Zaawansowani praktycy kliniczni na SOR

W ciągu ostatniej dekady oddziałom ratunkowym w Wielkiej Brytanii i na całym świecie stawiano coraz większe wymagania. „Przeludnienie” na SOR ma miejsce, gdy liczba pacjentów oczekujących na przyjęcie, leczenie lub przeniesienie na łóżka szpitalne przekracza liczbę personelu i zasobów fizycznych. Pogłębiający się rozdźwięk między popytem a możliwościami powoduje zjawisko „internatu” (pacjenci przetrzymywani na korytarzach w oczekiwaniu na łóżko szpitalne), którego częstość występowania wzrosła w ciągu ostatniej dekady. Przedłużony pobyt na SOR powoduje opóźnienia w leczeniu pacjentów, a liczne badania wykazały, że powoduje szkody. Mimo że zatłoczenie jest problemem globalnym, nadal brakuje dowodów dotyczących interwencji, które zmniejszają zapotrzebowanie pacjentów, zwiększają przepustowość i przyspieszają pracę oddziałów ratunkowych.

Zapewnienie przepływu jest wieloczynnikowe, ale wymaga, aby oddziały ratunkowe dysponowały odpowiednim zestawem umiejętności lekarzy, aby móc przyjmować pacjentów w odpowiednim czasie. W 2006 r. w funduszach Trusts powołano stanowisko zaawansowanego praktyka klinicznego w zakresie opieki doraźnej (EC-ACP). EC-ACP to głównie pielęgniarki lub ratownicy medyczni, ale mogą należeć do dowolnego pokrewnego zawodu związanego ze służbą zdrowia; realizują kursy magisterskie i superwizje w praktyce, aby móc zapoznać się z pełnym spektrum skarg zgłaszanych w SOR. Rola EC-ACP została stworzona, aby sprostać wyższym wymaganiom w zakresie usług spowodowanym skróconymi godzinami pracy młodszych lekarzy, zmianami w szkoleniu medycznym, zwiększoną złożonością pacjentów i większą frekwencją w szpitalu.

Role zaawansowanych praktyk w polityce zdrowotnej cieszyły się szerokim poparciem. Jednakże polityki koncentrują się na potrzebie szerszej siły roboczej wykonującej rozszerzone role, ale nie uwzględniają w pełni wielu systemów wpływu zaawansowanej praktyki, w tym między innymi zmiany dynamiki współpracy międzybranżowej. Zaawansowane role często budzą zaniepokojenie lekarzy, ponieważ mają poczucie, że ich terytorium zawodowe zostało naruszone. Zawód pielęgniarki również krytykował stanowiska w ramach zaawansowanej praktyki, ponieważ starsi pracownicy, na przykład pielęgniarze pełniący obowiązki pielęgniarek, czasami przechodzą ze swoich obecnych stanowisk na stanowiska lekarzy. Rodzi to szersze obawy zawodowe, że wykwalifikowane i doświadczone pielęgniarki porzucą tradycyjne role pielęgniarskie, aby zaradzić niedoborom personelu medycznego.

W większości badań dotyczących zaawansowanych ról w ED przyjęto podejście redukcjonistyczne, porównując pielęgniarki i lekarzy w zakresie poszczególnych zadań. Na przykład badacze starali się ustalić, czy pacjenci są zadowoleni z lekarzy niebędących lekarzami, sprawdzając, czy są oni tak samo szybcy, opłacalni i dokładni w przypadku danego zadania (np. identyfikacji złamanych kości na zdjęciach rentgenowskich), jak ich odpowiedniki w medycynie. Problem z tymi metodami polega na tym, że utrwalają one nieporozumienia między grupami zawodowymi, ponieważ różnie wyszkoleni pracownicy są porównywani wyłącznie na podstawie zadań. Dlatego też badania bezpośrednio porównujące EC-ACP i lekarzy mogą negatywnie wpłynąć na relacje międzybranżowe. Zrozumienie tych napięć między grupami personelu jest niezbędne, ponieważ opiekę nad pacjentami sprawują wielospecjalistyczne zespoły. Jeśli wprowadzenie EC-ACP spowoduje konflikt w zespołach, może to zaszkodzić pacjentom. Zespół badawczy twierdzi również, że poprzednie badania skupiające się wyłącznie na produktywności i zadaniach nie uwzględniły złożoności wprowadzenia EC-AKP do systemu opieki doraźnej. Ponieważ liczba krajów WE-AKP stale rośnie, należy przeprowadzić badania w celu przeglądu wpływu krajów WE-AKP z perspektywy systemowej. Jedynie poprzez przyjęcie nowego podejścia do badań społeczność zajmująca się opieką w nagłych wypadkach zrozumie wyzwania związane z integracją i wkładem krajów EC-AKP w siłę roboczą.

