Pokročilí kliničtí praktici na ED

Během posledního desetiletí byly na pohotovostní oddělení ve Spojeném království i na celém světě kladeny stále větší požadavky. K „přeplněnosti“ u ED dochází, když počet pacientů čekajících na vyšetření, ošetření nebo přeložení na lůžková lůžka překročí personální a fyzické zdroje. Zhoršující se nesoulad mezi poptávkou a kapacitou má za následek „nastupování“ (pacienti jsou drženi na chodbách a čekají na lůžkové lůžko), jehož výskyt se v posledním desetiletí zvýšil. Prodloužená délka pobytu na ED vede k prodlevám v léčbě pacientů a v mnoha studiích bylo prokázáno, že škodí. Navzdory tomu, že přeplněnost je celosvětovým problémem, zůstává nedostatek důkazů o intervencích, které snižují poptávku pacientů, zvyšují výkon a urychlují výkon pohotovostních oddělení.

Vytváření toku je multifaktoriální, ale vyžaduje, aby pohotovostní oddělení měla správnou kombinaci dovedností lékařů, aby mohli včas vidět pacienty. V roce 2006 vyvinul Trusts roli pokročilého klinického praktika v nouzové péči (EC-ACP). EC-ACP jsou převážně zdravotní sestry nebo záchranáři, ale mohou být z jakékoli příbuzné zdravotnické profese; absolvují magisterské kurzy a supervizi v praxi, aby mohli vidět kompletní spektrum předkládání stížností v ED. Role EC-ACP byla vytvořena, aby splnila vyšší požadavky na služby způsobené zkrácením pracovní doby mladších lékařů, změnami lékařského školení, zvýšenou složitostí pacientů a vyšší návštěvností nemocnic.

V rámci zdravotní politiky existuje rozsáhlá podpora pro role pokročilé praxe. Politiky se však zaměřují na potřebu širší pracovní síly vykonávající rozšířené role, ale nedaří se plně řešit mnoho systémových dopadů pokročilé praxe, včetně, ale nejen, změny dynamiky meziprofesní spolupráce. Pokročilé role často vzbuzují obavy lékařů, protože mají pocit, že jejich profesní území je narušeno. Ošetřovatelská profese také kritizovala role pokročilé praxe, protože vedoucí pracovníci, jako jsou ti v roli vedoucí sestry, občas přecházejí ze svých současných pozic do rolí klinického lékaře. To vytváří širší profesní obavy, že kvalifikované a zkušené sestry opouštějí tradiční ošetřovatelské role, aby se vypořádaly s nedostatkem zdravotnického personálu.

Většina výzkumů o pokročilých rolích v ED přijala redukcionistické přístupy, srovnávající zdravotní sestry a lékaře v jednotlivých úkolech. Výzkumníci se například snažili zjistit, zda jsou pacienti spokojeni s nelékařskými kliniky tím, že zkoumali, zda jsou v daném úkolu rychlí, nákladově efektivní a přesní (jako je identifikace zlomených kostí na rentgenových snímcích) jako jejich lékařský ekvivalent. Problém těchto metod spočívá v tom, že udržují nedorozumění mezi profesními skupinami, protože různě vyškolení zaměstnanci jsou srovnáváni pouze na základě úkolu. Studie přímo porovnávající EC-AKT a lékaře proto mohou negativně ovlivnit meziprofesní vztahy. Je nezbytné porozumět tomuto napětí mezi skupinami zaměstnanců, protože péči pacientům poskytují multiprofesionální týmy. Pokud zavedení EC-ACP způsobí konflikt v týmech, může to poškodit pacienty. Výzkumný tým také tvrdí, že předchozí výzkum zaměřený pouze na produktivitu a úkoly nedokázal vyřešit složitost zavedení EC-AKT do systému pohotovostní péče. Vzhledem k tomu, že počet ES-AKT stále roste, je třeba provést výzkum s cílem přezkoumat dopad ES-AKT z hlediska systémů. Pouze přijetím nových přístupů k výzkumu porozumí komunita tísňové péče výzvám integrace a přínosu EC-AKT do pracovní síly.

