Edistyneet kliiniset lääkärit ED:ssä

Viime vuosikymmenen aikana hätäosastoille on asetettu yhä enemmän vaatimuksia Isossa-Britanniassa ja maailmanlaajuisesti. ED:ssä "ylikansoitus" ilmenee, kun vastaanottoa, hoitoa tai sairaalahoitoon siirrettävien potilaiden määrä ylittää henkilöstön ja fyysiset resurssit. Kysynnän ja kapasiteetin välisen epäsuhdan lisääntyminen johtaa "lennolle" (jossa potilaat pidetään käytävillä odottamassa vuodepaikkaa), joiden ilmaantuvuus on lisääntynyt viimeisen vuosikymmenen aikana. Pitkäaikainen oleskelu ED-hoidossa viivästyttää potilaiden hoitoa, ja useat tutkimukset ovat osoittaneet haittaavan. Huolimatta siitä, että ruuhka on maailmanlaajuinen ongelma, puuttuu edelleen näyttöä toimenpiteistä, jotka vähentävät potilaiden kysyntää, lisäävät suorituskykyä ja nopeuttavat ensiapuosastojen tuotantoa.

Virran luominen on monitekijäistä, mutta se vaatii ensiapuosastoilta oikeanlaista kliinikon osaamista voidakseen nähdä potilaat oikea-aikaisesti. Vuonna 2006 Trusts kehitti Emergency Care Advanced Clinical Practitioner (EC-ACP) -roolin. EC-ACP:t ovat pääasiassa sairaanhoitajia tai ensihoitajia, mutta he voivat olla mistä tahansa terveydenhuollon ammatista; he suorittavat master-tason kursseja ja ohjaavat käytännössä, jotta he voivat nähdä kaikki valitukset ED:ssä. EC-ACP-rooli luotiin vastaamaan korkeampiin palveluvaatimuksiin, jotka johtuvat nuorempien lääkäreiden työajan lyhenemisestä, lääketieteellisen koulutuksen muutoksista, lisääntyneestä potilaiden monimutkaisuudesta ja lisääntyneestä sairaalakäyntistä.

Terveyspolitiikan edistyneille käytännön rooleille on annettu laaja tuki. Politiikassa keskitytään kuitenkin laajemman työvoiman tarpeeseen, joka hoitaa laajennettuja rooleja, mutta ei täysin vastaa edistyneiden käytäntöjen moniin järjestelmävaikutuksiin, mukaan lukien, mutta ei rajoittuen, ammattien välisen yhteistyön dynamiikan muuttamiseen. Edistyneet roolit ovat usein aiheuttaneet huolta lääkäreissä, koska he kokevat, että heidän ammattiaan loukataan. Sairaanhoitaja-ammatti on myös kritisoinut edistyneitä työharjoittelurooleja, koska ylemmän henkilöstön, kuten vastaavan sairaanhoitajan roolissa olevat henkilöt siirtyvät ajoittain nykyisistä tehtävistään kliinikon tehtäviin. Tämä luo laajemman ammatillisen huolen siitä, että ammattitaitoiset ja kokeneet sairaanhoitajat jättävät perinteiset sairaanhoitajaroolit hoitaakseen lääketieteellisen henkilöstön puutteita.

Suurin osa ED:n edistyneitä rooleja koskevasta tutkimuksesta on omaksunut pelkistäviä lähestymistapoja, joissa verrataan sairaanhoitajia ja lääkäreitä yksittäisissä tehtävissä. Tutkijat ovat esimerkiksi pyrkineet määrittämään, ovatko potilaat tyytyväisiä ei-lääketieteellisiin kliinikkoihin tutkimalla, ovatko he yhtä nopeita, kustannustehokkaita ja tarkkoja tietyssä tehtävässä (kuten murtuneiden luiden tunnistaminen röntgenkuvassa) kuin lääketieteelliset vastineensa. Näiden menetelmien ongelmana on, että ne jatkavat ammattiryhmien välisiä väärinkäsityksiä, kun eri koulutuksen saanutta henkilöstöä verrataan tehtäväkohtaisesti. Siksi tutkimukset, joissa verrataan suoraan EY-AKT-maita ja lääkäreitä, voivat vaikuttaa kielteisesti ammattien välisiin suhteisiin. On olennaista ymmärtää nämä henkilöstöryhmien väliset jännitteet, koska hoitoa tarjoavat potilaille moniammatilliset tiimit. Jos EY:n ja ACP:n käyttöönotto aiheuttaa ristiriitoja ryhmien sisällä, se voi vahingoittaa potilaita. Tutkimusryhmä väittää myös, että aikaisemmassa vain tuottavuuteen ja tehtäviin keskittyneessä tutkimuksessa ei ole onnistuttu käsittelemään EY:n ja AKT:n ensiapujärjestelmän käyttöönoton monimutkaisuutta. Koska EY-AKT-maiden määrä kasvaa jatkuvasti, EY-AKT-maiden vaikutusta on tutkittava järjestelmänäkökulmasta. Ainoastaan ​​ottamalla käyttöön uusia lähestymistapoja tutkimukseen ensihoitoyhteisö ymmärtää EY:n ja AKT:n työvoiman integroitumisen ja panoksen haasteet.

