Avanserte kliniske utøvere i ED

I løpet av det siste tiåret har det blitt stilt økende krav til akuttmottak i Storbritannia og globalt. "Overbefolkning" i ED oppstår når antall pasienter som venter på å bli sett, behandlet eller overført til sengeplasser overstiger bemanning og fysiske ressurser. Det forverrede misforholdet mellom etterspørsel og kapasitet resulterer i "boarding" (hvor pasienter holdes i korridorer i påvente av en sengeliggende seng), hvis forekomst har økt det siste tiåret. En lengre oppholdstid i ED skaper forsinkelser i behandlingen for pasienter og har vist seg av flere studier å forårsake skade. Til tross for at trengsel er et globalt problem, er det fortsatt mangel på bevis for intervensjoner som reduserer pasientbehovet, øker gjennomstrømningen og fremskynder produksjonen av akuttmottak.

Å skape flyt er multifaktorielt, men krever at akuttmottak har den rette kompetanseblandingen av klinikere for å se pasienter i tide. I 2006 utviklet Trusts rollen som Emergency Care Advanced Clinical Practitioner (EC-ACP). EC-ACPs er hovedsakelig sykepleiere eller paramedikere, men kan være fra alle alliert helseprofesjon; de gjennomfører kurs på masternivå og veiledning i praksis for å gjøre dem i stand til å se hele spekteret av å presentere klager i ED. EC-ACP-rollen ble opprettet for å møte høyere servicekrav forårsaket av reduserte yngre legers arbeidstid, endringer i medisinsk opplæring, økt pasientkompleksitet og høyere sykehusoppmøte.

Det har vært omfattende støtte til avanserte praksisroller innen helsepolitikken. Retningslinjer fokuserer imidlertid på behovet for en bredere arbeidsstyrke som utfører utvidede roller, men takler ikke fullt ut de mange systempåvirkningene av avansert praksis, inkludert men ikke begrenset til å endre dynamikken i tverrprofesjonelt samarbeid. Avanserte roller har ofte skapt bekymring for leger da de føler at deres faglige territorium blir krenket. Sykepleieprofesjonen har også kritisert avanserte praksisroller fordi seniorpersonell, som de i rollen som sykepleier, av og til flytter fra sine nåværende stillinger til klinikerroller. Dette skaper en bredere faglig bekymring for at dyktige og erfarne sykepleiere forlater tradisjonelle sykepleierroller for å håndtere underskudd på medisinsk bemanning.

Mest forskning på avanserte roller i ED har tatt i bruk reduksjonistiske tilnærminger, og sammenlignet sykepleiere og leger på individuelle oppgaver. For eksempel har forskere forsøkt å finne ut om pasienter er fornøyde med ikke-medisinske klinikere ved å undersøke om de er like raske, kostnadseffektive og nøyaktige på en gitt oppgave (som å identifisere brukne bein på røntgenbilder) som deres medisinske ekvivalent. Problemet med disse metodene er at de opprettholder misforståelser mellom faggrupper ettersom ulikt utdannet personale sammenlignes på oppgavebasis. Derfor kan studier som direkte sammenligner EC-AVS og leger ha en negativ innvirkning på interprofesjonelle forhold. Det er viktig å forstå disse spenningene mellom personalgrupper ettersom omsorgen leveres til pasienter av multiprofesjonelle team. Hvis EC-ACP-introduksjonen forårsaker konflikt i teamene, kan dette skade pasientene. Forskerteamet hevder også at tidligere forskning som kun fokuserer på produktivitet og oppgaver, ikke har klart å adressere kompleksiteten ved EC-ACP-introduksjon til akutthjelpssystemet. Ettersom antallet EC-AVS fortsetter å øke, må det utføres forskning for å vurdere virkningen av EC-AVS fra et systemperspektiv. Bare ved å ta i bruk nye tilnærminger til forskning vil nødhjelpsmiljøet forstå utfordringene med integrering og bidrag fra EC-AVS i arbeidsstyrken.

