Geavanceerde klinische beoefenaars op de spoedeisende hulp

De afgelopen tien jaar zijn er steeds hogere eisen gesteld aan de spoedeisende hulpafdelingen in Groot-Brittannië en wereldwijd. 'Overbevolking' op de spoedeisende hulp doet zich voor wanneer het aantal patiënten dat wacht om gezien, behandeld of naar een ziekenhuisbed overgebracht te worden, groter is dan de personele en fysieke middelen. De toenemende discrepantie tussen vraag en capaciteit resulteert in 'boarding' (waarbij patiënten op gangen worden vastgehouden in afwachting van een ziekenhuisbed), waarvan de incidentie de afgelopen tien jaar is toegenomen. Een langdurig verblijf op de spoedeisende hulp zorgt voor vertragingen in de behandeling van patiënten en uit meerdere onderzoeken is gebleken dat dit schade veroorzaakt. Ondanks dat crowding een mondiaal probleem is, blijft er een gebrek aan bewijs over interventies die de vraag van patiënten verminderen, de doorstroom verhogen en de output van spoedeisende hulpafdelingen versnellen.

Het creëren van flow is multifactorieel, maar vereist wel dat de spoedeisende hulpafdelingen over de juiste mix van vaardigheden van artsen beschikken om patiënten tijdig te kunnen zien. In 2006 ontwikkelde Trusts de rol van Emergency Care Advanced Clinical Practitioner (EC-ACP). EC-ACP's zijn overwegend verpleegkundigen of paramedici, maar kunnen afkomstig zijn uit elk paramedicus beroep; ze volgen cursussen op masterniveau en begeleiden in de praktijk, zodat ze het volledige spectrum van klachten op de spoedeisende hulp kunnen zien. De rol van de EC-ACP is in het leven geroepen om te voldoen aan de hogere eisen aan de dienstverlening als gevolg van kortere werktijden van artsen in opleiding, veranderingen in de medische opleiding, de toegenomen complexiteit van de patiënt en het hogere ziekenhuisbezoek.

Er is uitgebreide steun voor geavanceerde praktijkrollen binnen het gezondheidsbeleid. Het beleid richt zich echter op de behoefte aan een bredere beroepsbevolking die uitgebreidere rollen vervult, maar slaagt er niet in om de vele systeemeffecten van geavanceerde praktijken volledig aan te pakken, inclusief maar niet beperkt tot het veranderen van de dynamiek van interprofessionele samenwerking. Geavanceerde functies hebben artsen vaak zorgen bezorgd, omdat zij het gevoel hebben dat hun professionele territorium wordt geschonden. De verpleegkundige beroepsgroep heeft ook kritiek geuit op geavanceerde praktijkrollen, omdat senior personeel, zoals degenen in de rol van verantwoordelijke verpleegkundige, af en toe van hun huidige positie naar de rol van arts overgaat. Dit creëert een bredere professionele bezorgdheid dat bekwame en ervaren verpleegkundigen de traditionele verpleegkundige functies verlaten om tekorten aan medisch personeel aan te pakken.

Het meeste onderzoek naar geavanceerde rollen op de spoedeisende hulp heeft een reductionistische benadering gevolgd, waarbij verpleegkundigen en artsen op individuele taken met elkaar worden vergeleken. Onderzoekers hebben bijvoorbeeld geprobeerd vast te stellen of patiënten tevreden zijn met niet-medische artsen door te onderzoeken of zij een bepaalde taak (zoals het identificeren van gebroken botten op röntgenfoto's) net zo snel, kosteneffectief en accuraat uitvoeren als hun medische equivalent. Het probleem met deze methoden is dat ze misverstanden tussen beroepsgroepen in stand houden, omdat verschillend opgeleid personeel alleen op taakbasis wordt vergeleken. Daarom kunnen onderzoeken die EC-ACP's rechtstreeks vergelijken met artsen een negatieve invloed hebben op interprofessionele relaties. Het is essentieel om deze spanningen tussen stafgroepen te begrijpen, aangezien de zorg aan patiënten wordt geleverd door multiprofessionele teams. Als de introductie van EC-ACP conflicten binnen teams veroorzaakt, kan dit patiënten schade berokkenen. Het onderzoeksteam beweert ook dat eerder onderzoek dat zich uitsluitend op productiviteit en taken richtte, er niet in is geslaagd de complexiteit van de introductie van EC-ACP in het spoedeisende zorgsysteem aan te pakken. Nu het aantal EG-ACS's blijft toenemen, moet er onderzoek worden gedaan om de impact van EG-ACS's vanuit een systeemperspectief te beoordelen. Alleen door nieuwe benaderingen van onderzoek toe te passen zal de gemeenschap van de spoedeisende hulp de uitdagingen van de integratie en de bijdrage van EG-ACP's aan de beroepsbevolking begrijpen.