Na arenie międzynarodowej rośnie zainteresowanie wykorzystaniem nowego podejścia zwanego Resilient Healthcare (RHC) do badania, w jaki sposób personel w złożonych systemach codziennie wykonuje pracę kliniczną. RHC jest spójnym modelem teoretycznym; przybywa dowodów na poparcie tej teorii, ale prace empiryczne w praktyce pozostają ograniczone. RHC sugeruje, że praca w służbie zdrowia nie jest prosta; jest złożony, adaptacyjny, zmienny i nieprzewidywalny. Wzajemne powiązania między wymaganiami wydziałów a ich możliwościami powodują, że pracownicy podejmują dynamiczne decyzje, zmieniając sposób, w jaki pracują, aby utrzymać jakość usług. RHC zdaje sobie sprawę, że sposób, w jaki pracownicy wykonują swoją pracę, zawsze będzie się różnić. Sposób wykonywania codziennej pracy klinicznej określa się jako „pracę po wykonaniu” (WAD) i często porównuje się ją do „pracy zgodnie z wyobrażeniami” (WAI), czyli z góry zdefiniowanych metod pracy określonych przez menedżerów lub liderów. Różnica między WAD i WAI stanowi zagrożenie dla bezpieczeństwa, ponieważ rzeczywiste procesy robocze nie są w pełni zrozumiałe. Nie wiemy, jak EC-ACP działają w zespołach pomocy doraźnej, ponieważ nie ma wystarczających dowodów empirycznych.

Stosując podejście systemowe, kolejnym krokiem w kierunku poszerzenia bazy danych EC-AKP jest lepsze zrozumienie ich wkładu w opiekę w nagłych przypadkach oraz kluczowych wyzwań, jakie stoją przed nimi w swojej pracy. Celem badaczy jest przeprowadzenie obserwacji etnograficznych i częściowo ustrukturyzowanych wywiadów na dwóch oddziałach ratunkowych, aby umożliwić zaprojektowanie badań porównawczych w oparciu o studium przypadku.

Projekt badania:

Faza pierwsza składa się z obserwacji etnograficznych w dwóch ośrodkach klinicznych w różnych punktach czasowych integracji EC-ACP w celu obserwacji WAD przez ACP. Porównanie obu lokalizacji pozwoli zidentyfikować różnice we wdrażaniu ACP, doświadczeniach personelu i procesach pracy. Może to umożliwić teoretyczne uogólnienie poprzez porównanie i zestawienie WAD dokonanych przez EC-ACP w dwóch lokalizacjach. Badanie nowych i dojrzałych systemów WE-AKP może zidentyfikować wspólne czynniki, które ułatwiają lub utrudniają integrację. Zrozumienie, w jaki sposób rozwinięte systemy eliminują bariery w praktyce WE-AKP, będzie korzystne.

Faza druga będzie obejmować częściowo ustrukturyzowane wywiady mające na celu zbadanie tematów związanych z WAD i RHC w oparciu o obserwacje ACP z fazy drugiej. Podczas fazy drugiej badacze będą także starali się porozmawiać z personelem na poziomie mikro (konsultanci, starsze pielęgniarki) i mezo (kierownicy generalni, dyrektorzy kliniczni, przełożeni), aby zrozumieć ich postrzeganie WAI vs WAD, pracy zespołowej i realizacja roli.