Internasjonalt er det økende interesse for å bruke en ny tilnærming kalt Resilient Healthcare (RHC) for å forske på hvordan ansatte i komplekse systemer fullfører klinisk arbeid hver dag. RHC er en sammenhengende teoretisk modell; bevis for bruk av teorien øker, men empirisk arbeid i praksis er fortsatt begrenset. RHC antyder at helsearbeid ikke er enkelt; den er kompleks, adaptiv, variabel og uforutsigbar. Samspill mellom avdelingskrav og kapasitet resulterer i dynamiske beslutninger som tas av personalet, og endrer hvordan de jobber for å opprettholde tjenesten. RHC erkjenner at det alltid vil være variasjon i hvordan ansatte fullfører arbeidet sitt. Hvordan det daglige kliniske arbeidet fullføres, kalles «arbeid-som-gjort» (WAD) og sammenlignes ofte med «arbeid-som-forestilt» (WAI), forhåndsdefinerte arbeidsmetoder bestemt av ledere eller ledere. Forskjellen mellom WAD og WAI representerer et sikkerhetsproblem som om de virkelige arbeidsprosessene ikke er fullt ut forstått. Vi vet ikke hvordan EC-ACP-er fungerer i akuttteam da det ikke er tilstrekkelig empirisk bevis.

Ved å bruke en systembasert tilnærming, er neste skritt for å utvide evidensgrunnlaget for EC-ACS å øke vår forståelse av deres bidrag til akutthjelp og de viktigste utfordringene de møter i sitt arbeid. Etterforskerne tar sikte på å fullføre etnografiske observasjoner og semi-strukturerte intervjuer i to akuttmottak for å muliggjøre et komparativt casestudie forskningsdesign.

Studere design:

Fase én består av etnografiske observasjoner på to kliniske steder på forskjellige tidspunkter for integrering av EC-ACP-er for å observere WAD av ACP-er. Sammenligning av de to nettstedene vil identifisere forskjeller i ACPs implementering, personalerfaringer og arbeidsprosesser. Dette kan muliggjøre teoretisk generaliserbarhet ved å sammenligne og kontrastere WAD av EC-ACP-er på to steder. Å forske på nye og modne EC-ACP-systemer kan identifisere delte faktorer som letter eller hindrer integrering. Det vil være en fordel å forstå hvordan utviklede systemer adresserer hindringer for EC-ACP-praksis.

Fase to vil være semistrukturerte intervjuer for å utforske temaer knyttet til WAD og RHC basert på observasjoner av ACP-er i fase to. I løpet av fase to vil etterforskerne også ta sikte på å snakke med ansatte på mikronivå (konsulenter, seniorsykepleiere) og mesonivå (daglige ledere, kliniske direktører, matroner) for å forstå deres oppfatninger av WAI vs WAD, teamarbeid og rolleimplementering.

Observasjoner:

Etterforskerne vil ha som mål å skygge x5 EC-ACP-er fra hvert sted (n=10) i minst fem timer, opptil maksimalt ti timer hver, totalt minst 50 timers observasjon i klinisk praksis. Etterforskerne syntes det var utfordrende å fastslå det nøyaktige antallet timer som kreves i felten. Tidligere RHC-studier utført i ED på enkeltsteder som brukte direkte observasjoner har foretatt en rekke timer i felten fra 45 timer (Wachs, et al., 2016) til 104 timer (Anderson, et al., 2020). Etterforskerne planlegger å ha gjentatte diskusjoner med tilsynsteamet for å finne ut når nok data er blitt samlet. Rekrutteringen kan fortsette dersom nye informanter bidrar med ny informasjon eller avbrytes dersom ingen nye temaer identifiseres. Det er mest sannsynlig at EC-AVS som deltar vil være fra sykepleie eller paramedisinsk bakgrunn; Imidlertid vil enhver kvalifisert EC-ACP være velkommen til å bidra til begge aspekter av studien: observasjoner og intervjuer.