Internationaal is er groeiende belangstelling voor het gebruik van een nieuwe aanpak genaamd Resilient Healthcare (RHC) om te onderzoeken hoe personeel in complexe systemen dagelijks klinisch werk voltooit. RHC is een samenhangend theoretisch model; Het bewijs voor het gebruik van de theorie neemt toe, maar empirisch werk in de praktijk blijft beperkt. RHC suggereert dat gezondheidszorgwerk niet eenvoudig is; het is complex, adaptief, variabel en onvoorspelbaar. De wisselwerking tussen afdelingseisen en capaciteit leidt ertoe dat medewerkers dynamische beslissingen nemen, waardoor de manier waarop zij werken om de dienstverlening in stand te houden verandert. RHC erkent dat er altijd variatie zal zijn in de manier waarop medewerkers hun werk voltooien. Hoe het dagelijkse klinische werk wordt voltooid, wordt 'work-as-done' (WAD) genoemd en vaak vergeleken met 'work-as-imagined' (WAI), vooraf gedefinieerde werkmethoden die zijn bepaald door managers of leiders. Het verschil tussen WAD en WAI vertegenwoordigt een veiligheidsprobleem alsof de werkprocessen in de praktijk niet volledig worden begrepen. We weten niet hoe EC-ACP’s werken in teams voor spoedeisende hulp, omdat er onvoldoende empirisch bewijs is.

Met behulp van een op systemen gebaseerde aanpak is de volgende stap voor het uitbreiden van de wetenschappelijke basis voor EG-ACP's het vergroten van ons inzicht in hun bijdragen aan de spoedeisende hulp en de belangrijkste uitdagingen waarmee zij in hun werk worden geconfronteerd. De onderzoekers streven ernaar om etnografische observaties en semi-gestructureerde interviews op twee spoedeisende hulpafdelingen af ​​te ronden om een ​​vergelijkend case study-onderzoeksontwerp mogelijk te maken.

Studieontwerp:

Fase één bestaat uit etnografische observaties op twee klinische locaties op verschillende tijdstippen van de integratie van EC-ACP's om WAD door ACP's te observeren. Door de twee locaties te vergelijken, zullen verschillen in de implementatie van de ACS-landen, de ervaringen van het personeel en de werkprocessen aan het licht komen. Dit kan theoretische generaliseerbaarheid mogelijk maken door WAD door EC-ACP's op twee locaties te vergelijken en te contrasteren. Onderzoek naar nieuwe en volwassen EG-ACS-systemen kan gedeelde factoren identificeren die de integratie vergemakkelijken of belemmeren. Het zal nuttig zijn om te begrijpen hoe ontwikkelde systemen belemmeringen voor de EG-ACS-praktijk aanpakken.

Fase twee zal bestaan ​​uit semi-gestructureerde interviews om thema's met betrekking tot WAD en RHC te onderzoeken op basis van de observaties van ACS-landen in fase twee. Tijdens fase twee zullen de onderzoekers er ook naar streven om met personeel op microniveau (consultants, senior verpleegkundigen) en mesoniveau (algemeen managers, klinische directeuren, matrones) te spreken om hun percepties van WAI versus WAD, teamwerk en implementatie van de rol.