Obserwacje:

Badacze będą starali się śledzić x5 EC-ACP z każdego ośrodka (n=10) przez co najmniej pięć godzin, maksymalnie do dziesięciu godzin w każdym, co daje w sumie co najmniej 50 godzin obserwacji w praktyce klinicznej. Badacze mieli trudności z określeniem dokładnej liczby godzin wymaganych w terenie. Wcześniejsze badania RHC przeprowadzone na SOR w pojedynczych ośrodkach, w których wykorzystano bezpośrednie obserwacje, obejmowały różne godziny w terenie, od 45 godzin (Wachs i in., 2016) do 104 godzin (Anderson i in., 2020). Śledczy planują powtarzać dyskusje z zespołem nadzorczym, aby ustalić, kiedy zgromadzono wystarczającą ilość danych. Rekrutacja może być kontynuowana, jeśli nowi informatorzy przekażą nowe informacje, lub może zostać przerwana, jeśli nie zostaną zidentyfikowane żadne nowe tematy. Najprawdopodobniej uczestniczące kraje WE–AKP będą pochodzić ze środowisk pielęgniarskich lub paramedycznych; jednakże każda wykwalifikowana EC-AKP będzie mile widziana w celu wniesienia wkładu w oba aspekty badania: obserwacje i wywiady.

Obserwacje nieuczestniczące będą prowadzone na Oddziale Ratunkowym. Kraje EC-AKP będą obserwowane podczas wykonywania swoich normalnych codziennych czynności w ramach złożonego systemu socjotechnicznego. Badacze będą obserwować interakcje EC-AKP z innymi pracownikami, dyskusje transgraniczne i korzystanie z technologii. Badacze nie będą obserwować, jak EC-ACP przeprowadzają badania kliniczne pacjentów, ponieważ celem tego badania nie jest bezpośrednia opieka kliniczna. Młodsi lekarze mogą zwracać się do starszych EC-ACP o poradę dotyczącą opieki klinicznej nad swoimi pacjentami. Dyskusje na temat planów medycznych pacjentów nie będą rejestrowane ani przetwarzane. Doświadczenie badacza sugeruje, że te wstępne dyskusje kliniczne, późniejsze informacje zwrotne i dalsze plany zwykle odbywają się w miejscu oddalonym od łóżka pacjenta. Dlatego też powinno być możliwe zrozumienie interakcji poprzez obserwację tych dyskusji bez konieczności przebywania przy łóżku pacjenta.

Aktywność i personel oddziałów ratunkowych różnią się w zależności od pory dnia, co oznacza, że ​​pacjenci dłużej czekają na przyjęcie w nocy, co skutkuje większą liczbą pacjentów przyjmowanych lub opuszczanych bez zauważenia (Simpson i in., 2018). W ciągu nocy jest mniej starszych lekarzy, mniej rejestratorów i często nie ma konsultantów na oddziałach ratunkowych po godzinie 2 w nocy. Oznacza to, że w nocy na oddziałach ratunkowych pracują głównie młodsi lekarze. Ponieważ poziom doświadczenia w zespole zmienia się z dnia na dzień, od EC-ACP może być wymagana zmiana sposobu pracy, aby sprostać wymaganiom poza godzinami pracy. Aby zaobserwować odchylenia w praktyce EC-ACP poza godzinami pracy, badacz będzie przeprowadzał obserwacje uczestników w pięciogodzinnych blokach przez cały okres dwudziestu czterech godzin.

Okresy obserwacji będą wynosić maksymalnie pięć godzin w ciągu 24 godzin, aby nie obciążać nadmiernie uczestnika i zapewnić wysoką jakość gromadzenia danych. Gromadzenie danych będzie miało na celu uchwycenie różnic w wykonaniu pracy poprzez obserwację ACP od poniedziałku do niedzieli w następujących godzinach (08:00–13:00, 13:00–18:00, 18:00–01:00, 01:00 :00-06:00). Po dniu obserwacji uczestnicy następnego dnia będą mieli okazję do bardziej szczegółowego zapisania danych obserwacyjnych. Dane zostaną zapisane we współczesnych notatkach terenowych. Zostaną sporządzone obszerne i opisowe adnotacje i obserwacje na temat działań roboczych AKP, korzystając z narzędzi do gromadzenia danych na podstawie przeglądu zakresu.