Kansainvälisesti kiinnostus uuden lähestymistavan, Resilient Healthcare (RHC) käyttöön, tutkitaan, kuinka monimutkaisten järjestelmien henkilökunta suorittaa kliinisen työn joka päivä. RHC on koherentti teoreettinen malli; näyttöä teorian käyttämisestä kasvaa, mutta empiirinen työ käytännössä on rajallista. RHC ehdottaa, että terveydenhuoltotyö ei ole yksinkertaista; se on monimutkainen, mukautuva, muuttuva ja arvaamaton. Osaston vaatimusten ja kapasiteetin väliset vuorovaikutukset johtavat siihen, että henkilöstö tekee dynaamisia päätöksiä, jotka muuttavat heidän työskentelyään palvelun ylläpitämiseksi. RHC myöntää, että henkilöstön työskentelyssä on aina vaihtelua. Tapa, jolla jokapäiväistä kliinistä työtä tehdään, kutsutaan "työskentelyksi" (WAD) ja sitä verrataan usein "työskentelyyn kuten kuviteltuun" (WAI), esimiesten tai johtajien määrittämiin ennalta määriteltyihin työmenetelmiin. Ero WAD:n ja WAI:n välillä on turvallisuusriski, ikään kuin todellisia työprosesseja ei täysin ymmärrettäisi. Emme tiedä, miten EC-ACP:t toimivat ensihoitoryhmissä, koska empiiristä näyttöä ei ole riittävästi.

Käyttäen järjestelmäpohjaista lähestymistapaa, seuraava askel EY-AKT-maiden näyttöpohjan laajentamiseksi on lisätä ymmärrystämme heidän panoksestaan ​​ensiapuun ja keskeisistä haasteista, joita he kohtaavat työssään. Tutkijoiden tavoitteena on suorittaa etnografiset havainnot ja puolistrukturoidut haastattelut kahdella ensiapuosastolla mahdollistaakseen vertailevan tapaustutkimuksen tutkimussuunnitelman.

Opintosuunnitelma:

Vaihe yksi koostuu etnografisista havainnoista kahdessa kliinisessä paikassa eri ajankohtina EC-ACP-maiden integroimiseksi ACP-maiden WAD:n tarkkailemiseksi. Vertaamalla näitä kahta sivustoa havaitaan eroja AKT-maiden täytäntöönpanossa, henkilöstön kokemuksissa ja työprosesseissa. Tämä voi mahdollistaa teoreettisen yleistettävyyden vertaamalla ja vertaamalla EC-ACP-maiden WAD:ia kahdessa paikassa. Uusien ja kehittyneiden EY-AKT-järjestelmien tutkiminen voi tunnistaa yhteisiä tekijöitä, jotka helpottavat tai estävät yhdentymistä. On hyödyllistä ymmärtää, kuinka kehitetyt järjestelmät poistavat EY:n ja AKT:n välisen käytännön esteet.

Vaihe kaksi on puolistrukturoituja haastatteluja, joissa tarkastellaan WAD:hen ja RHC:hen liittyviä teemoja AKT-maiden havaintojen pohjalta toisessa vaiheessa. Toisen vaiheen aikana tutkijat pyrkivät myös puhumaan henkilökunnan kanssa mikrotasolla (konsultit, ylihoitajat) ja meso-tasolla (pääjohtajat, kliiniset johtajat, matronit) ymmärtääkseen heidän käsityksensä WAI:sta vs. WAD:sta, ryhmätyöstä ja roolin toteutus.

