Professionisti clinici avanzati in pronto soccorso

Negli ultimi dieci anni, sono state poste crescenti richieste ai dipartimenti di emergenza nel Regno Unito e nel mondo. Il “sovraffollamento” nei pronto soccorso si verifica quando il numero di pazienti in attesa di essere visitati, curati o trasferiti nei letti di degenza supera il personale e le risorse fisiche. Il peggioramento del divario tra domanda e capacità si traduce nell’“imbarco” (dove i pazienti vengono trattenuti nei corridoi in attesa di un letto di degenza), la cui incidenza è aumentata nell’ultimo decennio. Una degenza prolungata in pronto soccorso crea ritardi nel trattamento dei pazienti e numerosi studi hanno dimostrato di causare danni. Nonostante l’affollamento sia un problema globale, mancano prove riguardo agli interventi che riducono la domanda dei pazienti, aumentano la produttività e accelerano la produzione dei dipartimenti di emergenza.

La creazione del flusso è multifattoriale, ma richiede che i dipartimenti di emergenza dispongano del giusto mix di competenze di medici per vedere i pazienti in modo tempestivo. Nel 2006, i Trust hanno sviluppato il ruolo di medico clinico avanzato per cure di emergenza (EC-ACP). Gli EC-ACP sono prevalentemente infermieri o paramedici ma possono provenire da qualsiasi professione sanitaria affine; seguono corsi di livello master e supervisione pratica per consentire loro di vedere lo spettro completo di presentazione dei reclami in ED. Il ruolo EC-ACP è stato creato per soddisfare le maggiori richieste di servizi causate dalla riduzione dell'orario di lavoro dei medici in formazione, dai cambiamenti nella formazione medica, dall'aumento della complessità dei pazienti e dalla maggiore frequenza ospedaliera.

C’è stato un ampio sostegno per i ruoli di pratica avanzata all’interno della politica sanitaria. Tuttavia, le politiche si concentrano sulla necessità di una forza lavoro più ampia che svolga ruoli estesi, ma non riescono ad affrontare pienamente i numerosi impatti sistemici delle pratiche avanzate, incluso ma non limitato al cambiamento delle dinamiche della collaborazione interprofessionale. I ruoli avanzati hanno spesso causato preoccupazione ai medici poiché ritengono che il loro territorio professionale sia violato. La professione infermieristica ha anche criticato i ruoli di pratica avanzata perché il personale senior, come quelli che ricoprono il ruolo di infermiere responsabile, occasionalmente passano dalle loro posizioni attuali a ruoli clinici. Ciò crea una più ampia preoccupazione professionale sul fatto che infermieri qualificati ed esperti lascino i ruoli infermieristici tradizionali per affrontare i deficit di personale medico.

La maggior parte delle ricerche sui ruoli avanzati nell’ED ha adottato approcci riduzionisti, confrontando infermieri e medici sui compiti individuali. Ad esempio, i ricercatori hanno cercato di determinare se i pazienti sono soddisfatti dei medici non medici, indagando se sono altrettanto rapidi, economici e accurati in un determinato compito (come identificare le ossa rotte ai raggi X) quanto il loro equivalente medico. Il problema con questi metodi è che perpetuano le incomprensioni tra gruppi professionali poiché il personale diversamente formato viene confrontato solo sulla base delle attività. Pertanto, gli studi che confrontano direttamente gli EC-ACP e i medici possono avere un impatto negativo sulle relazioni interprofessionali. È essenziale comprendere queste tensioni tra i gruppi di personale poiché l’assistenza viene fornita ai pazienti da team multiprofessionali. Se l’introduzione dell’EC-ACP provoca conflitti all’interno dei team, ciò potrebbe danneggiare i pazienti. Il gruppo di ricerca afferma inoltre che la ricerca precedente focalizzata solo sulla produttività e sui compiti non è riuscita ad affrontare la complessità dell'introduzione dei paesi CE-ACP nel sistema di cure di emergenza. Dato che il numero degli ACP-CE continua ad aumentare, è necessario condurre ricerche per esaminarne l'impatto da una prospettiva di sistema. Solo adottando nuovi approcci alla ricerca la comunità dei servizi di emergenza potrà comprendere le sfide dell’integrazione e del contributo dei paesi ACP-CE nella forza lavoro.

