Verihiutalehoitovasteen arviointi vasemman kammion apuvälinepotilailla

Vasemman kammion apulaitehoidosta (LVAD) on tullut vakiintunut hoitovaihtoehto loppuvaiheen sydämen vajaatoimintaan joko siltana siirtoon tai kohdehoitoon. Kuten aiemmin on raportoitu, mekaaninen verenkiertotuki (MCS) on edelleen parantanut potilaiden eloonjäämistä ja elämänlaatua laitteen suunnittelun ja implantointitekniikan parannuksien ansiosta.

Kuitenkin HRAE:t, kuten aivohalvaus, verenvuoto ja tromboosi, jotka ovat seurausta haitallisista vuorovaikutuksista pumpun ja kiertävien verielementtien välillä, liittyvät LVAD:ien käyttöön. Huolimatta erinomaisista kliinisistä tuloksista jatkuvan virtauksen LVAD:illa, joiden yhden vuoden eloonjäämisaste on 83 %, pumpputromboosin (PT) ja verenvuodon tasapaino on edelleen suuri hoitohaaste. Viimeaikaiset raportit osoittavat, että vain 80 %:lla potilaista, jotka saivat HeartMate 3:n (Abbott Inc.) LVAD:n, oli yhden vuoden vapaa maha-suolikanavan verenvuodosta ja kaikista neurologisista haittatapahtumista. PT on kuvattu jopa 8 %:lla HeartWare HVAD (Medtronic Inc.) -potilaista ja 1,4 %:lla HeartMate 3 -potilaista.

Siksi pitkäaikaisen hoidon aikana suun kautta otettava antikoagulaatio K-vitamiiniantagonisteilla (VKA), kuten varfariinilla tai fenprokumonilla, on välttämätöntä HRAE:n vähentämiseksi LVAD-potilailla. ISHLT:n (International Society for Heart and Lung Transplantation) uusimmissa ohjeissa suositellaan, että pyörivät keskipakoveripumput (kuten HeartMate 3 ja HVAD) aloittavat suun kautta annettavan antikoagulantin ja verihiutaleiden toiminnan jälkeisenä päivänä (POD) 2 tai 3 leikkauksen jälkeen. rintaputkien poistaminen ja suunniteltu tavoite-INR 2,0-3,0. Lisäksi ISHLT-suosituksissa suositellaan 81–325 mg:n päivittäistä verihiutaleiden estohoitoa ASA:lla varfariinin lisäksi tromboottiriskin vähentämiseksi. Erityisesti HeartMate 3 -potilaille valmistaja suosittelee 81–100 mg ASA:n päivittäistä hoitoa, joka tulisi aloittaa 2 tai 3 päivää implantoinnin jälkeen. Valmistajan suosittelema pitkäaikainen oraalinen antikoagulaatiohoito HVAD-pumpulle on varfariinin ja ASA:n yhdistelmä. Yleensä ASA-hoito tulee aloittaa annoksilla >81 mg/vrk (esim. kohtalainen ASA-annos 162 mg tai suuri annos 325 mg vuorokaudessa) 24 tunnin kuluessa implantoinnin jälkeen, jos leikkauksen jälkeisiä verenvuotokomplikaatioita ei ole.

Näiden ASA:n päivittäisten annossuositusten merkitystä LVAD-potilaille tukevat useiden viimeaikaisten kliinisten tutkimusten tulokset: Najjar et al. tunnisti ASA:n vuorokausiannoksen ≤ 81 mg itsenäiseksi riskitekijäksi HVAD PT:lle; lisäksi Teuteberg et ai. tunnisti myös päivittäiset ASA:n annokset ≤ 81 mg merkittäväksi riskitekijäksi iskeemisille ja verenvuotoisille aivoverisuonionnettomuuksille. Uriel et ai. analysoitiin HRAE:t 6 kuukauden kohdalla Momentum 3 -tutkimuksessa (verrattiin HeartMate II:ta ja 3:a) antitromboottisella hoidolla, mukaan lukien antikoagulaatio varfariinilla ja ASA-hoidolla (81-325 mg päivässä). ASA:n puuttuminen 30 päivän kohdalla liittyi itsenäisesti HRAE:n kehittymiseen tai kuolemaan 6 kuukauden kuluttua implantaatiosta. Näiden suositusten ja viimeaikaisten julkaisujen perusteella Wienin lääketieteellisen yliopiston nykyinen paras käytäntö sisältää suun kautta annettavan antikoagulantin fenprokumonilla (INR-tavoite 2,0-2,5), ja ilman vasta-aiheita POD 3:lla aloitetaan verihiutaleiden vastainen hoito ASA:lla. ASA:n päivittäiset standardiannokset vaihtelevat laitekohtaisesti 100 mg:sta (HeartMate 3) 200 mg:aan (HVAD).