Observaties:

De onderzoekers zullen ernaar streven om x5 EC-ACP's vanaf elke locatie (n=10) te schaduwen gedurende minimaal vijf uur, tot een maximum van tien uur elk, wat in totaal minimaal 50 uur observatie in de klinische praktijk betekent. De onderzoekers vonden het een uitdaging om het exacte aantal uren in het veld te bepalen. Eerdere RHC-onderzoeken uitgevoerd op de spoedeisende hulp op afzonderlijke locaties waarbij gebruik werd gemaakt van directe observaties hebben een verscheidenheid aan uren in het veld uitgevoerd, variërend van 45 uur (Wachs, et al., 2016) tot 104 uur (Anderson, et al., 2020). De onderzoekers zijn van plan herhaalde gesprekken te voeren met het toezichthoudende team om te bepalen wanneer er voldoende gegevens zijn verzameld. De rekrutering kan worden voortgezet als nieuwe informanten nieuwe informatie aandragen of kan worden stopgezet als er geen nieuwe thema's worden geïdentificeerd. Het is zeer waarschijnlijk dat de deelnemende EC-ACP's een verpleegkundige of paramedische achtergrond zullen hebben; elke gekwalificeerde EC-ACP is echter welkom om bij te dragen aan beide aspecten van het onderzoek: observaties en interviews.

Observaties van niet-deelnemers zullen worden uitgevoerd op de afdeling Spoedeisende Hulp. EC-ACP's zullen worden geobserveerd terwijl zij hun normale dagelijkse activiteiten binnen het complexe sociotechnische systeem uitvoeren. De onderzoekers zullen de interacties tussen de EC en de ACS-landen met ander personeel, grensoverschrijdende discussies en het gebruik van technologie observeren. De onderzoekers zullen de EC-ACP's niet observeren die klinische onderzoeken van patiënten uitvoeren, omdat de focus van dit onderzoek niet op directe klinische zorg ligt. Junior-artsen kunnen senior EC-ACP's benaderen voor advies over de klinische zorg voor hun patiënten; de discussies over de medische plannen van patiënten worden niet geregistreerd of verwerkt. Uit de ervaring van de onderzoeker blijkt dat deze eerste klinische discussies, de daaropvolgende feedback en de verdere plannen doorgaans plaatsvinden op een plek buiten het bed van de patiënt. Het zou daarom mogelijk moeten zijn om de interacties te begrijpen door deze discussies te observeren zonder aan het bed te staan.

De activiteit en het personeelsbestand op de spoedeisende hulpafdelingen variëren afhankelijk van het tijdstip van de dag, wat betekent dat patiënten 's nachts langer wachten om gezien te worden, waardoor meer patiënten worden opgenomen of verlaten zonder gezien te worden (Simpson, et al., 2018). Er zijn 's nachts minder senior artsen, minder registrars en vaak zijn er na 02.00 uur geen adviseurs meer aanwezig op de spoedeisende hulp. Dit betekent dat de spoedeisende hulp van de ene op de andere dag bemand is met voornamelijk junior artsen. Omdat de ervaringsniveaus in het team van de ene op de andere dag veranderen, kan van EC-ACP's worden verlangd dat ze de manier waarop ze werken veranderen om buiten kantooruren aan de eisen te voldoen. Om de variantie in de EC-ACP-praktijk buiten kantooruren te observeren, zal de onderzoeker gedurende de vierentwintig uur observaties van deelnemers uitvoeren in blokken van vijf uur.

Observatieperioden zullen maximaal vijf uur per periode van 24 uur bedragen om de deelnemer niet al te zwaar te belasten en een hoge kwaliteit van de gegevensverzameling te garanderen. Het verzamelen van gegevens zal erop gericht zijn de variatie in het uitgevoerde werk vast te leggen door ACS-landen van maandag tot en met zondag te observeren tussen de volgende uren (08:00-13:00, 13:00-18:00, 18:00-01:00, 01 :00-06:00). Na een dag observeren zullen de deelnemers de dag erna gebruiken om observatiegegevens gedetailleerder op te schrijven. Gegevens zullen worden vastgelegd in gelijktijdige veldnotities. Er zullen brede en beschrijvende annotaties en observaties worden gemaakt over de werkactiviteiten van de ACS-landen, waarbij gebruik wordt gemaakt van instrumenten voor gegevensverzameling op basis van de scoping review.