Havainnot:

Tutkijat pyrkivät varjostamaan x5 EC-ACP:tä kustakin paikasta (n=10) vähintään viiden tunnin ajan, enintään kymmenen tunnin ajan kukin, yhteensä vähintään 50 tuntia kliinisen käytännön havainnointia. Tutkijoiden mielestä kentällä vaadittavien tuntien tarkan määrän määrittäminen oli haastavaa. Aiemmat RHC-tutkimukset, jotka on suoritettu ED:ssä yksittäisissä paikoissa, joissa käytettiin suoria havaintoja, ovat kestäneet useita tunteja kentällä 45 tunnista (Wachs et al., 2016) 104 tuntiin (Anderson et al., 2020). Tutkijat aikovat käydä toistuvia keskusteluja valvontaryhmän kanssa selvittääkseen, milloin tietoja on kerätty tarpeeksi. Rekrytointia voidaan jatkaa, jos uudet informantit antavat uutta tietoa, tai se voidaan keskeyttää, jos uusia teemoja ei tunnisteta. On erittäin todennäköistä, että osallistuvat EY-AKT-maat ovat sairaanhoitajan tai sairaanhoitajan taustasta. Kaikki pätevät EY-AKT-maat ovat kuitenkin tervetulleita osallistumaan tutkimuksen molempiin osa-alueisiin: havaintoihin ja haastatteluihin.

Osallistumattomat havainnot tehdään päivystysosastolla. EY-AKT-maita seurataan heidän suorittaessaan normaalia päivittäistä toimintaansa monimutkaisen sosioteknisen järjestelmän puitteissa. Tutkijat tarkkailevat EY:n ja AKT:n välistä vuorovaikutusta muun henkilöstön kanssa, rajat ylittäviä keskusteluja ja teknologian käyttöä. Tutkijat eivät tarkkaile potilaiden kliinisiä tutkimuksia suorittavia EC-ACP-maita, koska tämän tutkimuksen painopiste ei ole suora kliininen hoito. Nuoremmat kliinikot voivat kääntyä vanhempien EC-ACP:iden puoleen saadakseen neuvoja potilaiden kliinisestä hoidosta. Keskusteluja potilaiden lääketieteellisistä suunnitelmista ei tallenneta tai käsitellä. Tutkijan kokemus viittaa siihen, että nämä alustavat kliiniset keskustelut, myöhemmät palautteet ja jatkosuunnitelmat tapahtuvat yleensä alueella, joka on kaukana potilaan sängystä. Vuorovaikutuksia pitäisi siksi voida ymmärtää tarkkailemalla näitä keskusteluja olematta sängyn vieressä.

Päivystysosastojen aktiivisuus ja henkilökunta vaihtelevat vuorokaudenajasta riippuen, mikä tarkoittaa, että potilaat odottavat pidempään tullakseen näkemään yöllä, jolloin enemmän potilaita otetaan hoitoon tai poistuu näkemättä (Simpson, et al., 2018). Vanhempia lääkäreitä on vähemmän yhdessä yössä, vähemmän rekisterinpitäjiä ja usein ei konsultteja paikalla 2:n jälkeen. Tämä tarkoittaa, että ED:llä työskentelee pääasiassa nuoria kliinikkoja yön yli. Kun tiimin kokemustaso muuttuu yössä, EC-AKT-maiden voidaan joutua muuttamaan työskentelytapaansa vastatakseen vaatimuksiin työajan ulkopuolella. Tarkkaileakseen vaihtelua EC-ACP-käytännössä tuntien ulkopuolella tutkija tekee havaintoja osallistujista viiden tunnin jaksoissa 24 tunnin ajan.

Tarkkailujaksot ovat enintään viisi tuntia 24 tunnin jakson aikana, jotta se ei rasita liikaa osallistujaa ja varmistaa tiedonkeruun korkean laadun. Tiedonkeruun tarkoituksena on kaapata tehdyn työn vaihtelua tarkkailemalla AKT-maita maanantaista sunnuntaihin seuraavien aikojen välillä (08.00-13.00, 13.00-18.00, 18.00-01.00, 01). :00-06:00). Tarkkailupäivän jälkeen osallistujia käytetään seuraavana päivänä havainnointitietojen kirjaamiseen yksityiskohtaisemmin. Tiedot tallennetaan samanaikaisiin kenttämuistiinpanoihin. AKT-maiden työtoiminnasta tehdään laajoja ja kuvailevia huomautuksia ja havaintoja kattavuusarvioinnin perusteella saatujen tiedonkeruuvälineiden avulla.