Lisäksi optimaalinen antitromboottinen hoito-ohjelma on edelleen epävarma ja verihiutaleiden vastaisen hoidon seurantatiheys vaihtelee kliinikoittain.

Useat verihiutaleiden toimintahäiriöön vaikuttavat tekijät voivat liittyä LVAD-potilaiden verenvuoto- ja tromboosialttiuteen. Leikkausjännitys voi vaikuttaa verihiutaleiden toimintahäiriöön ja lisätä PT:n mahdollisuutta. Hankittu von Willebrand -tekijän oireyhtymä voi lisätä verenvuodon todennäköisyyttä LVAD-potilailla. Muita tekijöitä, jotka voivat lisätä LVAD PT:n riskiä, ​​ovat riittämätön antitromboottinen tai antikoagulanttihoito, koagulopatia tai verihiutaleiden häiriöt. Aspiriiniresistenssi määritellään aspiriinin kyvyttömyyteen tuottaa verihiutaleiden tromboksaani A2:ta ja siten verihiutaleiden tromboksaani A2:ta ja siten vähentää verihiutaleiden aktivaatiota ja aggregaatiota. Tromboksaani A2 syntetisoidaan akidonihaposta useissa vaiheissa. Syklo-oksigenaasi on tämän aineenvaihdunnan avainentsyymi. ASA estää tätä entsyymiä, joten verihiutaleet eivät enää pysty tuottamaan tromboksaani A2:ta. Koska verihiutaleilla ei ole solutumaa, ne eivät pysty syntetisoimaan uudelleen syklo-oksigenaasia, joten esto kestää koko niiden eliniän (noin seitsemän päivää).

Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että aspiriiniresistenssi potilailla, joilla on sydän- ja verisuonisairauksia, liittyy huonoihin tuloksiin. Potilailla, joiden vaste verihiutalelääkkeisiin ei ole riittävä, voi olla huomattavasti suurempi sydäninfarktin, stenttitromboosin ja kuoleman riski. Potilailla, joilla on liiallinen vaste verihiutaleita estävälle aineelle, on lisääntynyt verenvuotoriski. Viimeaikainen kirjallisuus viittaa siihen, että 30–40 % potilaista, jotka käyttävät verihiutalelääkkeitä, eivät välttämättä saa odotettua verihiutaleita estävää vaikutusta. Lukuisat tekijät voivat aiheuttaa riittämättömän vasteen, mukaan lukien: lääkkeiden yhteisvaikutukset (esim. protonipumpun estäjät), geneettiset erot, olemassa olevat sairaudet (esim. diabetes) ja noudattamatta jättäminen.

Vaikka mm. HVAD-valmistaja suosittelee, että jos pelkkä ASA on valittu verihiutaleiden vastaiseen hoitoon, ASA-resistenssin tarkistamista luotettavalla testillä (esim. VerifyNow) suositellaan annoksen määrittämiseksi tai vaihtoehtoisen lääkkeen valitsemiseksi. Kirjallisuus vertailee LVAD-potilaiden tuloksia tavanomaista aspiriinihoitoa (SAT) ja verihiutaleiden estoon perustuvaa annoksella sovitettua yksilöllistä hoitoa ei ole. Lisäksi tiedetään vain vähän etiologiasta, riskitekijöistä ja tuloksista, jotka aiheutuvat ASA-hoitoon alkuperäisestä reagoimattomuudesta LVAD-istutuksen jälkeen. Tähän mennessä LVAD-potilailla ei ole standardia verihiutaleiden toimintatestiä. Karimi et ai. sovitettu verihiutaleiden vastainen hoito HeartMate II -potilaille tromboelastografian perusteella tavoitteena saavuttaa normaali maksimiamplitudi. Vaikka monet pitävät valonläpäisyaggregometriaa (LTA) kultaisena standardina verihiutaleiden toiminnan arvioinnissa, ASA-herkkyys voidaan määrittää turbidimetriseen perustuvalla optiseen määritystestillä (VerifyNow, Accriva Diagnostics).

