Evaluación de la respuesta a la terapia plaquetaria en pacientes con dispositivo de asistencia ventricular izquierda

La terapia con dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) se ha convertido en una opción de tratamiento bien establecida para la insuficiencia cardíaca terminal, ya sea como puente hacia el trasplante o como terapia de destino. Como se informó anteriormente, el soporte circulatorio mecánico (ACM) ha seguido mejorando la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes debido a mejoras en el diseño del dispositivo y en la técnica de implantación.

Sin embargo, los HRAE como accidentes cerebrovasculares, hemorragias y trombosis, que son consecuencias de interacciones adversas entre la bomba y los elementos sanguíneos circulantes, están asociados con el uso de DAVI. A pesar de los excelentes resultados clínicos de los DAVI de flujo continuo con una supervivencia a un año del 83%, el equilibrio entre la trombosis de la bomba (TP) y el sangrado continúa presentando un importante desafío terapéutico. Informes recientes indican que solo el 80% de los pacientes tratados con el DAVI HeartMate 3 (Abbott Inc.) estuvieron libres de hemorragia gastrointestinal durante un año y de cualquier evento adverso neurológico. El PT se describe en hasta el 8 % de los pacientes de HeartWare HVAD (Medtronic Inc.) y en el 1,4 % de los pacientes de HeartMate 3.

Por lo tanto, durante el tratamiento a largo plazo, la anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina K (AVK), como warfarina o fenprocumón, es esencial para reducir los HRAE en pacientes con DAVI. Las directrices más recientes de la Sociedad Internacional de Trasplantes de Corazón y Pulmón (ISHLT) recomiendan que las bombas de sangre rotativas centrífugas (como HeartMate 3 y HVAD) comiencen la anticoagulación oral y la terapia antiplaquetaria en el día postoperatorio (POD) 2 o 3, después extracción de los tubos torácicos y un INR objetivo previsto de 2,0-3,0. Además, las directrices de la ISHLT recomiendan un tratamiento antiplaquetario de 81 a 325 mg diarios con AAS además de warfarina para disminuir el riesgo trombótico. Específicamente para los pacientes con HeartMate 3, el fabricante recomienda una terapia diaria de 81 a 100 mg de AAS que debe comenzar 2 o 3 días después de la implantación. El régimen de anticoagulación oral a largo plazo recomendado por el fabricante para la bomba HVAD es una combinación de warfarina y AAS. En general, el AAS debe iniciarse en dosis >81 mg por día (p. ej. AAS en dosis moderada de 162 mg o dosis alta de 325 mg por día) dentro de las 24 horas posteriores al implante si no hay complicaciones hemorrágicas posoperatorias.

La relevancia de estas recomendaciones de dosis diarias de ASA para pacientes con DAVI está respaldada por los resultados de varios estudios clínicos recientes: Najjar et al. identificaron una dosis diaria de ASA ≤ 81 mg como factor de riesgo independiente para HVAD PT; además, Teuteberg et al. también identificaron dosis diarias de AAS ≤ 81 mg como factor de riesgo significativo para accidentes cerebrovasculares isquémicos y hemorrágicos. Uriel et al. analizaron los HRAE a los 6 meses en el ensayo Momentum 3 (que compara HeartMate II y 3) con tratamiento antitrombótico que incluía anticoagulación con warfarina y tratamiento con AAS (81-325 mg al día). La ausencia de ASA a los 30 días se asoció de forma independiente con el desarrollo de HRAE o muerte a los 6 meses después de la implantación. Con base en estas recomendaciones y publicaciones recientes, las mejores prácticas actuales en la Universidad Médica de Viena incluyen la anticoagulación oral con fenprocumón (objetivo de INR de 2,0-2,5) y, sin contraindicaciones, en el POD 3, se inicia la terapia antiplaquetaria con AAS. Las dosis estándar diarias de ASA varían según el dispositivo, desde 100 mg (HeartMate 3) hasta 200 mg (HVAD).

Además, el régimen antitrombótico óptimo sigue siendo incierto y la frecuencia de la monitorización del tratamiento antiplaquetario difiere entre los médicos.

Varios factores que contribuyen a la disfunción plaquetaria pueden estar relacionados con la propensión a sufrir hemorragias y trombosis en pacientes con DAVI. La tensión de corte puede desempeñar un papel en la disfunción plaquetaria y aumentar el potencial de PT. El síndrome del factor von Willebrand adquirido puede contribuir a la probabilidad de hemorragia en pacientes con DAVI. Otros factores que pueden aumentar el riesgo de PT con DAVI incluyen terapia antitrombótica o anticoagulante inadecuada, coagulopatía o trastornos plaquetarios. La resistencia a la aspirina se define como la incapacidad de la aspirina para producir tromboxano A2 plaquetario y, por tanto, tromboxano A2 plaquetario y, por tanto, reducir la activación y agregación plaquetaria. El tromboxano A2 se sintetiza a partir de ácido aquidónico en varios pasos. La ciclooxigenasa es una enzima clave para este metabolismo. El AAS inhibe esta enzima, por lo que las plaquetas ya no pueden producir tromboxano A2. Como las plaquetas no tienen núcleo celular, son incapaces de resintetizar la ciclooxigenasa por lo que la inhibición dura toda su vida (aproximadamente siete días).