Mezinárodně roste zájem o použití nového přístupu nazvaného Resilient Healthcare (RHC) ke zkoumání toho, jak zaměstnanci ve složitých systémech dokončují každý den klinickou práci. RHC je koherentní teoretický model; důkazů pro použití teorie přibývá, ale empirická práce v praxi zůstává omezená. RHC naznačuje, že práce ve zdravotnictví není jednoduchá; je složitý, adaptivní, variabilní a nepředvídatelný. Vzájemné působení mezi požadavky oddělení a kapacitou vede k dynamickým rozhodnutím zaměstnanců, která mění způsob, jakým pracují, aby udrželi služby. RHC uznává, že vždy bude existovat variabilita v tom, jak zaměstnanci dokončují svou práci. To, jak je každodenní klinická práce dokončena, se nazývá „work-as-done“ (WAD) a často se srovnává s „work-as-imagined“ (WAI), předdefinovanými pracovními metodami určenými manažery nebo vedoucími. Rozdíl mezi WAD a WAI představuje bezpečnostní problém, jako by skutečné pracovní procesy nebyly plně pochopeny. Nevíme, jak EC-ACP fungují v týmech pohotovostní péče, protože neexistují dostatečné empirické důkazy.

Pomocí systémového přístupu je dalším krokem k rozšíření důkazní základny pro EC-AKT lepší pochopení jejich přínosu k neodkladné péči a klíčových problémů, kterým při své práci čelí. Cílem vyšetřovatelů je dokončit etnografická pozorování a polostrukturované rozhovory na dvou pohotovostních odděleních, aby bylo možné vytvořit srovnávací návrh výzkumu případových studií.

Studovat design:

Fáze jedna sestává z etnografických pozorování na dvou klinických místech v různých časových bodech integrace EC-ACP za účelem pozorování WAD pomocí ACP. Porovnáním těchto dvou pracovišť zjistíme rozdíly v implementaci AKT, zkušenostech zaměstnanců a pracovních procesech. To může umožnit teoretické zobecnění porovnáním a kontrastem WAD pomocí EC-ACP na dvou místech. Výzkum nových a vyspělých systémů ES-AKT může identifikovat sdílené faktory, které usnadňují nebo brání integraci. Pochopení toho, jak vyvinuté systémy řeší překážky v praxi ES-AKT, bude přínosné.

Fáze dvě budou polostrukturované rozhovory k prozkoumání témat souvisejících s WAD a RHC na základě pozorování AKT ve fázi dvě. Během druhé fáze se vyšetřovatelé také zaměří na hovořit s personálem na mikroúrovni (konzultanti, vrchní sestry) a mezoúrovni (generální manažeři, kliničtí ředitelé, sestřičky), aby porozuměli jejich vnímání WAI vs WAD, týmové práci a implementace role.

Pozorování:

Vyšetřovatelé se zaměří na stínování x5 EC-ACP z každého místa (n=10) po dobu nejméně pěti hodin, maximálně po dobu deseti hodin v každé, celkem tedy alespoň 50 hodin pozorování v klinické praxi. Vyšetřovatelé považovali za náročné určit přesný počet hodin, které jsou v terénu vyžadovány. Dřívější studie RHC prováděné v ED na jednotlivých místech, která využívala přímá pozorování, trvaly řadu hodin v terénu v rozmezí od 45 hodin (Wachs, et al., 2016) do 104 hodin (Anderson, et al., 2020). Vyšetřovatelé plánují opakované diskuse s dozorčím týmem, aby zjistili, kdy bylo shromážděno dostatek dat. Nábor může pokračovat, pokud noví informátoři přispějí novými informacemi, nebo přerušit, pokud nejsou identifikována žádná nová témata. Je nejpravděpodobnější, že zúčastněné EC-AKT budou z ošetřovatelského nebo nelékařského prostředí; nicméně každý kvalifikovaný EC-AKT bude vítán, aby přispěl k oběma aspektům studie: pozorování a rozhovorům.