EY-AKT-maita tarkkaillaan ED:n "Board-Rounds" -kierroksilla; nämä ovat kahdesta kolmeen tunnin välein järjestettäviä henkilökunnan kokoontumisia, joissa keskustellaan laitoksen ajankohtaisista haasteista ja vaatimuksista. Potilaiden sairaanhoitoa koskevia keskusteluja voidaan kuunnella, mutta potilaista ei tallenneta tai käsitellä tietoja. Tarkkailulautakuntien kierrokset ovat tarpeen, koska sen avulla tutkijat voivat nähdä, kuinka EC-ACP:t ovat vuorovaikutuksessa monialaisessa työryhmässä ja kuinka konsultit tai vanhemmat sairaanhoitajat koordinoivat resursseja, mukaan lukien siirretäänkö EC-ACP:itä osastolla vaatimusten täyttämiseksi. Hallituskierrokset ovat myös mahdollisuus ennakoida tulevia vaatimuksia, vastata ja mahdollisesti seurata aikaisempien toimenpiteiden tehokkuutta (Back, et al., 2017).

Andersonin ja Rossin (2020) havainto Work-As-Done -oppaasta antaa alustavia ohjeita data-analyysiin (Anderson & Ross, 2020). Tietojen analysoinnissa käytetään deduktiivis-induktiivista lähestymistapaa. Tiedon organisoinnissa käytetään deduktiivisia teemoja, jotka perustuvat RHC:n ennakointi-, reagointi-, seuranta-, koordinointi- ja oppimistoimintoihin. Deduktiivista dataa tuetaan induktiivisella prosessilla, ja tiedoista kehitetään lisäkoodeja tutkimuksen edetessä. Havaintojakson lopussa kaikki mobiililaitteen kohteet tutkimuksesta siirretään KCL:n tutkijoiden tietokoneelle ja poistetaan sitten mobiililaitteesta. Tarkkailujakson arvioidaan kestävän kuusi kuukautta.

Haastattelut:

Puolistrukturoidut haastattelut suoritetaan useiden ammatillisten sidosryhmien (n=20) kanssa, kymmenen kustakin säätiöstä. Haastattelut suoritetaan aiheoppaan avulla avoimesti, mikä helpottaa kysymysten tutkimista osallistujan kanssa (Pope & Mays, 2006; Green & Thorogood, 2018). Aiheoppaassa käsitellään kysymyksiä EC-ACP-integraation historiasta ensihoitotiimiin, mitä erityisiä haasteita on kohdattu, miten niistä selvittiin ja mikä rooli on vaikuttanut ensiapujärjestelmään eri ammatillisista näkökulmista. Tutkijat pysyvät joustavina tutkiessaan kiinnostavia käsitteitä ja mahdollisia jäljellä olevia kysymyksiä tai teemoja havaintojen varhaisesta analysoinnista. Jos haastatteluun osallistunut osallistui tiedonkeruun havainnointivaiheeseen, muutama kysymys havaintojen selventämiseksi saaden tiedoista merkittävämpiä oivalluksia (Pope & Mays, 2006). Haastatteluissa sovitaan osallistujille sopivimmat kellonajat ja päivämäärät. On suunniteltu, että molemmilla työpaikoilla "portinvartijat" ehdottavat turvallisia ja sopivia paikkoja kahdelle työpaikalle haastattelujen suorittamista varten (Green & Thorogood, 2018).

Tutkimusympäristö: Kaksi ykköstyypin hätäosastoa Yhdistyneessä kuningaskunnassa, joista toisella on enemmän ja toisella vähemmän kokemusta EC-ACP:n roolin toteuttamisesta.