Numerosos estudios han demostrado que la resistencia a la aspirina en pacientes con enfermedades cardiovasculares se asocia con malos resultados. Los pacientes con una respuesta inadecuada a sus medicamentos antiplaquetarios pueden tener un riesgo significativamente mayor de sufrir infarto de miocardio, trombosis del stent y muerte. Los pacientes con una respuesta excesiva a sus agentes antiplaquetarios tienen un mayor riesgo de sufrir hemorragia. La literatura reciente sugiere que entre el 30 y el 40% de los pacientes que toman medicamentos antiplaquetarios pueden no recibir el efecto inhibidor plaquetario esperado. Numerosos factores pueden causar una respuesta inadecuada, entre ellos: interacciones medicamentosas (p. ej. inhibidores de la bomba de protones), diferencias genéticas, condiciones de salud preexistentes (p. ej. diabetes) y el incumplimiento.

Aunque p.e. El fabricante del HVAD recomienda, si el AAS solo es el medicamento elegido para la terapia antiplaquetaria, se recomienda verificar la resistencia al ASA con una prueba confiable (p. ej., VerifyNow) para establecer la dosis o seleccionar un medicamento alternativo; la literatura compara los resultados de los pacientes con DAVI con Falta una terapia estándar con aspirina (SAT) y un tratamiento individualizado con dosis ajustada basado en la inhibición plaquetaria. Además, se sabe poco sobre la etiología, los factores de riesgo y los resultados de los pacientes que inicialmente no responden al tratamiento con AAS después de la implantación del DAVI. Hasta la fecha, no existe una prueba de función plaquetaria estándar para su uso en pacientes con DAVI. Karimi et al. tratamiento antiplaquetario ajustado en pacientes HeartMate II basado en tromboelastografía, con el objetivo de lograr una amplitud máxima normal. Aunque muchos consideran que la agregometría de transmisión de luz (LTA) es el estándar de oro para evaluar la función plaquetaria, la capacidad de respuesta del ASA se puede determinar mediante una prueba de ensayo óptico basada en turbidimetría (VerifyNow, Accriva Diagnostics).

La principal ventaja de VerifyNow es su disponibilidad como prueba en el punto de atención en cualquier momento del día. No se necesita ningún procesamiento de la sangre ni asistente de laboratorio especializado. Varios estudios que cubren diferentes temas han demostrado el beneficio de las pruebas en el punto de atención con el sistema VerifyNow. Las pruebas de función plaquetaria que conducen a un tratamiento personalizado podrían reducir las complicaciones trombóticas en pacientes pediátricos después de una cirugía cardíaca, así como en pacientes con DAVI o para identificar el uso de AAS antes de una cirugía de emergencia.

Con la prueba de capacidad de respuesta de VerifyNow ASA, la sangre entera sin procesar se transfiere automáticamente a cuatro cámaras que contienen agonistas plaquetarios (por ejemplo, ADP o ácido araquidónico) y perlas recubiertas de fibrinógeno para desencadenar la activación de las plaquetas. A medida que las plaquetas se agregan, la luz que se transmite a través de las cámaras aumentará porque la muestra de sangre se vuelve más clara. El dispositivo mide los cambios en las señales ópticas durante unos minutos. La sangre de un paciente con una inhibición adecuada de plaquetas forma menos agregados que permiten el paso de menos luz en comparación con una muestra de sangre de un paciente con una inhibición adecuada o no inhibida. Los resultados se pueden expresar en unidades de reacción de aspirina (ARU), que se calcula en función de la velocidad y extensión de la agregación plaquetaria. Un ARU más alto refleja una mayor reactividad plaquetaria inducida por el ácido araquidónico. El fabricante define un ARU ≤ 549 como evidencia de disfunción plaquetaria adecuada debido a la aspirina. ARU ≥ 550 indica que no hay evidencia de disfunción plaquetaria inducida por la aspirina. Además, la activación plaquetaria a través de los receptores P2Y12 se puede evaluar con el sistema VerifyNow. Luego, los resultados se expresan en Unidades de Reacción (PRU) P2Y12. Valores inferiores a 194 PRU son evidencia de un efecto inhibidor de P2Y12.

Además, la capacidad de respuesta del ASA no sólo varía entre pacientes, sino que también puede cambiar significativamente dentro de cada paciente con DAVI con el tiempo. De Nino et al. describieron dos casos, en los que se informó que los pacientes eran sensibles al AAS cuando fueron dados de alta en el POD 10, pero durante la rehospitalización y una prueba repetida no mostraron evidencia de disfunción plaquetaria inducida por la aspirina. Esto está en línea con un estudio reciente de Morgan et al., donde la resistencia al AAS aumentó del 7% al inicio al 32% tres meses después del implante.

En conclusión, aunque el tratamiento con AAS se recomienda de forma rutinaria en pacientes con DAVI con bombas de flujo continuo para prevenir los EAR, el número sustancial de eventos a pesar de los diseños mejorados de las bombas puede poner en duda la utilidad de las dosis estándar de ASA para todos los pacientes y la evaluación de la respuesta individual al AAS. podría mejorar aún más los resultados y guiar la terapia en pacientes con DAVI.