Szlak wdrożenia FCHV-HTN w Nepalu (CHPC)

WSTĘP Nadciśnienie tętnicze stanowi globalne wyzwanie w zakresie zdrowia publicznego ze względu na jego wysoką częstość występowania i towarzyszące mu zwiększone ryzyko chorób układu krążenia (CVD). Około 13,5% całkowitej śmiertelności na świecie przypisuje się wysokiemu ciśnieniu krwi (BP) na całym świecie.3 Ponadto około 54% udarów i 47% chorób niedokrwiennych serca na całym świecie można przypisać wysokiemu BP. W Nepalu częstość występowania HTN u dorosłych wynosi 25% i jest podobna do częstości występowania na świecie. Społeczni pracownicy służby zdrowia (CHW) to filary lokalnych programów zdrowotnych w Nepalu, które można wykorzystać do wsparcia wysiłków w zakresie kontroli HTN. CHW odgrywają kluczową rolę w kulturze Nepalu – jako wzorce do naśladowania i liderzy zdrowia w swoich społecznościach i cieszą się dużym szacunkiem w społeczeństwie. Poprzez CHW badacze chcą wpłynąć na kontrolę HTN i zmianę zachowań wśród dorosłych i ogółu społeczeństwa. Dostarczając powtarzalny model zwiększania świadomości, leczenia i kontroli HTN w Nepalu, badacze przyspieszą włączenie skutecznej interwencji do praktyki, dając przykład łagodzenia dobrze udokumentowanych opóźnień we wdrażaniu przetestowanych interwencji do praktyki. decydenci, badacze będą kierować się zasadami „prób praktycznych, które obejmują: (a) wdrażanie strategii, (b) ułatwianie i ocenę utrzymania strategii po fazie wdrażania; (c) stosowanie wielu środków oceny istotnych dla decydentów, w tym zasięgu, przyjęcia i kosztów; oraz d) ocenę skuteczności w odniesieniu do wielu wyników, z planem triangulacji wniosków z wielu źródeł danych przy użyciu środków jakościowych i ilościowych.

Badacze z METODY przeprowadzą hybrydowy projekt wdrażania efektywności typu III, koncentrując się przede wszystkim na wynikach wdrożenia, jednocześnie zbierając wyniki skuteczności w odniesieniu do wykorzystania lub wierności interwencji. Podstawowe wyniki wdrożenia (cel 1) – zasięg, przyjęcie, wdrożenie i utrzymanie – zostały wybrane tak, aby odpowiedzieć na główne pytanie badawcze tego badania i zostaną ocenione przy użyciu projektu równoważności. Badacze ocenią te wyniki w grupie interwencyjnej, korzystając z danych z oceny procesu w interwencyjnych placówkach opieki zdrowotnej. Dla każdego wyniku hipoteza zerowa zakłada, że ​​wartości procentowe są równe ustalonemu celowi lub większe. Zatem jeśli program zakończy się sukcesem, śledczy będą mogli z 95% pewnością stwierdzić, że te wysokie standardy zostały spełnione. Aby zmierzyć skuteczność (cel 2), badacze wykorzystają losowy projekt klastrowy do oceny skuteczności w zmniejszaniu średniego skurczowego ciśnienia krwi w grupie interwencyjnej w porównaniu z grupą kontrolną po 12 miesiącach od interwencji. Badacze zmierzą również koszty i oszacują koszt przyrostowy na uczestnika, mając świadomość i kontrolę wysokiego BP (cel 3).

MIEJSCE BADANIA Badacze obejmą podstawowe placówki opieki zdrowotnej w dystryktach Sindhupalchowk i Kavrepalanchowk w prowincji Bagmati. Powodem jest potrzeba, są to pagórkowate dzielnice, w których istnieją wyzwania geograficzne, aby świadczyć usługi wyłącznie za pośrednictwem placówek opieki zdrowotnej. Zatem program CHW może mieć największy wpływ, docierając do szerszej społeczności w celu poprawy świadomości HTN, leczenia i kontroli. W hierarchicznej strukturze rządu Nepalu zaangażowanie rządu prowincji zapewnia wysoki udział placówek opieki zdrowotnej. Na terenie badanych powiatów funkcjonuje 171 zakładów podstawowej opieki zdrowotnej oraz około 1881 CHW. Te CHW to wolontariuszki zajmujące się ochroną zdrowia (FCHV), które świadczą podstawowe usługi zdrowotne w Nepalu, szczególnie kobietom.