Osallistujavalinta:

Tutkijat suorittavat myös puolistrukturoituja henkilökohtaisia ​​haastatteluja tarkastellakseen EC-AKT-maiden kokemuksia esittelystä, ammattien välisestä ryhmätyöstä, viestinnästä, haasteista ja panoksesta organisaation kestävyyteen ED:ssä. Puolistrukturoidut haastattelut tehdään useiden sidosryhmien kanssa monialaisesta tiimistä. Tällä pyritään parantamaan tutkijoiden ymmärrystä integraatioon liittyvistä haasteista ja EY:n ja AKT-maiden osallistumisesta useilla järjestelmätasoilla. Henkilökuntaa, jota haastatteluun tullaan lähestymään, ovat mm.

• Kliiniset johtajat
• Matrona / sairaanhoitajan päällikkö ED:lle
• Johtava ACP ED
• Konsultit
• Rekisterinpitäjät
• Vanhemmat sisarukset ED:ssä
• Henkilökunnan sairaanhoitajat
• Pätevät AKT-maat Haastattelut tuovat aikaisempien havaintojen kontekstiin ja antavat syvemmän ymmärryksen siitä, kuinka EY-AKT-maat tekevät jokapäiväistä työtä sekä heidän integroitumisensa esteitä ja edistäjiä.

Rekrytointi:

Esittelykirje ED-portinvartijoille kuvaa tutkimuksen tavoitteita ja selittää, kuinka EC-ACP:n toiminnan ymmärtäminen ja heidän tutustuminen ED:hen voivat hyödyttää ensiapua. Tämä lisää heidän ymmärrystä RHC:stä ja auttaa perustelemaan, miksi lähestymistapaa käytetään EY:n ja AKT:n käytäntöjen tarkistamiseen. Jos portinvartijat sallivat pääsyn kohteeseen, seuraava askel on ottaa yhteyttä kunkin kohteen tutkimus- ja kehitystiimiin. Pyynnöstä täydellinen tutkimusprotokolla jaetaan asiaankuuluvien tutkimusjohtajien kanssa.

Tämän jälkeen tutkijat pyytävät portinvartijaa/kliinisiä johtajia esittelemään ED-ryhmän. ED:n henkilökunnalle lähetetään sähköpostikutsu kokoukseen ja tiedonjakotilaisuuteen. ED:n henkilöstölle järjestetään tiedotustilaisuuksia ja tutkimusta kuvaavat materiaalit jaetaan henkilökunnalle. Tiedonkeruuta suorittavat tutkijat esittelevät itsensä useita viikkoja ennen tutkimuksen alkamista.

Tietojen jakamisen yhteydessä kerätään henkilötietoja, kuten henkilökunnan nimet ja sähköpostiosoitteet. Tiedonkeruun yhteydessä kaikille osallistujille annetaan salanimet. Pseudonyymien väliaikataulu pidetään KCL:n akateemisten ohjaajien kanssa poissa kaikista tutkimustiedoista. Sitä ei säilytetä Excel-muodossa, vaan salasanalla suojatussa Word-asiakirjassa ja säilytetään GDPR KCL:n hyväksymässä pilvipohjaisessa tallennustilassa. Taulukko on vain KCL:n ohjaajan ja opiskelijatutkijan saatavilla.

Havainnot Tutkimuksen tavoitteena on tarkkailla EY-AKT-maiden toimintaa ja heidän vuorovaikutustaan ​​muiden henkilöstön jäsenten kanssa. Osallistumisen mahdollisista riskeistä ja eduista keskustellaan osallistujien kanssa. Kaikille henkilökunnalle vakuutetaan, että suoria potilaskohtaamisia ei havaita. Tarkasteltaessa henkilökunnan välistä vuorovaikutusta kliinisillä alueilla ei kerätä henkilökohtaisia ​​tietoja tai tietoja muista henkilökunnan jäsenistä, potilaista tai vierailijoista tutkimuksen aikana. Tutkijat pysyvät tietoisina potilaan ja vierailijoiden yksityisyydestä ja ihmisarvosta ja jättävät alueen kliinisen tutkimuksen alkaessa. Laajempi ED-tiimi on tietoinen siitä, että jos he eivät halua tulla tarkkailtavaksi, he voivat milloin tahansa kieltäytyä osallistumasta tai vetäytyä tutkimuksesta.

