Unen induktio EEG:llä ja anestesialla posttraumaattiseen stressihäiriöön (IDEA_PTSD)
Anestesian aiheuttaman unen näkemisen tehokkuus posttraumaattisessa stressihäiriössä: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus
Tutkimuksen yleiskatsaus
Tila
Interventio / Hoito
Yksityiskohtainen kuvaus
YLEINEN TAUSTA
Posttraumaattinen stressihäiriö (PTSD) vaikuttaa miljooniin amerikkalaisiin, ja se voi tehdä jokapäiväisestä elämästä erittäin haastavaa. PTSD:lle on ominaista toistuvat ahdistavat muistot ja painajaiset, takaumat, yliherkkyys ja sellaisten asioiden välttäminen, jotka muistuttavat yksilöitä heidän traumaattisesta tapahtumastaan. Painajaiset heijastavat heikentynyttä tunteiden säätelyä unen aikana. On näyttöä siitä, että unen terapeuttiset sovellukset voivat auttaa kohdistamaan painajaisia ja muita PTSD-oireita, koska unen näkeminen liittyy muistin (uudelleen)käsittelyyn ja tunteiden säätelyyn. Meillä on alustavaa näyttöä siitä, että unet anestesian aikana voivat vähentää PTSD:n oireita (Chow et al., 2022; Hack, Sikka ym., 2024). Tämän systemaattisen testaamiseksi tarvitaan kuitenkin laajempia tutkimuksia.
TAVOITE JA HYPOTEESIT
Tämän tutkimuksen tavoitteena on testata anestesian aiheuttaman unen näkemisen tehokkuutta PTSD:ssä kaksoissokkoutetussa, satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa ei-kirurgisessa ympäristössä (vaihe II). Ennustamme, että unitilan indusoiminen ja ylläpitäminen ennen anestesiasta poistumista johtaa PTSD:n oireiden vähenemiseen.
OPINTUSUUNNITTELU
Satunnaistaminen: kaksoissokkoutettu, valeohjattu RCT
Näytteen koko: 42 (21 Dream-ryhmässä, 21 No-Dream-ryhmässä)
Muuttujat: Tulosmuuttujia ovat: (1) Kliinikon määräämä PTSD-asteikko (CAPS-5; Weathers et al., 2013); (2) PTSD-tarkistuslista DSM-5:lle (PCL-5; Weathers et al., 2013)
TUTKIMUSMENETTELYT JA TOIMENPITEET
Tämän tutkimuksen odotetaan kestävän noin 3 kuukautta (osallistujaa kohden). Tänä aikana pyydämme osallistujia tekemään yhden seulontakäynnin zoomin kautta ja yhden henkilökohtaisen seulontakäynnin Stanfordin sairaalassa. Pyydämme osallistujia myös suorittamaan päivittäisiä arviointeja unen laadusta ja unen kokemuksista 2 viikkoa ennen ja 2 viikkoa anestesiaistunnon jälkeen. Osallistujat täyttävät anestesiaa edeltävät ja anestesian jälkeiset kyselylomakkeet, joissa mitataan mielenterveyttä ja hyvinvointia, ja suorittavat seurantatoimenpiteet 1 viikko, 2 viikkoa, 1 kuukausi ja 3 kuukautta anestesiaistunnon jälkeen. Anestesiaistunnon aikana osallistujille tehdään EEG-ohjattu propofoli-infuusio, jonka tavoitteena on saavuttaa Dream- tai No-Dream-tila. Heti anestesiasta poistuttuaan osallistujia haastatellaan muokatun Brice-kyselyn avulla ja heidän vastauksensa äänitetään.
Opintotyyppi
Ilmoittautuminen (Arvioitu)
Vaihe
- Vaihe 2
Yhteystiedot ja paikat
Opiskeluyhteys
- Nimi: Pilleriin Sikka, PhD
- Puhelinnumero: 6506808801
- Sähköposti: sikka@stanford.edu
Tutki yhteystietojen varmuuskopiointi
- Nimi: Boris D Heifets, MD, PhD
- Puhelinnumero: (669) 241 6118
- Sähköposti: anesthesiastudy@stanford.edu
Opiskelupaikat
-
-
California
-
Stanford, California, Yhdysvallat, 94305
- Rekrytointi
- Stanford University
-
Ottaa yhteyttä:
- Boris D Heifets, MD, PhD
- Puhelinnumero: 917 620 4241
- Sähköposti: bheifets@stanford.edu
-
-
Osallistumiskriteerit
Kelpoisuusvaatimukset
Opintokelpoiset iät
- Aikuinen
- Vanhempi Aikuinen
Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia
Kuvaus
Sisällön kriteerit:
Aihe voidaan ottaa mukaan, kun kaikki seuraavat kriteerit täyttyvät:
- Mies tai nainen, 18–70-vuotiaat, näytöllä.