EC-ACP's zullen worden geobserveerd in de ED 'Board-Rounds'; dit zijn twee tot drie uur durende bijeenkomsten van personeel om de huidige uitdagingen en eisen op de afdeling te bespreken. Discussies over de medische zorg van patiënten kunnen worden afgeluisterd, maar er worden geen gegevens over patiënten geregistreerd of verwerkt. Het observeren van bestuursrondes is noodzakelijk omdat dit de onderzoekers in staat kan stellen te zien hoe EC-ACP's met elkaar omgaan in het multidisciplinaire team en hoe adviseurs of senior verpleegkundigen de middelen coördineren, ook of EC-ACP's over de afdeling worden verplaatst om aan de eisen te voldoen. De bestuursrondes zijn ook een gelegenheid om te anticiperen op toekomstige eisen, hierop te reageren en mogelijk de effectiviteit van eerdere interventies te monitoren (Back, et al., 2017).

De observatie van Anderson & Ross (2020) van de Work-As-Done-gids zal een eerste leidraad bieden voor data-analyse (Anderson & Ross, 2020). Er zal een deductief-inductieve benadering worden gebruikt om gegevens te analyseren. Deductieve thema's gebaseerd op de RHC-activiteiten van anticiperen, reageren, monitoren, coördineren en leren zullen worden gebruikt om gegevens te organiseren. Deductieve gegevens zullen worden ondersteund door een inductief proces, waarbij aanvullende codes worden ontwikkeld op basis van de gegevens naarmate het onderzoek vordert. Aan het einde van de observatieperiode worden alle items uit het onderzoek op het mobiele apparaat overgebracht naar de computer van de onderzoekers bij KCL en vervolgens van het mobiele apparaat verwijderd. De observatieperiode zal naar verwachting zes maanden duren.

Sollicitatiegesprekken:

Er zullen semi-gestructureerde interviews worden afgenomen met een reeks professionele belanghebbenden (n=20), met tien uit elke trust. Interviews zullen worden afgenomen met behulp van een onderwerpgids op een open manier, waardoor het verkennen van de vragen met de deelnemer wordt vergemakkelijkt (Pope & Mays, 2006; Green & Thorogood, 2018). De themagids zal vragen bevatten over de geschiedenis van de EC-ACP-integratie in het spoedeisende hulpteam, welke specifieke uitdagingen we tegenkwamen, hoe deze werden overwonnen en welke bijdrage de rol heeft geleverd aan het spoedeisende zorgsysteem vanuit verschillende professionele perspectieven. De onderzoekers zullen flexibel blijven bij het verkennen van interessante concepten en eventuele resterende vragen of thema's uit de vroege analyse van observaties. Als de deelnemer aan het interview betrokken was bij de observatiefase van het verzamelen van gegevens, worden er enkele vragen gesteld om observaties te verduidelijken die meer significante inzichten uit de gegevens opleveren (Pope & Mays, 2006). Tijdens de interviews worden de tijden en data gekozen die het meest geschikt zijn voor de deelnemers. Het is de bedoeling dat de ‘poortwachters’ op beide werkplekken veilige en geschikte locaties op de twee locaties zullen voorstellen voor het afnemen van de interviews (Green & Thorogood, 2018).

Studiesetting: Twee type één Spoedeisende Hulpafdelingen in Groot-Brittannië, één met meer en één met minder ervaring met het implementeren van de rol van EC-ACP.

