаний о пакете основных протоколов программы по неинфекционным заболеваниям (PEN) – 1 и 2; (2) развивать навыки для реализации и поддержания программы, включая эффективные коммуникации, продвижение программы, привлечение пациентов с АГ; и размышление и оценка прогресса и качества реализации; и (3) развивать навыки управления барьерами, включая стратегии устранения препятствий на пути проведения вмешательств, такие как определение и выделение времени для пациентов с АГ для участия в обсуждении и устранении препятствий на пути успешного выявления АГ и борьбы с ней. После прохождения обучения ОРЗ будут посещать домохозяйства в своей зоне обслуживания на дому и измерять АД. Каждый ОРЗ отвезет клиентов с высоким АД (>=140/90) в ближайший медицинский центр. Они будут включать людей с АГ и проводить к этим участникам три последующих визита каждые четыре месяца. Использование концепций исследователей обучающих сетей создаст обмен информацией как для работников здравоохранения, так и для ОРЗ, что приведет к совместному решению проблем, изучению опыта друг друга и поддержке реализации программ.

Источники данных, меры и анализ по конкретной цели

1. Опрос сообщества: Следователи проведут базовый и конечный опросы клиентов с участием в общей сложности 2432 участников. Обученные научные сотрудники соберут следующие данные, используя метод личного интервью: социально-демографические данные, такие как возраст (лет), пол (мужской/женский/другой), семейное положение (женат/неженат/вдова), высшее образование, профессия (правительственный/ самозанятый/ частный/ безработный), годовой доход домохозяйства и доход на душу населения с использованием утвержденного вопросника; в неделю) и курение (сигарет в день), знание гипертонии и прием лекарств. (3) Артериальное давление будет измеряться во время исходного и конечного показателей. цифровым прибором «Омрон» трижды в положении покоя с внутренней выдержкой не менее 5 минут.
2. Опрос медицинских работников: Медицинским работникам во всех медицинских учреждениях будет предложено заполнить опросник, оценивающий внедрение CHPC, любые усилия по борьбе с АГ, а также их АД и статус образа жизни. (c) Отслеживание процессов: Система отслеживания процессов будет также служить инструментом мониторинга для поддержки реализации и обслуживания программ. Медицинский работник попросит ОРЗ заполнить ежемесячный контрольный список для регистрации завершенных мероприятий по вмешательству, включая записи о посещенных пациентах. Сотрудники исследования будут ежемесячно звонить медицинским работникам, чтобы обеспечить сбор этих данных. (d) Обсуждения в фокус-группах: исследователи проведут 6–9 ОФГ с ОРЗ целенаправленно на этапе после реализации и после завершения технического обслуживания, чтобы выявить ключевых факторов, способствующих реализации, и препятствия. (e) Интервью с ключевыми информантами (KII): совместно с провинциальным министерством здравоохранения и муниципальными чиновниками выбранного муниципалитета в двух временных точках (после реализации и после технического обслуживания) исследователи изучат факторы, влияющие на поддержку программы, и их восприятие препятствий и координаторы программы среди 16 ключевых информаторов, ожидающих насыщения данными.

Анализ данных для основной цели: охват, внедрение, внедрение и обслуживание. Исследователи рассчитают оценки внедрения, внедрения, охвата и обслуживания с соответствующими 95% доверительными интервалами. Следователи проведут абдуктивный анализ, используя первые индуктивные коды (например, полученные из данных) и перенеся их в дедуктивную консолидированную структуру для конструкций исследования реализации (CFIR). Следователи будут собирать коды и четкие определения кодов в кодовую книгу и применять их к данным с помощью Nvivo 12.0, проводя регулярные встречи команды, чтобы обеспечить согласованность между кодировщиками.

Цель 2. Эффективность. Для оценки эффективности исследователи планируют привлечь 2432 пациента, 14 из которых будут включены в кластер, в течение 6 месяцев. Мощность была установлена ​​на уровне 80%, а уровень значимости - на уровне 5%, чтобы наблюдать минимальную обнаруживаемую среднюю разницу между группами через 12 месяцев при систолическом АД 3 мм рт. ст. (основной результат). Имеются данные о том, что снижение систолического АД на 5 мм рт. ст. на популяционном уровне снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний на 10 процентов. Исследователи установили стандартное отклонение 17 мм рт.ст. для гипертензии на основе предыдущего исследования, предположили 10% потерю для последующего наблюдения и внутрикластерный коэффициент (ICC) 0,015 для учета кластерного дизайна. Исходные характеристики каждой группы будут представлены как среднее значение (стандартное отклонение) или медиана (интерквартиль) для непрерывного; и частота (%) для категориальных переменных. Первичный анализ результата, среднего систолического АД через 12 месяцев, будет проводиться в соответствии с подходом, назначенным для лечения, путем оценки изменения систолического АД между группой вмешательства и контрольной группой с использованием обобщенного уравнения оценки (GEE) с идентичными, заменяемыми рабочими показателями. корреляция и устойчивая дисперсия. Если будет выявлен существенный исходный дисбаланс между рандомизированными группами, будет проведен дополнительный скорректированный анализ чувствительности, включая заранее определенные переменные (возраст, семейное положение, образование), чтобы оценить надежность первичного анализа. Следователи также будут использовать ANCOVA для кластерных данных для проведения анализа различий. Во вторичном анализе «по протоколу» участники будут исключены, если они (i) получили менее двух посещений на дому; или (ii) были признаны неприемлемыми на основании критериев включения и исключения после рандомизации и будут сравниваться со всеми участниками контрольной группы.

Цель 3: Экономическая и финансовая устойчивость. Исследователи рассчитают общие затраты на годы внедрения и обслуживания путем суммирования затрат на отдельные компоненты. Исследователи определят связь общих и составных затрат с сопутствующими факторами, сельским/городским местоположением, зоной обслуживания медицинских учреждений и соотношением ОРЗ к бенефициарам. Затраты также будут использоваться для прогнозирования финансовых затрат на реализацию и обслуживание и, в конечном итоге, для масштабирования по всем поместьям с течением времени, чтобы облегчить бюджетное планирование и распределение ресурсов на уровне муниципалитета. Следователи оценят экономическую эффективность с точки зрения дополнительных затрат на осведомленность о HTN и дополнительных затрат на одного клиента, контролируемого BP. Первичный анализ будет учитывать финансовую перспективу, а вторичный анализ — социальную перспективу. Анализ чувствительности будет проводиться с использованием только финансовых затрат – в частности, с использованием дисконтированных затрат на лекарства, доступных для программы – чтобы показать разницу в экономической эффективности с учетом полных социальных затрат и без них.