A livello internazionale, c’è un crescente interesse nell’utilizzo di un nuovo approccio chiamato Resilient Healthcare (RHC) per ricercare il modo in cui il personale nei sistemi complessi completa il lavoro clinico ogni giorno. RHC è un modello teorico coerente; le prove a favore dell’utilizzo della teoria stanno aumentando, ma il lavoro empirico nella pratica rimane limitato. RHC suggerisce che il lavoro sanitario non è semplice; è complesso, adattivo, variabile e imprevedibile. Le interazioni tra le richieste dei dipartimenti e la capacità si traducono in decisioni dinamiche prese dal personale, che modificano il modo in cui lavorano per mantenere il servizio. RHC riconosce che ci sarà sempre variabilità nel modo in cui il personale completa il proprio lavoro. Il modo in cui viene completato il lavoro clinico quotidiano è definito "work-as-done" (WAD) e spesso paragonato al "work-as-imagined" (WAI), metodi di lavoro predefiniti determinati da manager o leader. La differenza tra WAD e WAI rappresenta un problema di sicurezza, come se i processi lavorativi nella vita reale non fossero pienamente compresi. Non sappiamo come funzionano gli EC-ACP nelle squadre di pronto soccorso poiché non esistono prove empiriche sufficienti.

Utilizzando un approccio basato sui sistemi, il passo successivo per espandere la base di prove per gli EC-ACP è quello di aumentare la nostra comprensione del loro contributo alle cure di emergenza e delle principali sfide che devono affrontare nel loro lavoro. Gli investigatori mirano a completare osservazioni etnografiche e interviste semi-strutturate in due dipartimenti di emergenza per consentire un disegno di ricerca comparativo di casi di studio.

Progettazione dello studio:

La prima fase consiste in osservazioni etnografiche in due siti clinici in diversi punti temporali di integrazione degli EC-ACP per osservare il WAD da parte degli ACP. Il confronto tra i due siti consentirà di identificare le differenze nell'implementazione degli ACP, nelle esperienze del personale e nei processi lavorativi. Ciò può consentire la generalizzabilità teorica confrontando e contrapponendo il WAD degli EC-ACP in due siti. La ricerca di sistemi CE-ACP nuovi e maturi può identificare fattori condivisi che facilitano o ostacolano l’integrazione. Sarà utile comprendere in che modo i sistemi sviluppati affrontano gli ostacoli alla pratica CE-ACP.

La seconda fase consisterà in interviste semistrutturate per esplorare temi relativi a WAD e RHC sulla base delle osservazioni degli ACP nella fase due. Durante la fase due, i ricercatori mireranno anche a parlare con il personale a livello micro (consulenti, infermieri senior) e meso (direttori generali, direttori clinici, assistenti) per comprendere la loro percezione di WAI vs WAD, lavoro di squadra e implementazione del ruolo.

Osservazioni:

Gli investigatori mireranno a oscurare x5 EC-ACP da ciascun sito (n = 10) per almeno cinque ore, fino a un massimo di dieci ore ciascuno, per un totale di almeno 50 ore di osservazione nella pratica clinica. Gli investigatori hanno trovato difficile determinare il numero esatto di ore richieste sul campo. Precedenti studi RHC condotti in ED in singoli siti che utilizzavano osservazioni dirette hanno intrapreso una serie di ore sul campo che vanno da 45 ore (Wachs, et al., 2016) a 104 ore (Anderson, et al., 2020). Gli investigatori intendono discutere ripetutamente con il team di supervisione per determinare quando sono stati raccolti dati sufficienti. Il reclutamento può continuare se nuovi informatori contribuiscono con nuove informazioni o interrotto se non vengono identificati nuovi temi. È molto probabile che gli EC-ACP partecipanti provengano da un background infermieristico o paramedico; tuttavia, qualsiasi CE-ACP qualificato sarà il benvenuto a contribuire ad entrambi gli aspetti dello studio: osservazioni e interviste.