VerifyNow'n tärkein etu on sen saatavuus hoitopistetestauksena milloin tahansa vuorokauden aikana. Veren käsittelyä tai erikoislaboratorioavustajaa ei tarvita. Useat eri aiheita kattavat tutkimukset ovat osoittaneet verifyNow-järjestelmän avulla suoritetun hoitopistetestauksen hyödyn. Räätälöityyn hoitoon johtava verihiutaleiden toiminnan testaus voisi vähentää tromboottisia komplikaatioita lapsipotilailla sydänleikkauksen jälkeen sekä LVAD-potilailla tai tunnistaa ASA:n käyttöä ennen hätäleikkausta.

VerifyNow ASA -herkkyystestillä käsittelemätön kokoveri siirretään automaattisesti neljään kammioon, jotka sisältävät verihiutaleiden agonisteja (esimerkiksi ADP:tä tai arakidonihappoa) ja fibrinogeenilla päällystettyjä helmiä verihiutaleiden aktivoitumisen käynnistämiseksi. Verihiutaleiden aggregoituessa kammioiden läpi kulkeva valo lisääntyy, koska verinäyte kirkastuu. Laite mittaa optisten signaalien muutoksia muutaman minuutin aikana. Riittävän verihiutaleiden inhiboituneen potilaan veri muodostaa vähemmän aggregaatteja, jotka päästävät läpi vähemmän valoa verrattuna riittämättömän tai ei-inhiboituneen potilaan verinäytteeseen. Tulokset voidaan ilmaista aspiriinireaktioyksiköinä (ARU), joka lasketaan verihiutaleiden aggregaation nopeuden ja laajuuden funktiona. Korkeampi ARU heijastaa suurempaa arakidonihapon aiheuttamaa verihiutaleiden reaktiivisuutta. Valmistaja määrittelee ARU-arvon ≤ 549 todisteeksi aspiriinista johtuvasta riittävästä verihiutaleiden toimintahäiriöstä. ARU ≥ 550 ei viittaa aspiriinin aiheuttamaan verihiutaleiden toimintahäiriöön. Lisäksi verihiutaleiden aktivaatio P2Y12-reseptoreiden kautta voidaan arvioida VerifyNow-järjestelmällä. Tulokset ilmaistaan ​​sitten P2Y12-reaktioyksiköinä (PRU). Arvot alle 194 PRU ovat todiste P2Y12-inhibiittorivaikutuksesta.

Lisäksi ASA-vaste ei vaihtele vain potilaiden välillä, vaan se voi muuttua merkittävästi myös yksittäisten LVAD-potilaiden sisällä ajan myötä. DeNino et ai. kuvasivat kaksi tapausta, joissa potilaiden oli raportoitu olevan herkkiä ASA:lle, kun heidät kotiutettiin POD 10:llä, mutta uudelleensairaalahoidon ja toistetun testin aikana ei ollut havaittu todisteita aspiriinin aiheuttamasta verihiutaleiden toimintahäiriöstä. Tämä on linjassa Morgan et al.:n äskettäisen tutkimuksen kanssa, jossa resistenssi ASA:lle lisääntyi 7 prosentista lähtötilanteessa 32 prosenttiin kolme kuukautta implantoinnin jälkeen.

Yhteenvetona voidaan todeta, että vaikka ASA-hoitoa suositellaan rutiininomaisesti LVAD-potilaille, joilla on jatkuvavirtauspumput HRAE:n estämiseksi, tapahtumien huomattava määrä parannetuista pumppurakenteista huolimatta saattaa kyseenalaistaa ASA-standardien käyttökelpoisuuden kaikille potilaille ja yksilöllisen vasteen arvioinnin ASA:lle. voisi edelleen parantaa tuloksia ja ohjata hoitoa LVAD-potilailla.