- Pystyy lukemaan, ymmärtämään ja antamaan kirjallisen, päivätyn tietoon perustuvan suostumuksen ennen seulontaa. Osallistujien katsotaan todennäköisesti noudattavan tutkimusprotokollaa ja kommunikoivan tutkimushenkilöstön kanssa haittatapahtumista ja muista kliinisesti tärkeistä tiedoista.
- PTSD diagnosoitu ennen seulontaa Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders, 5. painos, määriteltyjen kriteerien mukaisesti. PTSD-diagnoosin tekee koulutettu tutkimushenkilöstön jäsen, ja sitä tukee SCID (Structured Clinical Interview for DSM Disorders) -tutkimus.
- Täytä CAPS-5-pistemäärän kynnys > 20 seulonnan aikana.
- Samanaikainen psykoterapia sallitaan, jos hoidon tyyppi (esim. tuki, kognitiivinen käyttäytyminen, oivalluksiin suuntautunut jne.) ja tiheys (esim. viikoittain tai kuukausittain) on pysynyt vakaana vähintään 4 viikkoa ennen seulontaa ja jos hoidon tyyppi ja hoidon tiheyden odotetaan pysyvän vakaana koehenkilön tutkimukseen osallistumisen aikana.
- Samanaikainen masennuslääkehoito (esim. SSRI tai SNRI) sallitaan, jos hoito on ollut vakaa vähintään 4 viikkoa ennen seulontaa ja jos sen odotetaan pysyvän vakaana koehenkilön tutkimukseen osallistumisen aikana.
- Riittävän hyvässä kunnossa jatkaakseen vähäriskistä valinnaista toimenpidettä, joka on luonnehdittu käyttämällä American Society of Anesthesiologists (ASA) fyysisen tilan luokitusjärjestelmää luokkaan I tai II.
Jos nainen, ei-hedelmöitysikä tai jonkin hyväksyttävän ehkäisymenetelmän käyttö seuraavien erityiskriteerien mukaisesti:
- Ei-hedelmöitysikä (esim. fysiologisesti kykenemätön tulla raskaaksi, eli pysyvästi steriloitu (tila kohdunpoiston, molemminpuolisen munanjohtimen sidonnan jälkeinen) tai on postmenopausaalinen ja hänen viimeiset kuukautiset ovat vähintään vuosi ennen seulontaa); tai
- Saattaa tulla raskaaksi ja täyttää seuraavat kriteerit:
i. Hedelmällisessä iässä olevat naiset, mukaan lukien mitä tahansa hormonaalista ehkäisyä käyttävät naiset, jotka saavat hormonikorvaushoitoa, joka on aloitettu ennen 12 kuukauden kuukautisia, käyttämällä kohdunsisäistä laitetta (IUD), monogaamisessa suhteessa kumppaniin, jolle on tehty vasektomia tai joka on seksuaalisesti pidättyväinen. .
ii. Negatiivinen virtsan raskaustesti seulonnassa, vahvistettu negatiivisella virtsaraskaustestillä satunnaistuksessa ennen tutkimushoidon saamista.
iii. Haluaa ja pystyä käyttämään jatkuvasti yhtä seuraavista ehkäisymenetelmistä tutkimuksen aikana, jotka määritellään sellaisiksi, jotka johtavat alhaiseen epäonnistumisprosenttiin (eli alle 1 % vuodessa), kun niitä käytetään johdonmukaisesti ja oikein: implantit, ruiskeena tai laastari hormonaalinen ehkäisy, suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet, kierukka, kaksoisesteehkäisy, seksuaalinen raittius. Ehkäisymuoto dokumentoidaan seulonnassa ja lähtötilanteessa.
- Painoindeksi 17-32 kg/m2.
Poissulkemiskriteerit:
Mahdollinen osallistuja EI ole oikeutettu osallistumaan, jos jokin seuraavista ehdoista täyttyy:
- Hedelmällisessä iässä oleva nainen, joka ei ole valmis käyttämään jotakin määritellyistä ehkäisymuodoista tutkimuksen aikana.