Le osservazioni dei non partecipanti verranno effettuate presso il Pronto Soccorso. Gli EC-ACP verranno osservati mentre conducono le loro normali attività quotidiane all'interno del complesso sistema sociotecnico. Gli investigatori osserveranno le interazioni CE-ACP con altro personale, le discussioni transfrontaliere e l'utilizzo della tecnologia. Gli investigatori non osserveranno gli EC-ACP che effettuano esami clinici sui pazienti perché il focus di questo studio non è l'assistenza clinica diretta. I medici junior possono rivolgersi agli EC-ACP senior per un consiglio riguardante l'assistenza clinica dei loro pazienti; le discussioni sui piani medici dei pazienti non verranno registrate o elaborate. L'esperienza dello sperimentatore suggerisce che queste discussioni cliniche iniziali, il feedback successivo e i piani successivi di solito si svolgono in un'area lontana dal letto del paziente. Dovrebbe quindi essere possibile comprendere le interazioni osservando queste discussioni senza stare al capezzale del letto.

L'attività e il personale nei reparti di emergenza variano a seconda dell'ora del giorno, il che significa che i pazienti aspettano più a lungo per essere visitati di notte, con il risultato che un numero maggiore di pazienti viene ricoverato o esce senza essere visto (Simpson, et al., 2018). Ci sono meno medici senior da un giorno all'altro, con meno ufficiali di stato civile e spesso nessun consulente presente nel pronto soccorso dopo le 2 del mattino. Ciò significa che durante la notte il personale dell'ED è composto prevalentemente da medici junior. Poiché i livelli di esperienza nel team cambiano da un giorno all’altro, agli EC-ACP potrebbe essere richiesto di cambiare il modo in cui lavorano per soddisfare le richieste fuori orario. Per osservare la varianza nella pratica EC-ACP fuori orario, il ricercatore eseguirà osservazioni dei partecipanti in blocchi di cinque ore durante il periodo di ventiquattro ore.

I periodi di osservazione dureranno fino a un massimo di cinque ore nell'arco di 24 ore per non gravare eccessivamente sul partecipante e garantire un'elevata qualità della raccolta dei dati. La raccolta dei dati mirerà a catturare la variazione del lavoro svolto osservando gli ACP dal lunedì alla domenica tra i seguenti orari (08:00-13:00, 13:00-18:00, 18:00-01:00, 01 :00-06:00). Dopo una giornata di osservazione, i partecipanti verranno utilizzati il ​​giorno successivo per scrivere i dati osservativi in ​​modo più dettagliato. I dati verranno acquisiti in note di campo contemporanee. Saranno fatte annotazioni e osservazioni ampie e descrittive sulle attività lavorative degli ACP utilizzando strumenti di raccolta dati basati sulla revisione di scoping.

Gli EC-ACP verranno osservati nei "Board-Rounds" dell'ED; si tratta di riunioni del personale ogni due o tre ore per discutere le sfide e le richieste attuali del dipartimento. Le discussioni riguardanti l'assistenza medica dei pazienti potrebbero essere ascoltate, ma nessun dato verrà registrato o elaborato sui pazienti. L'osservazione dei turni del consiglio è necessaria in quanto potrebbe consentire agli investigatori di vedere come gli EC-ACP interagiscono nel team multidisciplinare e come i consulenti o gli infermieri senior coordinano le risorse, anche se gli EC-ACP vengono spostati nel dipartimento per soddisfare le richieste. Le riunioni del consiglio sono anche un’opportunità per anticipare le richieste future, rispondere e potenzialmente monitorare l’efficacia degli interventi precedenti (Back, et al., 2017).

L'osservazione di Anderson & Ross (2020) della guida Work-As-Done fornirà alcune indicazioni iniziali per l'analisi dei dati (Anderson & Ross, 2020). Per l’analisi dei dati verrà utilizzato un approccio deduttivo-induttivo. Per organizzare i dati verranno utilizzati temi deduttivi basati sulle attività di RHC di anticipazione, risposta, monitoraggio, coordinamento e apprendimento. I dati deduttivi saranno supportati da un processo induttivo, con codici aggiuntivi sviluppati dai dati man mano che lo studio procede. Al termine del periodo di osservazione, tutti gli elementi dello studio sul dispositivo mobile verranno trasferiti sul computer dei ricercatori presso KCL e quindi eliminati dal dispositivo mobile. Si prevede che il periodo di osservazione durerà sei mesi.