Pozorování nezúčastněných osob budou prováděna na pohotovostním oddělení. EC-AKT budou pozorováni, jak provádějí své běžné denní činnosti v rámci komplexního sociotechnického systému. Vyšetřovatelé budou pozorovat interakce EC-AKT s ostatními zaměstnanci, přeshraniční diskuse a používání technologií. Vyšetřovatelé nebudou pozorovat EC-AKP provádějící klinická vyšetření pacientů, protože cílem této studie není přímá klinická péče. Mladší lékaři se mohou obrátit na senior EC-ACP se žádostí o radu ohledně klinické péče o jejich pacienty, diskuse o léčebných plánech pacientů nebudou zaznamenávány ani zpracovávány. Zkušenosti zkoušejícího naznačují, že tyto počáteční klinické diskuse, následná zpětná vazba a další plány se obvykle odehrávají v oblasti daleko od lůžka pacienta. Proto by mělo být možné porozumět interakcím pozorováním těchto diskusí, aniž byste byli u postele.

Činnost a personální obsazení na pohotovostních odděleních se liší v závislosti na denní době, což znamená, že pacienti čekají déle, než budou vidět v noci, což vede k tomu, že více pacientů je přijímáno nebo odchází, aniž by byli spatřeni (Simpson, et al., 2018). Přes noc je méně vedoucích lékařů, méně registrátorů a často žádní konzultanti po 2. hodině ranní. To znamená, že ED je přes noc obsazeno převážně mladšími kliniky. Vzhledem k tomu, že se úrovně zkušeností v týmu přes noc mění, mohou být EC-ACP požádáni, aby změnili způsob své práce, aby vyhověli požadavkům mimo pracovní dobu. Pro pozorování odchylek v praxi EC-ACP mimo pracovní dobu bude výzkumník provádět pozorování účastníků v pětihodinových blocích po dobu dvaceti čtyř hodin.

Doby pozorování budou maximálně pět hodin za 24 hodin, aby nedošlo k nadměrné zátěži účastníka a byla zajištěna vysoká kvalita sběru dat. Sběr dat se zaměří na zachycení změn v práci tak, jak byla provedena, a to sledováním AKT od pondělí do neděle mezi následujícími hodinami (08:00-13:00, 13:00-18:00, 18:00-01:00, 01 :00-06:00). Po dni pozorování účastníků bude následující den použit k podrobnějšímu zápisu pozorovacích dat. Data budou zachycena v současných terénních poznámkách. Budou provedeny široké a popisné anotace a pozorování o pracovních činnostech AKT s využitím nástrojů pro sběr dat na základě přezkumu rozsahu.

EC-AKT budou sledovány v ED „Round-Rounds“; jedná se o dvě až tři hodinová setkání zaměstnanců, aby se prodiskutovali aktuální výzvy a požadavky v oddělení. Diskuse týkající se lékařské péče o pacienty mohou být zaslechnuty, ale nebudou zaznamenávány ani zpracovávány žádné údaje o pacientech. Kola pozorovací komise jsou nezbytná, protože mohou vyšetřovatelům umožnit sledovat, jak EC-AKP interagují v multidisciplinárním týmu a jak konzultanti nebo vrchní sestry koordinují zdroje, včetně toho, zda se EC-AKP přesouvají po oddělení, aby vyhověly požadavkům. Kola správní rady jsou také příležitostí předvídat budoucí požadavky, reagovat a případně sledovat účinnost dřívějších intervencí (Back, et al., 2017).

Pozorování Anderson & Ross (2020) v příručce Work-As-Done poskytne určité počáteční vodítko pro analýzu dat (Anderson & Ross, 2020). K analýze dat bude použit deduktivně-indukční přístup. K organizaci dat budou použita deduktivní témata založená na RHC aktivitách předvídání, odezvy, monitorování, koordinace a učení. Deduktivní data budou podporována induktivním procesem, přičemž další kódy budou vyvinuty z dat v průběhu studie. Na konci období pozorování budou všechny položky na mobilním zařízení ze studie přeneseny do počítače výzkumníků v KCL a poté smazány z mobilního zařízení. Očekává se, že období pozorování bude trvat šest měsíců.

rozhovory:

Budou provedeny polostrukturované rozhovory s řadou profesionálních zúčastněných stran (n=20), po deseti z každého Trustu. Rozhovory budou vedeny s využitím tematického průvodce způsobem s otevřeným koncem, který usnadní zkoumání otázek s účastníkem (Pope & Mays, 2006; Green & Thorogood, 2018). Tématický průvodce bude obsahovat otázky týkající se historie integrace EC-AKT do týmu tísňové péče, s jakými konkrétními problémy se setkali, jak byly překonány a jaký přínos přinesla tato role systému tísňové péče z různých profesních perspektiv. Vyšetřovatelé zůstanou flexibilní při zkoumání konceptů zájmu a jakýchkoli zbývajících otázek nebo témat z rané analýzy pozorování. Pokud byl účastník rozhovoru zapojen do pozorovací fáze shromažďování dat, několik otázek k objasnění pozorování odvozujících významnější poznatky z dat (Pope & Mays, 2006). Pohovory budou přizpůsobeny časům a termínům, které budou pro účastníky nejvhodnější. Předpokládá se, že „vrátní“ na obou pracovištích navrhnou bezpečná a vhodná místa na obou místech pro vedení rozhovorů (Green & Thorogood, 2018).

Studijní prostředí: Dvě pohotovostní oddělení prvního typu ve Spojeném království, jedno s většími a jedno s menšími zkušenostmi s implementací role EC-AKT.

Výběr účastníků:

Aby vyšetřovatelé prozkoumali zkušenosti EC-AKT s úvodem, meziprofesní týmovou prací, komunikací, výzvami a příspěvky k odolnosti organizace v ED, provedou také polostrukturované individuální rozhovory. Polostrukturované rozhovory budou vedeny s několika zainteresovanými stranami z multidisciplinárního týmu. Cílem je zlepšit porozumění vyšetřovatelům problémům spojeným s integrací a příspěvkům od EC-AKT na různých systémových úrovních. Mezi zaměstnance, kteří budou osloveni k pohovoru, patří:

• Klinickí ředitelé
• Hlavní sestra/vedoucí ošetřovatelské péče pro ED
• Vedoucí AKT ED
• konzultanti
• Registrátoři
• Starší sestry v ED
• Personální sestry
• Kvalifikovaní AKT Rozhovory uvedou do souvislostí předchozí pozorování a poskytnou hlubší pochopení toho, jak EK-AKT provádějí každodenní práci, a překážek a zprostředkovatelů jejich integrace.

Nábor:

Úvodní dopis strážcům ED popíše cíle studie a vysvětlí, jak může pochopení toho, jak EC-ACP fungují, a jejich uvedení do ED prospět urgentní péči. To zvýší jejich porozumění RHC a pomůže zdůvodnit, proč se tento přístup používá k přezkoumání praxe EC-AKT. Pokud vrátní povolí přístup na místo, dalším krokem bude kontaktovat výzkumné a vývojové týmy na každém místě. Na požádání bude kompletní protokol výzkumu sdílen s příslušnými vedoucími výzkumu.

Vyšetřovatelé poté požádají, aby vrátný/klinické vedení představil tým ED. Pracovníkům ED bude zaslána e-mailová pozvánka na schůzku a událost sdílení informací. Pro zaměstnance pracující v ED budou poskytnuty informační schůzky a zaměstnancům budou rozeslány materiály popisující studii. Několik týdnů před začátkem výzkumu se představí vyšetřovatelé provádějící sběr dat.

Během sdílení informací budou shromažďovány osobní údaje, jako jsou jména zaměstnanců a e-mailové adresy. V okamžiku sběru dat budou všem účastníkům přiděleny pseudonymy. Rozpis pro pseudonymy bude držen u akademických školitelů v KCL, bez jakýchkoliv výzkumných dat. Nebude uchovávána ve formátu Excelu, ale v heslem chráněném dokumentu Word a uložena v cloudovém úložišti schváleném GDPR KCL. Rozpis bude přístupný pouze vedoucímu KCL a studentskému výzkumníkovi.

Pozorování Cílem výzkumu je sledovat, jak fungují EC-AKT a jejich interakce s ostatními zaměstnanci. S účastníky budou prodiskutována možná rizika a přínosy účasti. Všichni zaměstnanci budou ujištěni, že nebudou přímo pozorována přímá setkání s pacienty. Při pozorování interakcí mezi zaměstnanci v klinických oblastech nebudou během studie shromažďovány žádné osobní údaje ani podrobnosti o ostatních členech personálu, pacientech nebo návštěvnících. Vyšetřovatelé si budou vědomi soukromí a důstojnosti pacienta a návštěvníků a po zahájení klinického vyšetření opustí oblast. Širší tým ED bude upozorněn, že pokud si nepřeje být pozorován, může kdykoli odmítnout účast nebo odstoupit ze studie.