EC-ACP będą obserwowane w „rundach zarządu” ED; są to spotkania personelu odbywające się co dwie do trzech godzin w celu omówienia bieżących wyzwań i wymagań działu. Można podsłuchiwać dyskusje na temat opieki medycznej nad pacjentami, ale żadne dane dotyczące pacjentów nie będą rejestrowane ani przetwarzane. Obserwacja obchodów zarządu jest konieczna, ponieważ może umożliwić badaczom wgląd w interakcje EC-ACP w interdyscyplinarnym zespole oraz w jaki sposób konsultanci lub starsze pielęgniarki koordynują zasoby, w tym czy EC-ACP są przemieszczane po oddziale w celu zaspokojenia potrzeb. Obrady zarządu są także okazją do przewidywania przyszłych żądań, reagowania i potencjalnego monitorowania skuteczności wcześniejszych interwencji (Back i in., 2017).

Obserwacje Andersona i Rossa (2020) dotyczące przewodnika „Praca po wykonaniu” dostarczą pewnych wstępnych wskazówek dotyczących analizy danych (Anderson i Ross, 2020). Do analizy danych zostanie zastosowane podejście dedukcyjno-indukcyjne. Do uporządkowania danych zostaną wykorzystane motywy dedukcyjne oparte na działaniach RHC obejmujących przewidywanie, reagowanie, monitorowanie, koordynację i uczenie się. Dane dedukcyjne będą wspierane w procesie indukcyjnym, a w miarę postępu badania na podstawie danych będą tworzone dodatkowe kody. Pod koniec okresu obserwacyjnego wszystkie elementy badania znajdujące się na urządzeniu mobilnym zostaną przeniesione na komputer badaczy w KCL, a następnie usunięte z urządzenia mobilnego. Oczekuje się, że okres obserwacji potrwa sześć miesięcy.

Wywiady:

Z szeregiem profesjonalnych interesariuszy (n=20), po dziesięciu z każdego Trustu, zostaną przeprowadzone częściowo ustrukturyzowane wywiady. Wywiady będą prowadzone z wykorzystaniem przewodnika tematycznego w sposób otwarty, ułatwiający eksplorację pytań z uczestnikiem (Pope i Mays, 2006; Green i Thorogood, 2018). Przewodnik tematyczny będzie zawierał pytania dotyczące historii integracji EC-AKP z zespołem pomocy doraźnej, jakie konkretne wyzwania napotkano, jak je przezwyciężono oraz jaki wkład ta rola wniosła do systemu opieki doraźnej z różnych perspektyw zawodowych. Badacze zachowają elastyczność w badaniu interesujących koncepcji i wszelkich pozostałych pytań lub tematów z wczesnej analizy obserwacji. Jeżeli uczestnik wywiadu był zaangażowany w etap obserwacji gromadzenia danych, zadaj kilka pytań w celu wyjaśnienia obserwacji i wyciągnięcia z danych bardziej znaczących wniosków (Pope i Mays, 2006). Rozmowy kwalifikacyjne zostaną przeprowadzone w godzinach i terminach najbardziej odpowiednich dla uczestników. Przewiduje się, że „strażnicy” w obu miejscach pracy zaproponują bezpieczne i odpowiednie lokalizacje w obu miejscach do przeprowadzenia rozmów kwalifikacyjnych (Green i Thorogood, 2018).

Warunki badania: Dwa oddziały ratunkowe pierwszego typu w Wielkiej Brytanii, jeden z większym i jeden z mniejszym doświadczeniem we wdrażaniu roli EC-ACP.