Ikke-deltakende observasjoner vil bli foretatt i legevakten. EC-ACPs vil bli observert når de utfører sine normale daglige aktiviteter innenfor det komplekse sosiotekniske systemet. Etterforskerne vil observere EC-ACP-interaksjoner med andre ansatte, diskusjoner på tvers av landegrensene og bruk av teknologi. Etterforskerne vil ikke observere EC-ACP-ene som gjennomfører kliniske undersøkelser av pasienter fordi fokuset i denne studien ikke er direkte klinisk behandling. Juniorklinikere kan henvende seg til senior EC-ACP for råd angående den kliniske behandlingen av sine pasienter, diskusjonene om pasientens medisinske planer vil ikke bli registrert eller behandlet. Utforskerens erfaring tyder på at disse innledende kliniske diskusjonene, påfølgende tilbakemeldinger og videre planene vanligvis skjer i et område unna pasientens seng. Det bør derfor være mulig å forstå interaksjonene ved å observere disse diskusjonene uten å være ved sengen.

Aktivitet og bemanning på akuttmottak varierer avhengig av tid på døgnet, noe som betyr at pasienter venter lenger på å bli sett om natten, noe som resulterer i at flere pasienter blir innlagt eller forlater uten å bli sett (Simpson, et al., 2018). Det er færre overleger over natten, med færre registrarer og ofte ingen konsulenter tilstede på akuttmottaket etter kl. Dette betyr at akuttmottaket er bemannet med hovedsakelig yngre klinikere over natten. Ettersom erfaringsnivåene i teamet endres over natten, kan EC-ACP-er bli pålagt å endre hvordan de jobber for å møte krav utenom arbeidstid. For å observere avvik i EC-ACP-praksis utenom timer, vil forskeren utføre observasjoner av deltakere i fem timers blokker gjennom hele 24-timersperioden.

Observasjonsperioder vil være opptil maks fem timer per 24-timers periode for ikke å belaste deltakeren for mye og sikre høy kvalitet på datainnsamlingen. Datainnsamlingen tar sikte på å fange opp variasjonen i arbeid som gjort ved å observere ACP-er mandag-søndag mellom følgende timer (08:00-13:00, 13:00-18:00, 18:00-01:00, 01 :00-06:00). Etter en dag med observasjon vil deltakerne dagen etter brukes til å skrive opp observasjonsdata mer detaljert. Data vil bli fanget opp i samtidige feltnotater. Brede og beskrivende merknader og observasjoner vil bli gjort om arbeidsaktivitetene til AVS-er ved å bruke datainnsamlingsverktøy basert på omfangsgjennomgangen.

EC-ACPs vil bli observert i ED 'Board-Rounds'; Dette er to til tre timers samlinger av ansatte for å diskutere aktuelle utfordringer og krav i avdelingen. Diskusjoner angående pasienters medisinske behandling kan bli overhørt, men ingen data vil bli registrert eller behandlet på pasienter. Det er nødvendig å observere styrerunder, da det kan gjøre det mulig for etterforskerne å se hvordan EC-ACP-er samhandler i det tverrfaglige teamet og hvordan konsulenter eller seniorsykepleiere koordinerer ressurser, inkludert om EC-ACP-er flyttes rundt på avdelingen for å møte kravene. Styrerundene er også en mulighet til å forutse fremtidige krav, svare på og potensielt overvåke effektiviteten av tidligere intervensjoner (Back, et al., 2017).

Anderson & Ross (2020) observasjon av Work-As-Done-veiledningen vil gi noen innledende veiledning for dataanalyse (Anderson & Ross, 2020). En deduktiv-induktiv tilnærming vil bli brukt for å analysere data. Deduktive temaer basert på RHC-aktivitetene forventing, respons, overvåking, koordinering og læring vil bli brukt for å organisere data. Deduktive data vil bli støttet av en induktiv prosess, med tilleggskoder utviklet fra dataene etter hvert som studien skrider frem. Ved slutten av observasjonsperioden vil alle elementer på mobilenheten fra studien overføres til forskernes datamaskin ved KCL og deretter slettes fra mobilenheten. Observasjonsperioden forventes å vare i seks måneder.