Rozhovory Na informačních schůzkách a během etnografie budou účastníci vyzváni, aby se zeptali, zda se chtějí zúčastnit individuálních rozhovorů. Zaměstnanci, kteří mají zájem o fázi pohovoru, obdrží informační list o procesu. Vyšetřovatelé vysvětlí, že rozhovory se používají k prozkoumání jejich zkušeností, přesvědčení a postojů a ke kontextualizaci pozorovaných dat, aby poskytly hlubší vhled do vnímání toho, jak EC-AKP fungují. Všichni účastníci rozhovoru budou požádáni, aby podepsali formulář souhlasu. Rozhovory poskytnou další pohledy zaměstnanců na různých organizačních úrovních, jako jsou manažeři a ředitelé.

Účastníci budou informováni, že rozhovory nebudou trvat déle než 45 minut a budou probíhat v přijatelném čase. Údaje z rozhovoru budou zaslány prostřednictvím zabezpečeného šifrovaného e-mailu do přepisovací služby schválené KCL. Vyšetřovatel osobně přepíše 10 % údajů. Všechny údaje budou anonymizovány.

Etická hlediska:

Vyšetřovatelé provedli on-line hodnocení tohoto výzkumu Health Research Authority, což naznačuje, že NHS REC není vyžadováno. RGO v KCL však rozhodlo, že tato studie bude vyžadovat přezkoumání poradní skupinou pro důvěrnost, protože i když vyšetřovatelé neshromažďují ani nezpracovávají žádné identifikovatelné údaje o pacientech, mohou v průběhu studie zaslechnout některé důvěrné informace o pacientech. Vyšetřovatelé proto rozšířili aplikaci IRAS o CAG současně. Zdá se pravděpodobné, že tato studie bude spadat do kategorie deset kritérií stanovených precedentem:

Pozorování setkání multidisciplinárního týmu, kde zdravotníci diskutují o péči o pacienty a kde pacienti nedali předchozí souhlas. Ačkoli je přístup k důvěrným informacím o pacientovi náhodný, stále zahrnuje porušení důvěrnosti v případech, kdy by pozorovatel obvykle neměl přístup k těmto důvěrným informacím o pacientovi, protože se nezúčastňuje setkání multidisciplinárního týmu jako součást týmu přímé péče. ale místo toho pozorovat pro jiné účely. (https://www.hra.nhs.uk/about-us/committees-and-services/důvěrnost-advisory-group/cag-precedent-set-review-pathway/precedent-set-criteria/#precedent) Vzhledem k povaze prostředí budou během některých pozorování přítomni pacienti. Vyšetřovatelé však nebudou shromažďovat ani zpracovávat žádné údaje o pacientech, protože oblast šetření se týká EC-ACP, poskytovatelů zdravotní péče a jejich vzájemné interakce. Zúčastněné ED budou mít plakáty informující pacienty o tom, že studie probíhá, a informující je o účelu pozorování. Vyšetřovatel se přesune z oblastí, kde pacienti dostávají přímou péči.

Tento projekt je navržen tak, aby přezkoumal AKT pracující ve zdravotnických týmech. vyšetřovatelé přistoupili ke dvěma formám PPI. PIS a informace související se studií byly zaslány 25 zemím AKT, které se nezúčastní. Vyšetřovatelé dostali zpětnou vazbu, že formuláře byly přesné, ale testovací skupina měla pocit, že by bylo užitečné více informací o tom, co by vyšetřovatelé během pozorování hledali. Do návrhu tohoto výzkumu byla zapojena veřejnost, protože hlavní řešitel prezentoval výzkumné plány na skupině PPI. Skupina se domnívala, že i když měla menší obavy z podrobností o pacientech, kteří byli odposlechnuti bez souhlasu, za předpokladu, že byla poskytnuta výslovná ujištění, že data nejsou shromažďována, byla spokojena, že by projekt měl pokračovat. Všichni účastníci identifikovali potřebu vědět více o nových rolích v ED.