Wybór uczestnika:

Aby zbadać doświadczenia EC-ACP w zakresie wprowadzenia, międzybranżowej pracy zespołowej, komunikacji, wyzwań i wkładu w odporność organizacyjną w ED, badacze przeprowadzą również częściowo ustrukturyzowane wywiady indywidualne. Częściowo ustrukturyzowane wywiady zostaną przeprowadzone z kilkoma zainteresowanymi stronami z multidyscyplinarnego zespołu. Ma to na celu poprawę zrozumienia przez badaczy wyzwań stojących przed integracją oraz wkładu krajów WE-AKP na wielu poziomach systemu. Wśród pracowników, z którymi zostaną zaproszeni na rozmowy kwalifikacyjne, znajdą się:

• Dyrektorzy kliniczni
• Opiekunka/kierownik pielęgniarstwa na SOR
• Wiodący ACP ED
• Konsultanci
• Rejestratorzy
• Starsze siostry w ED
• Pielęgniarki personelu
• Wykwalifikowani AKP Wywiady pozwolą na kontekstualizację poprzednich obserwacji i umożliwią głębsze zrozumienie sposobu, w jaki kraje AKP z UE prowadzą codzienną pracę oraz barier i czynników ułatwiających ich integrację.

Rekrutacja:

List wprowadzający do opiekunów SOR opisuje cele badania i wyjaśnia, w jaki sposób zrozumienie działania EC-ACP i ich wprowadzenie na SOR może przynieść korzyści w zakresie opieki w nagłych przypadkach. Zwiększy to ich zrozumienie RHC i pomoże uzasadnić, dlaczego to podejście jest stosowane do przeglądu praktyki WE-AKP. Jeśli odźwierni zezwolą na dostęp do obiektu, następnym krokiem będzie skontaktowanie się z zespołami badawczo-rozwojowymi w każdym z obiektów. Na żądanie pełny protokół badania zostanie udostępniony odpowiednim kierownikom badań.

Następnie badacze poproszą, aby strażnik/kierownicy kliniczni przedstawili zespół SOR. Zaproszenie e-mailem zostanie wysłane do personelu oddziału ratunkowego na spotkanie i wydarzenie, w którym nastąpi wymiana informacji. Zorganizowane zostaną sesje informacyjne dla pracowników SOR, a materiały opisujące badanie zostaną rozesłane pracownikom. Badacze prowadzący zbieranie danych przedstawią się na kilka tygodni przed rozpoczęciem badania.

Podczas udostępniania informacji gromadzone będą dane osobowe, takie jak nazwiska pracowników i adresy e-mail. W momencie gromadzenia danych wszystkim uczestnikom zostaną nadane pseudonimy. Arkusz informacyjny dotyczący pseudonimów będzie przechowywany u opiekunów akademickich w KCL, z dala od jakichkolwiek danych badawczych. Nie będą one przechowywane w formacie Excel, ale w dokumencie Word chronionym hasłem i przechowywane w chmurze w chmurze zatwierdzonej przez RODO KCL. Arkusz informacyjny będzie dostępny wyłącznie dla opiekuna KCL i studenta-nauczyciela.

Obserwacje Celem badania jest obserwacja sposobu działania EC-AKP i ich interakcji z innymi pracownikami. Potencjalne ryzyko i korzyści wynikające z wzięcia udziału zostaną omówione z uczestnikami. Cały personel zostanie zapewniony, że nie będzie żadnych bezpośrednich obserwacji bezpośrednich spotkań z pacjentami. Podczas obserwacji interakcji między personelem w obszarach klinicznych w trakcie badania nie będą zbierane żadne dane osobowe ani szczegółowe informacje na temat innych członków personelu, pacjentów ani gości. Badacze będą świadomi prywatności i godności pacjenta i osób go odwiedzających, opuszczając obszar po rozpoczęciu badania klinicznego. Szerszy zespół SOR zostanie poinformowany, że jeśli nie chce być obserwowany, może w każdej chwili odmówić udziału lub wycofać się z badania.