Intervjuer:

Semistrukturerte intervjuer vil bli gjennomført med en rekke profesjonelle interessenter (n=20), med ti fra hver Trust. Intervjuer vil bli utført ved å bruke en temaguide på en åpen måte, noe som gjør det lettere å utforske spørsmålene med deltakeren (Pope & Mays, 2006; Green & Thorogood, 2018). Temaguiden vil inneholde spørsmål angående historien om EC-ACP-integrering i legevaktteamet, hvilke spesifikke utfordringer som ble møtt, hvordan disse ble overvunnet, og hvilket bidrag rollen har gitt til legevaktsystemet fra ulike faglige perspektiver. Etterforskerne vil forbli fleksible når det gjelder å utforske konsepter av interesse og eventuelle gjenværende spørsmål eller temaer fra den tidlige analysen av observasjoner. Hvis intervjudeltakeren var involvert i observasjonsfasen av datainnsamlingen, noen spørsmål for å avklare observasjoner som utledet mer signifikant innsikt fra dataene (Pope & Mays, 2006). Intervjuer vil ta hensyn til tidspunktene og datoene som passer best for deltakerne. Det er tenkt at «portvaktene» på begge arbeidsplassene vil foreslå trygge og hensiktsmessige steder på de to stedene for gjennomføring av intervjuene (Green & Thorogood, 2018).

Studiesetting: To type en nødavdelinger i Storbritannia, en med større og en med mindre erfaring med å implementere rollen som EC-ACP.

Deltakervalg:

For å undersøke erfaringene til EC-ACPs med introduksjon, tverrprofesjonelt teamarbeid, kommunikasjon, utfordringer og bidrag til organisatorisk motstandskraft i ED, vil etterforskerne også gjennomføre semistrukturerte en-til-en-intervjuer. De semistrukturerte intervjuene vil bli gjennomført med flere interessenter fra det tverrfaglige teamet. Dette for å forbedre etterforskernes forståelse av utfordringer med integrering og bidrag fra EC-ACP på flere systemnivåer. Personalet som vil bli kontaktet for intervjuer vil omfatte:

• Kliniske ledere
• Matrone/sykepleiesjef for ED
• Lead ACP ED
• Konsulenter
• Registratorer
• Seniorsøstre i ED
• Ansatte sykepleiere
• Kvalifiserte AVS-er Intervjuene vil kontekstualisere tidligere observasjoner og gi en dypere forståelse av hvordan EF-AVS-er utfører hverdagsarbeid og barrierene og tilretteleggerne for deres integrering.

Rekruttering:

Et introduksjonsbrev til ED-portvakter vil beskrive studiens mål og forklare hvordan forståelse av hvordan EC-ACP-er fungerer og deres introduksjon til ED kan være til fordel for akutthjelp. Dette vil øke deres forståelse av RHC og bidra til å rettferdiggjøre hvorfor tilnærmingen brukes til å gjennomgå EC-ACP-praksis. Hvis portvaktene tillater tilgang til stedet, vil neste trinn være å kontakte forsknings- og utviklingsteamene på hvert sted. På forespørsel vil en fullstendig forskningsprotokoll bli delt med relevante forskningsledere.

Etterforskerne vil da be om at portvakten/kliniske ledere introduserer ED-teamet. En e-postinvitasjon vil bli sendt til ED-ansatte til et møte og informasjonsdelingsarrangement. Informasjonsøkter vil bli gitt for ansatte som jobber i ED, og ​​materiale som beskriver studien vil bli sirkulert til ansatte. Etterforskerne som gjennomfører datainnsamling vil presentere seg selv flere uker før starten av forskningen.

Personlig informasjon, som navn på ansatte og e-postadresser, vil bli samlet inn under informasjonsdeling. På tidspunktet for datainnsamling vil alle deltakere få pseudonymer. Pausearket for pseudonymene vil bli holdt hos de akademiske veilederne ved KCL, borte fra forskningsdata. Det vil ikke bli holdt i et Excel-format, men i et passordbeskyttet Word-dokument og lagret i et GDPR KCL-godkjent skybasert lagringsanlegg. Pausearket vil kun være tilgjengelig for KCL-veileder og studentforsker.

Observasjoner Forskningen tar sikte på å observere hvordan EC-ACS fungerer og deres interaksjoner med andre ansatte. Potensielle risikoer og fordeler ved å delta vil bli diskutert med deltakerne. Alle ansatte vil bli forsikret om at det ikke vil være direkte observasjoner av direkte pasientmøter. Mens man observerer interaksjoner mellom ansatte i de kliniske områdene, vil det ikke samles inn personlig informasjon eller detaljer om andre ansatte, pasienter eller besøkende under studien. Etterforskerne vil fortsatt være klar over pasientens og besøkendes privatliv og verdighet, og forlate et område når klinisk undersøkelse starter. Det bredere ED-teamet vil bli gjort oppmerksom på at hvis de ikke ønsker å bli observert, kan de nekte å delta eller trekke seg fra studien når som helst.