Interwencja (strategie wdrożeniowe)

Badacze będą przedstawiać sprawozdania na temat postępów programu podczas kwartalnych spotkań poświęconych przeglądowi systemu opieki zdrowotnej, aby zapewnić ciągłą dyskusję na temat programu. Zarówno w przypadku szkolenia świadczeniodawców (3 dni), jak i pracowników służby zdrowia (3 dni) szkolenie będzie skupiać się na trzech celach: (a) zdobycie wiedzy na temat pakietu protokołów programu dotyczących podstawowych chorób niezakaźnych (PEN) – 1 i 2; (2) budowanie umiejętności wdrażania i utrzymywania programu, w tym skutecznej komunikacji, promocji programu i angażowania pacjentów z HTN; oraz refleksja i ocena postępu i jakości wdrażania; oraz (3) rozwijania umiejętności zarządzania barierami, w tym strategii usuwania barier w realizacji interwencji, takich jak definiowanie i wyznaczanie czasu, w którym pacjenci z HTN mogą uczestniczyć w dyskusjach i usuwaniu barier utrudniających pomyślne wdrożenie wykrywania i kontroli HTN. Po odbyciu szkolenia doradcy zawodowi będą przeprowadzać wizyty domowe w gospodarstwach domowych na swoim terenie i mierzyć ciśnienie krwi. Każdy CHW zabierze klientów z wysokim BP (>=140/90) do najbliższego ośrodka zdrowia. Zwerbują osoby z HTN i przeprowadzą u tych uczestników trzy wizyty kontrolne co cztery miesiące. Wykorzystując koncepcje zaczerpnięte z „sieci uczenia się”, badacze stworzą wymianę informacji zarówno dla pracowników służby zdrowia, jak i pracowników CHW, prowadzącą do wspólnego rozwiązywania problemów, wzajemnego uczenia się na podstawie doświadczeń i wsparcia we wdrażaniu programu.

Źródła danych, miary i analiza według określonego celu

1. Ankieta społeczna: Badacze przeprowadzą podstawowe i końcowe ankiety wśród klientów, w których wzięło udział łącznie 2432 uczestników. Przeszkoleni asystenci naukowi będą zbierać następujące dane przy użyciu techniki wywiadu twarzą w twarz: Dane socjodemograficzne, takie jak wiek (lata), płeć (mężczyzna/kobieta/inny), stan cywilny (żonaty/panny/wdowa), najwyższe wykształcenie, zawód (rządowy/samozatrudniony/prywatny/bezrobotny), roczny dochód gospodarstwa domowego i dochód na mieszkańca za pomocą zatwierdzonego kwestionariusza;(2) Czynniki stylu życia, takie jak spożycie owoców i warzyw za pomocą kwestionariusza jakości diety, aktywność fizyczna za pomocą globalnego kwestionariusza aktywności fizycznej, alkohol (napoje tygodniowo) i palenia (papierosów dziennie), wiedzy na temat nadciśnienia i leków. (3) Ciśnienie krwi będzie mierzone na początku i na końcu. instrumentem cyfrowym „Omron” trzy razy w pozycji spoczynkowej, przez co najmniej 5 minut.
2. Ankieta wśród pracowników służby zdrowia: Pracownicy służby zdrowia we wszystkich placówkach służby zdrowia zostaną poproszeni o wypełnienie ankiety oceniającej wdrożenie CHPC, wszelkie wysiłki w zakresie kontroli HTN oraz ich ciśnienie krwi i status stylu życia. (c) Śledzenie procesu: System śledzenia procesów będzie także służył jako narzędzie monitorujące wspierające wdrażanie i utrzymanie programu. Pracownik służby zdrowia poprosi CHW o wypełnienie miesięcznej listy kontrolnej w celu zarejestrowania ukończonych działań interwencyjnych, w tym dokumentacji pacjentów objętych opieką. Personel badawczy będzie co miesiąc dzwonił do pracowników służby zdrowia, aby zapewnić zebranie tych danych. (d) Dyskusje w grupach fokusowych: Badacze przeprowadzą celowo 6–9 IOS z CHW po wdrożeniu i po konserwacji, aby zidentyfikować kluczowe czynniki ułatwiające i bariery we wdrażaniu. (e) Wywiady z kluczowymi informatorami (KII): Z Ministerstwem Zdrowia prowincji i urzędnikami miejskimi w wybranej gminie w dwóch momentach (po wdrożeniu i po utrzymaniu) badacze zbadają czynniki wpływające na wsparcie dla programu i ich postrzeganie barier i koordynatorów programu wśród 16 kluczowych informatorów spodziewających się osiągnięcia nasycenia danymi.