Wywiady Podczas sesji informacyjnych i podczas etnografii uczestnicy zostaną poproszeni o zapytanie, czy chcą wziąć udział w wywiadach indywidualnych. Pracownicy zainteresowani etapem rozmowy kwalifikacyjnej otrzymają arkusz informacyjny dotyczący przebiegu rozmowy kwalifikacyjnej. Badacze wyjaśnią, że wywiady służą badaniu ich doświadczeń, przekonań i postaw oraz kontekstualizują dane obserwacyjne, aby zapewnić głębszy wgląd w postrzeganie sposobu działania EC-ACP. Wszyscy uczestnicy wywiadu zostaną poproszeni o podpisanie formularza zgody. Wywiady pozwolą uzyskać dalsze punkty widzenia od pracowników na różnych poziomach organizacyjnych, takich jak menedżerowie i dyrektorzy.

Uczestnicy zostaną poinformowani, że rozmowy kwalifikacyjne nie zajmą więcej niż 45 minut i zostaną przeprowadzone w dogodnym dla Państwa terminie. Dane dotyczące wywiadu zostaną przesłane bezpiecznie zaszyfrowanym e-mailem do zatwierdzonej przez KCL usługi transkrypcji. Badacz osobiście przepisze 10% danych. Wszystkie dane zostaną zanonimizowane.

Względy etyczne:

Badacze przeprowadzili internetową ocenę tego badania Health Research Authority, z której wynika, że ​​NHS REC nie jest wymagana. Jednakże RGO w KCL ustaliło, że badanie to będzie wymagało przeglądu Grupy Doradczej ds. Poufności, ponieważ chociaż badacze nie gromadzą ani nie przetwarzają żadnych danych umożliwiających identyfikację pacjentów, w trakcie badania mogą podsłuchać pewne poufne informacje o pacjentach. Dlatego śledczy rozszerzyli aplikację IRAS, aby jednocześnie ubiegać się o CAG. Wydaje się prawdopodobne, że badanie to będzie należeć do kategorii dziesiątej kryteriów ustanowionych precedensem:

Obserwacja spotkania wielodyscyplinarnego zespołu, podczas którego pracownicy służby zdrowia omawiają opiekę nad pacjentami, a pacjenci nie wyrazili uprzedniej zgody. Chociaż dostęp do poufnych informacji o pacjencie ma charakter incydentalny, nadal wiąże się z naruszeniem poufności w przypadkach, gdy obserwator zwykle nie miałby dostępu do poufnych informacji o pacjencie, ponieważ nie uczestniczy on w spotkaniu zespołu wielodyscyplinarnego w ramach zespołu opieki bezpośredniej ale zamiast tego obserwować w innych celach. (https://www.hra.nhs.uk/about-us/committees-and-services/confidentiality-advisory-group/cag-precedent-set-review-pathway/precedent-set-criteria/#precedent) Ze względu na charakter miejsca podczas niektórych obserwacji będą obecni pacjenci. Jednakże badacze nie będą gromadzić ani przetwarzać żadnych danych pacjentów, ponieważ obszar badań dotyczy EC-ACP, świadczeniodawców i ich interakcji. Uczestniczące SOR będą miały plakaty informujące pacjentów o prowadzeniu badania i informujące ich o celu obserwacji. Badacz opuści obszary, w których pacjenci otrzymują bezpośrednią opiekę.

Celem tego projektu jest dokonanie przeglądu ACP pracujących w zespołach opieki zdrowotnej. badacze uzyskali dostęp do dwóch form PPI. PIS i informacje związane z badaniem przesłano do 25 krajów AKP, które nie wezmą w nim udziału. Badacze otrzymali informację zwrotną, że formularze były dokładne, ale grupa badana uznała, że ​​przydałaby się więcej informacji na temat tego, czego badacze będą szukać podczas obserwacji. W opracowywanie tych badań zaangażowana była opinia publiczna, ponieważ główny badacz przedstawiał plany badawcze grupie PPI. Grupa uznała, że ​​chociaż miała niewielkie obawy dotyczące podsłuchiwania szczegółów pacjentów bez zgody, pod warunkiem wyraźnego zapewnienia, że ​​dane nie są gromadzone, była przekonana, że ​​projekt powinien być kontynuowany. Wszyscy uczestnicy zidentyfikowali potrzebę zdobycia większej wiedzy na temat nowych ról w oddziałach ratunkowych.