- Nainen, joka on raskaana tai imettää.
- Nainen, jolla on positiivinen raskaustesti seulonnassa tai lähtötilanteessa.
- CAPS-5:n kokonaispistemäärä ≤20 joko seulonta- tai infuusiokäyntipäivänä.
- Nykyinen päihteidenkäyttöhäiriön (SUD; väärinkäyttö tai riippuvuus, DSM-V:n määritelmän mukaan) diagnoosi, joka on luokiteltu "kohtalaiseksi" tai "vakavaksi" SCID-kriteerien mukaan tai alkoholinkäyttöhäiriö, jonka luokitus on "kohtalainen" tai "vakava" SCID-kriteerien mukaan . Seuraavia SUD-luokkia EI suljeta pois: nikotiiniriippuvuus; alkoholin tai päihteiden käytön häiriö, joka on luokiteltu "lieväksi"; alkoholin tai päihteiden käyttöhäiriö, jonka vaikeusaste on remissiovaiheessa, joko varhaisessa (3–12 kuukautta) tai jatkuvassa (> 12 kuukautta) ajanjaksossa.
- Muiden akselin I sairauksien nykyinen diagnoosi kuin dystyyminen häiriö, yleistynyt ahdistuneisuushäiriö, sosiaalinen ahdistuneisuushäiriö, paniikkihäiriö, agorafobia, spesifinen fobia tai kaksisuuntainen mielialahäiriö (ellei jokin näistä ole samanaikainen ja kliinisesti epästabiili ja/tai osallistujan painopiste hoito viimeisten kuuden kuukauden ajan tai kauemmin)
- Aiemmin skitsofrenia tai skitsoaffektiiviset häiriöt tai mikä tahansa historian psykoottinen oire nykyisen tai aiemman masennusjakson aikana.
- Anoreksia nervosa, bulimia nervosa tai syömishäiriö, jota ei ole määritelty muulla tavalla, viiden vuoden sisällä seulonnasta.
- Mikä tahansa akselin I tai akselin II häiriö, joka seulonnassa on kliinisesti vallitseva heidän PTSD:lleen tai on ollut vallitseva heidän PTSD:lleen milloin tahansa kuuden kuukauden aikana ennen seulontaa.
- Tutkijan arvion mukaan koehenkilöllä on merkittävä itsemurhakäyttäytymisen riski osallistuessaan tutkimukseen.
Neurologinen häiriö, mukaan lukien:
- Hänellä on dementia, delirium, muistihäiriö tai jokin muu kognitiivinen häiriö
- Elinikäinen aivojen tai aivokalvon kirurgisten toimenpiteiden historia
- Enkefaliitti, aivokalvontulehdus, rappeuttava keskushermoston häiriö (esim. Alzheimerin tai Parkinsonin tauti), epilepsia, kehitysvammaisuus
- Mikä tahansa muu keskushermoston (CNS) sairaus/toimenpide/onnettomuus/interventio, joka tutkijan näkemyksen mukaan aiheuttaa riskin osallistumiselle tähän tutkimukseen
10. Sydän- ja verisuonihäiriö, mukaan lukien:
- Hallitsematon verenpainetauti
- Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta NYHA-kriteerit > Vaihe 2
- Eteisvärinä tai leposyke <50 tai >105 lyöntiä minuutissa seulonnassa tai satunnaistuksessa
- Kliinisesti merkittävät johtumishäiriöt (esim. 2. asteen AV-solmutukos tai vasemman nipun haarakatkos)
- QTcF (Fridericia-korjattu) >= 450 ms seulonnassa tai satunnaistuksessa
- Kaikki sydän- ja verisuonihäiriöt, jotka ansaitsevat potilaan luokittelun ASA-luokkaan III tai korkeampaan luokkaan 11. Keuhko-/hengityshäiriö, mukaan lukien:
a. Diagnosoitu obstruktiivinen uniapnea tai STOPBANG-pistemäärä 3 tai korkeampi b. Hengitysteiden vaikeudet kirurgisissa olosuhteissa c. Kaikki keuhko-/hengityshäiriöt, jotka ansaitsevat potilaan luokittelun ASA-luokkaan III tai korkeampaan luokkaan 12. Kliinisesti merkittävä maksasairaus, määritetty LFT:llä viimeisen 6 kuukauden aikana.