Analiza danych dla głównego celu: zasięg, przyjęcie, wdrożenie i utrzymanie. Badacze obliczą szacunki dotyczące przyjęcia, wdrożenia, zasięgu i utrzymania, z odpowiednimi 95% przedziałami ufności. Badacze przeprowadzą analizę abdukcyjną, wykorzystując pierwsze kody indukcyjne (np. wyłaniające się z danych) i transponując je na skonsolidowane ramy dedukcyjne dla konstrukcji badań wdrożeniowych (CFIR). Badacze skompilują kody i jasne definicje kodów w książce kodów i zastosują je do danych za pomocą Nvivo 12.0, organizując regularne spotkania zespołu, aby zapewnić spójność między programistami.

Cel 2. Skuteczność Aby ocenić skuteczność, badacze planują włączenie do badania 2432 pacjentów, z czego 14 w grupie, w ciągu 6 miesięcy. Moc ustalono na 80%, a poziom istotności na 5%, aby zaobserwować minimalną wykrywalną średnią różnicę między ramionami po 12 miesiącach ciśnienia skurczowego 3 mmHg (punkt końcowy). Istnieją dowody na to, że obniżenie skurczowego ciśnienia krwi o 5 mmHg na poziomie populacji zmniejsza ryzyko chorób sercowo-naczyniowych o 10%. Badacze ustalili odchylenie standardowe dla HTN na 17 mmHg na podstawie poprzedniego badania, zakładając 10% stratę do obserwacji i współczynnik wewnątrzklastrowy (ICC) na poziomie 0,015, aby uwzględnić projekt klastrowy. Wyjściowa charakterystyka każdego ramienia zostanie przedstawiona jako średnia (odchylenie standardowe) lub mediana (międzykwartylowa) dla wartości ciągłych; i częstotliwość (%) dla zmiennych kategorycznych. Podstawowe analizy wyniku, średniego skurczowego ciśnienia krwi po 12 miesiącach, zostaną przeprowadzone zgodnie z podejściem zgodnym z zamiarem leczenia, poprzez oszacowanie zmiany skurczowego ciśnienia krwi pomiędzy grupą interwencyjną a grupą kontrolną przy użyciu uogólnionego równania oszacowania (GEE) z tożsamością, wymienną wartością roboczą korelacja i silna wariancja. Jeżeli zostanie zidentyfikowana znaczna wyjściowa nierównowaga między randomizowanymi grupami, zostanie przeprowadzona dodatkowa skorygowana analiza wrażliwości, obejmująca wcześniej zdefiniowane zmienne (wiek, stan cywilny, wykształcenie), aby ocenić solidność analizy pierwotnej. Badacze wykorzystają również analizę ANCOVA do danych skupionych w celu przeprowadzenia analizy różnic w różnicach. Z wtórnych analiz „na protokół” uczestnicy zostaną wykluczeni, jeśli (i) odbyli mniej niż 2 wizyty domowe; lub (ii) zostały uznane za niekwalifikujące się na podstawie kryteriów włączenia i wykluczenia po randomizacji i zostaną porównane ze wszystkimi uczestnikami grupy kontrolnej.

Cel 3: Trwałość ekonomiczna i finansowa Badacze obliczą całkowite koszty lat wdrożenia i utrzymania, sumując koszty poszczególnych komponentów. Badacze określą powiązania kosztów całkowitych i składowych z czynnikami towarzyszącymi, lokalizacją na obszarach wiejskich/miejskich, obszarem zasięgu placówki służby zdrowia oraz stosunkiem kosztów CHW do korzyści. Koszt zostanie również wykorzystany do zaplanowania wydatków finansowych związanych z wdrożeniem i utrzymaniem, a ostatecznie z czasem zostanie powiększony na osiedlach, aby ułatwić planowanie budżetowe i alokację zasobów na poziomie gminy. Badacze oszacują opłacalność w kategoriach kosztu przyrostowego na świadomość HTN i kosztu przyrostowego na klienta kontrolowanego przez BP. Analiza pierwotna obejmie perspektywę finansową, a analiza wtórna – perspektywę społeczną. Analiza wrażliwości zostanie przeprowadzona wyłącznie z wykorzystaniem kosztów finansowych – w szczególności z wykorzystaniem obniżonych kosztów leków dostępnych w programie – aby wykazać różnicę w opłacalności z uwzględnieniem pełnych kosztów socjalnych i bez nich.