Deelnemersselectie:

Om de ervaringen van EC-ACP's op het gebied van introductie, interprofessioneel teamwerk, communicatie, uitdagingen en bijdragen aan de veerkracht van de organisatie op de spoedeisende hulp te onderzoeken, zullen de onderzoekers ook semi-gestructureerde één-op-één interviews afnemen. De semi-gestructureerde interviews zullen worden afgenomen met verschillende stakeholders uit het multidisciplinaire team. Dit is bedoeld om het inzicht van de onderzoekers in de uitdagingen op het gebied van integratie en de bijdragen van de EG-ACS-landen op meerdere systeemniveaus te verbeteren. De medewerkers die voor sollicitatiegesprekken worden benaderd zijn onder meer:

• Klinische directeuren
• Directeur/hoofd verpleegkunde voor de spoedeisende hulp
• Leid ACS ED
• Adviseurs
• Registratoren
• Senior zussen in ED
• Stafverpleegkundigen
• Gekwalificeerde ACS's De interviews zullen eerdere observaties in een context plaatsen en een dieper inzicht verschaffen in de manier waarop EG-ACS's hun dagelijkse werk uitvoeren en in de belemmeringen en facilitators voor hun integratie.

Werving:

Een inleidende brief aan de poortwachters van de spoedeisende hulp zal de doelstellingen van het onderzoek beschrijven en uitleggen hoe inzicht in de manier waarop EC-ACP's werken en hun introductie op de spoedeisende hulp de spoedeisende hulp ten goede kan komen. Dit zal hun begrip van RHC vergroten en helpen rechtvaardigen waarom de aanpak wordt gebruikt om de EG-ACS-praktijk te beoordelen. Als de poortwachters toegang tot de locatie toestaan, is de volgende stap het contacteren van de onderzoeks- en ontwikkelingsteams op elke locatie. Op verzoek wordt een compleet onderzoeksprotocol gedeeld met de relevante onderzoeksleiders.

De onderzoekers zullen dan verzoeken dat de poortwachter/klinische leiders het SEH-team voorstellen. Er wordt een e-mailuitnodiging verzonden naar het ED-personeel voor een bijeenkomst en een evenement voor het delen van informatie. Er zullen informatiesessies worden georganiseerd voor het personeel dat op de spoedeisende hulp werkt, en materialen waarin het onderzoek wordt beschreven, zullen onder het personeel worden verspreid. De onderzoekers die de dataverzameling uitvoeren, zullen zich enkele weken voor aanvang van het onderzoek voorstellen.

Tijdens het delen van informatie worden persoonlijke gegevens verzameld, zoals de namen van medewerkers en e-mailadressen. Op het moment dat de gegevens worden verzameld, krijgen alle deelnemers een pseudoniem. Het breaksheet voor de pseudoniemen wordt bewaard bij de academische begeleiders van KCL, weg van eventuele onderzoeksgegevens. Het wordt niet bewaard in een Excel-formaat, maar in een met een wachtwoord beveiligd Word-document en opgeslagen in een AVG KCL-goedgekeurde cloudgebaseerde opslagfaciliteit. Het break-sheet is alleen toegankelijk voor de KCL-begeleider en student-onderzoeker.

Observaties Het onderzoek heeft tot doel te observeren hoe EC-ACP's werken en hun interacties met andere personeelsleden. Potentiële risico's en voordelen van deelname worden met de deelnemers besproken. Al het personeel zal gerustgesteld zijn dat er geen directe observaties zullen zijn van directe ontmoetingen met patiënten. Tijdens het observeren van interacties tussen personeel in de klinische ruimtes, worden tijdens het onderzoek geen persoonlijke gegevens verzameld of details over andere personeelsleden, patiënten of bezoekers. De onderzoekers zullen op de hoogte blijven van de privacy en waardigheid van de patiënt en bezoekers, en zullen een ruimte verlaten zodra het klinische onderzoek begint. Het bredere SEH-team zal ervan op de hoogte worden gebracht dat als ze niet geobserveerd willen worden, ze op elk moment kunnen weigeren deel te nemen of zich terug kunnen trekken uit het onderzoek.