Interviste:

Verranno condotte interviste semi-strutturate con una serie di stakeholder professionali (n = 20), dieci per ciascun Trust. Le interviste saranno condotte utilizzando una guida agli argomenti in modo aperto, facilitando l'esplorazione delle domande con il partecipante (Pope & Mays, 2006; Green & Thorogood, 2018). La guida tematica includerà domande riguardanti la storia dell'integrazione dell'EC-ACP nel team di pronto soccorso, quali sfide specifiche sono state incontrate, come queste sono state superate e quale contributo ha dato il ruolo al sistema di pronto soccorso da varie prospettive professionali. I ricercatori rimarranno flessibili nell'esplorazione dei concetti di interesse e di eventuali domande o temi rimanenti dall'analisi iniziale delle osservazioni. Se il partecipante all'intervista è stato coinvolto nella fase di osservazione della raccolta dei dati, alcune domande per chiarire le osservazioni ricavano spunti più significativi dai dati (Pope & Mays, 2006). I colloqui si svolgeranno negli orari e nelle date più adatte ai partecipanti. Si prevede che i "guardiani" in entrambi i luoghi di lavoro suggeriscano luoghi sicuri e appropriati nei due siti per condurre le interviste (Green & Thorogood, 2018).

Contesto di studio: due dipartimenti di emergenza di tipo uno nel Regno Unito, uno con maggiore e uno con minore esperienza nell'implementazione del ruolo dell'EC-ACP.

Selezione dei partecipanti:

Per esaminare le esperienze degli EC-ACP in termini di introduzione, lavoro di squadra interprofessionale, comunicazione, sfide e contributi alla resilienza organizzativa in ED, i ricercatori condurranno anche interviste semi-strutturate individuali. Le interviste semistrutturate saranno condotte con diverse parti interessate del team multidisciplinare. Lo scopo è quello di migliorare la comprensione da parte dei ricercatori delle sfide all'integrazione e dei contributi dei paesi ACP-CE su più livelli di sistema. Il personale che verrà contattato per i colloqui sarà composto da:

• Direttori Clinici
• Caposala/responsabile infermieristico per l'ED
• Responsabile dell'ED ACP
• Consulenti
• Registrar
• Sorelle anziane in ED
• Infermieri del personale
• ACP qualificati Le interviste contestualizzeranno le osservazioni precedenti e forniranno una comprensione più profonda del modo in cui gli ACP-CE conducono il lavoro quotidiano e degli ostacoli e dei facilitatori alla loro integrazione.

Reclutamento:

Una lettera introduttiva agli addetti al pronto soccorso descriverà gli obiettivi dello studio e spiegherà come la comprensione del funzionamento degli EC-ACP e la loro introduzione al pronto soccorso possano apportare benefici alle cure di emergenza. Ciò aumenterà la loro comprensione dell'RHC e aiuterà a giustificare il motivo per cui l'approccio viene utilizzato per rivedere la pratica CE-ACP. Se i guardiani consentono l'accesso al sito, il passo successivo sarà contattare i team di ricerca e sviluppo di ciascun sito. Su richiesta, un protocollo di ricerca completo sarà condiviso con i responsabili della ricerca pertinenti.

Gli investigatori richiederanno quindi che il gatekeeper/responsabili clinici presentino il team ED. Un invito via e-mail verrà esteso al personale ED a una riunione e ad un evento di condivisione delle informazioni. Saranno previste sessioni informative per il personale che lavora nell'ED e i materiali che descrivono lo studio saranno distribuiti al personale. I ricercatori che condurranno la raccolta dei dati si presenteranno diverse settimane prima dell'inizio della ricerca.

Le informazioni personali, come i nomi del personale e gli indirizzi e-mail, verranno raccolte durante la condivisione delle informazioni. Al momento della raccolta dei dati, a tutti i partecipanti verranno forniti degli pseudonimi. Il foglio delle pause per gli pseudonimi sarà tenuto con i supervisori accademici della KCL, lontano da qualsiasi dato di ricerca. Non sarà conservato in formato Excel ma in un documento Word protetto da password e archiviato in una struttura di archiviazione basata su cloud approvata dal GDPR KCL. Il foglio di pausa sarà accessibile solo al supervisore KCL e allo studente ricercatore.

Osservazioni La ricerca si propone di osservare il funzionamento degli EC-ACP e le loro interazioni con gli altri membri del personale. I potenziali rischi e benefici derivanti dalla partecipazione saranno discussi con i partecipanti. Tutto il personale sarà rassicurato sul fatto che non ci saranno osservazioni dirette di incontri diretti con i pazienti. Durante l'osservazione delle interazioni tra il personale nelle aree cliniche, non verranno raccolte informazioni personali o dettagli su altri membri del personale, pazienti o visitatori durante lo studio. Gli investigatori rimarranno consapevoli della privacy e della dignità del paziente e dei visitatori, lasciando l'area una volta iniziato l'esame clinico. Il team ED più ampio sarà informato che se non vuole essere osservato, può rifiutarsi di partecipare o ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento.