Haastattelut Infotilaisuuksissa ja etnografian aikana osallistujia pyydetään kysymään, haluavatko he osallistua henkilökohtaisiin haastatteluihin. Haastatteluvaiheesta kiinnostuneet työntekijät saavat prosessista tiedotteen. Tutkijat selittävät, että haastatteluja käytetään heidän kokemustensa, uskomustensa ja asenteidensa tutkimiseen ja havainnointitietojen kontekstualisointiin, jotta saadaan syvempiä käsityksiä EY-AKT-maiden toiminnasta. Kaikkia haastatteluun osallistujia pyydetään allekirjoittamaan suostumuslomake. Haastattelut tarjoavat lisänäkemyksiä organisaation eri tasojen henkilökunnalta, kuten esimiehiltä ja johtajilta.

Osallistujille ilmoitetaan, että haastattelut kestävät enintään 45 minuuttia ja ne suoritetaan sopivana ajankohtana. Haastattelutiedot lähetetään suojatulla, salatulla sähköpostilla KCL:n hyväksymään transkriptiopalveluun. Tutkija kirjoittaa henkilökohtaisesti 10 % tiedoista. Kaikki tiedot anonymisoidaan.

Eettiset näkökohdat:

Tutkijat ovat tehneet Health Research Authorityn verkkoarvioinnin tästä tutkimuksesta, mikä viittaa siihen, että NHS REC:tä ei vaadita. KCL:n RGO kuitenkin päätti, että tämä tutkimus vaatisi luottamuksellisuuden neuvoa-antavan ryhmän tarkastelun, koska vaikka tutkijat eivät kerää tai käsittele mitään tunnistettavissa olevia potilaita koskevia tietoja, he saattavat kuulla joitakin potilaista luottamuksellisia tietoja tutkimuksen aikana. Tämän vuoksi tutkijat ovat laajentaneet IRAS-hakemusta hakemaan CAG:ta samanaikaisesti. Näyttää todennäköiseltä, että tämä tutkimus kuuluu ennakkotapauskriteerien luokkaan kymmenen:

Monitieteisen tiimikokouksen tarkkailu, jossa terveydenhuollon ammattilaiset keskustelevat potilaiden hoidosta ja jossa potilaat eivät ole antaneet ennakkosuostumusta. Vaikka pääsy luottamuksellisiin potilastietoihin on satunnaista, siihen liittyy silti luottamuksellisuuden rikkominen tapauksissa, joissa kyseisellä tarkkailijalla ei tavallisesti olisi pääsyä luottamuksellisiin potilastietoihin, koska hän ei ole monialaisen ryhmän kokouksessa osana suoraa hoitotiimiä. vaan tarkkailla muita tarkoituksia varten. (https://www.hra.nhs.uk/about-us/committees-and-services/confidentiality-advisory-group/cag-precedent-set-review-pathway/precedent-set-criteria/#precedent) Tilan luonteesta johtuen potilaat ovat läsnä joidenkin havaintojen aikana. Tutkijat eivät kuitenkaan kerää tai käsittele potilastietoja, koska tutkimusalue liittyy EY-AKT-maihin, terveydenhuollon tarjoajiin ja heidän vuorovaikutukseensa. Osallistuvilla ED:llä on julisteet, joissa potilaille kerrotaan tutkimuksen meneillään olemisesta ja havaintojen tarkoituksesta. Tutkija siirtyy pois alueilta, joilla potilaat saavat suoraa hoitoa.

Tämä projekti on suunniteltu arvioimaan terveydenhuoltotiimeissä työskenteleviä AKT-maita. tutkijat käyttivät kahta PPI-muotoa. PIS ja tutkimukseen liittyvät tiedot lähetettiin 25 AKT:lle, jotka eivät osallistu. Tutkijat saivat palautetta siitä, että lomakkeet olivat tarkkoja, mutta testiryhmä koki, että lisätietoa siitä, mitä tutkijat hakisivat havainnon aikana, olisi apua. Yleisö oli mukana tämän tutkimuksen suunnittelussa, kun päätutkija esitteli tutkimussuunnitelmat PPI-ryhmässä. Ryhmä katsoi, että vaikka heillä oli vähäinen huoli potilaiden kuulemisesta ilman suostumusta, he olivat tyytyväisiä siihen, että hanketta jatketaan, edellyttäen, että annettiin selkeät takeet siitä, että tietoja ei koota. Kaikki osallistujat havaitsivat tarpeen tietää lisää uusista ED:n rooleista.