Interviews Tijdens de informatiesessies en tijdens etnografie worden de deelnemers uitgenodigd om te vragen of ze willen deelnemen aan één-op-één interviews. Medewerkers die geïnteresseerd zijn in de interviewfase, ontvangen een informatieblad over het proces. De onderzoekers zullen uitleggen dat interviews worden gebruikt om hun ervaringen, overtuigingen en houdingen te onderzoeken en de observatiegegevens te contextualiseren om diepere inzichten te verschaffen in de perceptie van hoe EC-ACP's werken. Alle deelnemers aan het interview wordt gevraagd het toestemmingsformulier te ondertekenen. De interviews zullen verdere perspectieven bieden van medewerkers op verschillende organisatieniveaus, zoals managers en directeuren.

Aan de deelnemers wordt medegedeeld dat de interviews niet langer dan 45 minuten zullen duren en op een prettig tijdstip zullen plaatsvinden. Interviewgegevens worden via een beveiligde gecodeerde e-mail verzonden naar een door KCL goedgekeurde transcriptieservice. De onderzoeker zal persoonlijk 10% van de gegevens transcriberen. Alle gegevens worden geanonimiseerd.

Ethische overwegingen:

De onderzoekers hebben dit onderzoek door de Health Research Authority online geëvalueerd, wat erop wijst dat NHS REC niet vereist is. De RGO van KCL heeft echter vastgesteld dat voor dit onderzoek een beoordeling door de Confidentiality Advisory Group nodig is, omdat onderzoekers weliswaar geen identificeerbare gegevens over patiënten verzamelen of verwerken, maar tijdens het onderzoek mogelijk vertrouwelijke informatie over patiënten kunnen afluisteren. De onderzoekers hebben daarom de IRAS-aanvraag uitgebreid om tegelijkertijd CAG aan te vragen. Het lijkt waarschijnlijk dat dit onderzoek onder categorie tien van de eerder gestelde criteria zal vallen:

Observatie van een multidisciplinaire teamvergadering waar zorgverleners de zorg voor patiënten bespreken en waarbij de patiënten geen voorafgaande toestemming hebben gegeven. Hoewel de toegang tot vertrouwelijke patiëntinformatie incidenteel is, gaat het toch om een ​​schending van de vertrouwelijkheid in gevallen waarin die waarnemer normaal gesproken geen toegang zou hebben tot die vertrouwelijke patiëntinformatie omdat hij of zij niet deelneemt aan de multidisciplinaire teamvergadering als onderdeel van het directe zorgteam. maar in plaats daarvan om voor andere doeleinden te observeren. (https://www.hra.nhs.uk/about-us/committees-and-services/confidentiality-advisory-group/cag-precedent-set-review-pathway/precedent-set-criteria/#precedent) Vanwege de aard van de setting zullen patiënten bij sommige observaties aanwezig zijn. De onderzoekers zullen echter geen patiëntgegevens verzamelen of verwerken, aangezien het onderzoeksgebied betrekking heeft op EC-ACP's, zorgverleners en hun interactie. Deelnemende spoedeisende hulpdiensten zullen posters hebben waarop patiënten worden geïnformeerd dat het onderzoek plaatsvindt en waarin hen wordt geïnformeerd over het doel van de observaties. De onderzoeker zal weggaan uit gebieden waar patiënten directe zorg ontvangen.

Dit project is bedoeld om ACS-landen die binnen gezondheidszorgteams werken, te beoordelen. de onderzoekers hadden toegang tot twee vormen van PPI. De PIS en informatie met betrekking tot het onderzoek zijn naar 25 ACS-landen gestuurd die niet zullen deelnemen. De onderzoekers kregen feedback dat de formulieren nauwkeurig waren, maar de testgroep was van mening dat meer informatie over waar de onderzoekers tijdens de observatie op zouden letten nuttig zou zijn. Het publiek werd betrokken bij de opzet van dit onderzoek, aangezien de hoofdonderzoeker de onderzoeksplannen presenteerde bij een PPI-groep. De groep was van mening dat ze weliswaar weinig zorgen hadden over het afluisteren van details van patiënten zonder toestemming, op voorwaarde dat er expliciete garanties werden gegeven dat de gegevens niet werden verzameld, maar dat ze tevreden waren dat het project moest worden voortgezet. Alle deelnemers identificeerden de noodzaak om meer te weten over nieuwe rollen op de spoedeisende hulp.