Intervjuer På informasjonsmøtene og under etnografi vil deltakerne bli invitert til å spørre om de ønsker å delta i en-til-en-intervjuer. Ansatte som er interessert i intervjustadiet vil motta et informasjonsark om prosessen. Etterforskerne vil forklare at intervjuer brukes til å utforske deres erfaringer, tro og holdninger og kontekstualisere observasjonsdataene for å gi dypere innsikt i oppfatninger om hvordan EC-ACP fungerer. Alle intervjudeltakere vil bli bedt om å signere samtykkeskjemaet. Intervjuene vil gi ytterligere perspektiver fra ansatte på ulike organisasjonsnivåer, som ledere og direktører.

Deltakerne vil bli informert om at intervjuer ikke vil ta mer enn 45 minutter og vil bli gjennomført til et godt tidspunkt. Intervjudata vil bli sendt via sikker kryptert e-post til en KCL-godkjent transkripsjonstjeneste. Etterforskeren vil personlig transkribere 10 % av dataene. Alle data vil bli anonymisert.

Etiske vurderinger:

Etterforskerne har gjennomført Health Research Authority online evaluering av denne forskningen, noe som tyder på at NHS REC ikke er nødvendig. Imidlertid ble det bestemt av RGO ved KCL at denne studien ville kreve en gjennomgang av konfidensialitetsrådgivningsgruppen, fordi selv om etterforskere ikke samler inn eller behandler identifiserbare data om pasienter, kan de overhøre noe konfidensiell informasjon om pasienter i løpet av studien. Etterforskerne har derfor utvidet IRAS-søknaden til å søke om CAG samtidig. Det virker sannsynlig at denne studien vil falle inn under kategori ti av presedenskriteriene:

Observasjon av et tverrfaglig teammøte hvor helsepersonell diskuterer ivaretakelse av pasienter og hvor pasientene ikke har gitt forhåndssamtykke. Selv om tilgangen til konfidensiell pasientinformasjon er tilfeldig, innebærer den fortsatt et brudd på konfidensialitet i tilfeller der observatøren vanligvis ikke vil ha tilgang til den konfidensielle pasientinformasjonen fordi de ikke er i det tverrfaglige teammøtet som en del av det direkte behandlingsteamet. men i stedet for å observere for andre formål. (https://www.hra.nhs.uk/about-us/committees-and-services/confidentiality-advisory-group/cag-precedent-set-review-pathway/precedent-set-criteria/#precedent) På grunn av innstillingens natur vil pasienter være tilstede under noen observasjoner. Etterforskerne vil imidlertid ikke samle inn eller behandle pasientdata, ettersom undersøkelsesområdet er relatert til EC-ACP, helsepersonell og hvordan de samhandler. Deltakende akuttmottakere vil ha plakater som informerer pasienter om at studien finner sted og informerer dem om formålet med observasjoner. Utforskeren vil bevege seg bort fra områder der pasienter mottar direkte behandling.

Dette prosjektet er designet for å gjennomgå ACP-er som jobber i helseteam. etterforskerne fikk tilgang til to former for PPI. PIS og informasjon knyttet til studien ble sendt til 25 AVS-er som ikke vil delta. Etterforskerne fikk tilbakemelding om at skjemaene var presise, men testgruppen mente at mer informasjon om hva etterforskerne ville se etter under observasjon ville være nyttig. Publikum var involvert i utformingen av denne forskningen, da sjefsetterforskeren presenterte forskningsplanene ved en PPI-gruppe. Gruppen mente at selv om de hadde en mindre bekymring for detaljer om pasienter som ble overhørt uten samtykke, forutsatt at det ble gitt eksplisitte forsikringer om at data ikke ble samlet, var de fornøyde med at prosjektet skulle fortsette. Alle deltakerne identifiserte behovet for å vite mer om nye roller i EDs.