Interviste Durante le sessioni informative e durante l'etnografia, i partecipanti saranno invitati a chiedere se desiderano partecipare a interviste individuali. Il personale interessato alla fase del colloquio riceverà una scheda informativa sul processo. I ricercatori spiegheranno che le interviste vengono utilizzate per esplorare le loro esperienze, convinzioni e atteggiamenti e contestualizzare i dati osservativi per fornire approfondimenti sulla percezione di come funzionano gli EC-ACP. A tutti i partecipanti al colloquio verrà chiesto di firmare il modulo di consenso. Le interviste forniranno ulteriori prospettive al personale a diversi livelli organizzativi, come manager e direttori.

I partecipanti saranno informati che le interviste non dureranno più di 45 minuti e saranno condotte in un orario concordato. I dati del colloquio verranno inviati tramite e-mail crittografata sicura a un servizio di trascrizione approvato da KCL. L'investigatore trascriverà personalmente il 10% dei dati. Tutti i dati saranno anonimizzati.

Considerazioni etiche:

Gli investigatori hanno intrapreso la valutazione online dell'Health Research Authority di questa ricerca, il che suggerisce che NHS REC non è richiesto. Tuttavia, è stato stabilito dalla RGO del KCL che questo studio richiederebbe una revisione del gruppo consultivo sulla riservatezza perché, sebbene gli investigatori non raccolgano o elaborino dati identificabili sui pazienti, potrebbero ascoltare alcune informazioni riservate sui pazienti durante il corso dello studio. Gli investigatori hanno quindi ampliato la domanda IRAS per richiedere contemporaneamente la CAG. Sembra probabile che questo studio rientri nella categoria dieci dei criteri stabiliti in precedenza:

Osservazione di una riunione di team multidisciplinare in cui gli operatori sanitari discutono della cura dei pazienti e in cui i pazienti non hanno dato il consenso preventivo. Sebbene l’accesso alle informazioni riservate del paziente sia incidentale, comporta comunque una violazione della riservatezza nei casi in cui l’osservatore normalmente non ha accesso a tali informazioni riservate del paziente perché non partecipa alla riunione del team multidisciplinare come parte del team di assistenza diretta. ma invece osservare per altri scopi. (https://www.hra.nhs.uk/about-us/committees-and-services/confidentiality-advisory-group/cag-precedent-set-review-pathway/precedent-set-criteria/#precedent) A causa della natura dell'ambiente, i pazienti saranno presenti durante alcune osservazioni. Tuttavia, gli investigatori non raccoglieranno né elaboreranno alcun dato dei pazienti, poiché l'area di indagine riguarda gli EC-ACP, gli operatori sanitari e il modo in cui interagiscono. I PS partecipanti avranno poster che informano i pazienti che lo studio è in corso e li informano dello scopo delle osservazioni. Lo sperimentatore si allontanerà dalle aree in cui i pazienti ricevono cure dirette.

Questo progetto è progettato per esaminare gli ACP che lavorano all'interno dei team sanitari. gli investigatori hanno avuto accesso a due forme di PPI. Il PIS e le informazioni relative allo studio sono stati inviati a 25 ACP che non parteciperanno. I ricercatori hanno ricevuto feedback sulla precisione dei moduli, ma il gruppo di prova ha ritenuto che sarebbero state utili maggiori informazioni su ciò che i ricercatori avrebbero cercato durante l'osservazione. Il pubblico è stato coinvolto nella progettazione di questa ricerca, poiché il ricercatore capo ha presentato i piani di ricerca a un gruppo PPI. Il gruppo ha ritenuto che, pur nutrendo una certa preoccupazione riguardo ai dettagli dei pazienti ascoltati senza consenso, a condizione che fossero state fornite esplicite assicurazioni che i dati non venivano raccolti, erano soddisfatti che il progetto dovesse continuare. Tutti i partecipanti hanno identificato la necessità di saperne di più sui nuovi ruoli negli ED.