13. Kliinisesti merkittävä munuaissairaus, joka on määritetty GFR:llä (<40 ml/min, Cockcroft-Gault-yhtälö) viimeisen 6 kuukauden aikana.
14. Oireinen gastroesofageaalinen refluksitauti, hiataltyrä tai muu maha-suolikanavan sairaus, joka saattaa potilaan aspiraatioriskin tai ansaitsee potilaan luokittelun ASA-luokkaan III tai korkeampaan luokkaan 15. Kaikki endokriiniset häiriöt mukaan lukien:
- Hallitsematon diabetes, tyypin 1 tai 2
- Aiemmin kilpirauhasen vajaatoimintaa ja on ollut vakaalla annoksella kilpirauhasen korvauslääkitystä alle kuusi kuukautta ennen seulontaa. (Koehenkilöt, jotka ovat saaneet vakaan annoksen kilpirauhasen korvauslääkitystä vähintään kuuden kuukauden ajan ennen seulontaa, ovat oikeutettuja mukaan.)
- Aiempi kilpirauhasen liikatoiminta, joka on hoidettu (lääketieteellisesti tai kirurgisesti) alle kuusi kuukautta ennen seulontaa.
Muu endokriininen häiriö, joka ansaitsee potilaan luokittelun ASA-luokkaan 3 tai korkeampaan luokkaan 16. Mikä tahansa muu poikkeava laboratoriotulos seulontatutkimuksen aikana, joka tutkijan näkemyksen mukaan muodostaa riskin tutkimukseen osallistumiselle.
17. Hänellä on fyysisessä seulontatutkimuksessa poikkeavuuksia, jotka voivat vaikuttaa turvallisuuteen, tutkimukseen osallistumiseen tai hämmentää tutkimustulosten tulkintaa, mukaan lukien kaikki sairaudet, jotka ansaitsevat potilaan luokittelun ASA-luokkaan III tai korkeampaan.
18. Jos osallistujan nykyisen ensisijaisen mielenterveydenhuollon tarjoajan näkemyksen mukaan tämä tutkimus aiheuttaa osallistumisen riskin (jos osallistujalla on nykyinen mielenterveyshuollon tarjoaja).
19. Osallistuminen kliiniseen tutkimukseen tutkimuslääkkeellä tai -laitteella, joka on ristiriidassa tämän tutkimuksen kanssa, viimeisen kuukauden aikana tai tutkimukseen osallistumisen kanssa.
Opintosuunnitelma
Miten tutkimus on suunniteltu?
Suunnittelun yksityiskohdat
- Ensisijainen käyttötarkoitus: Hoito
- Jako: Satunnaistettu
- Inventiomalli: Rinnakkaistehtävä
- Naamiointi: Kolminkertaistaa
Aseet ja interventiot
Osallistujaryhmä / Arm |
Interventio / Hoito |
|---|---|
|
Kokeellinen: Unelmakokemusryhmä
Tätä ryhmää (n = 21) altistetaan reagointikyky (LOR) -protokolla, jonka tarkoituksena on saada unelmaraportit.
|
EEG-ohjattu anestesia-infuusio
|
|
Huijausvertailija: Ei-unelmakokemusryhmä
Tätä ryhmää (n = 21) altistetaan kevyelle sedaatiolle menettämättä reagointikykyprotokollaa, joka on suunniteltu saamaan aikaan dream-kokemukselliset raportit reagoivasti.
|
EEG-ohjattu anestesia-infuusio
|
|
Kokeellinen: Avoin anestesiaprotokolla
Kaikille osallistujille (n = 15) altistetaan reagointikyky (LOR) -protokolla (LOR) -protokolla, jonka tarkoituksena on saada aikaan unelmaraportit ja kevyelle sedaatiolle menettämättä reagointikykyprotokollaa, jonka tarkoituksena on saada aikaan ei-unelma kokemuksellisia raportteja reagoivasti.
|
EEG-ohjattu anestesia-infuusio
|
Mitä tutkimuksessa mitataan?
Ensisijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
DSM-5: lle (CAPS-5) lääkärin hallinnoima PTSD-asteikko DSM-5: lle (CAPS-5)
Aikaikkuna: 1 kuukausi intervention jälkeinen
|
CAPS-5 on jäsennelty haastattelu, jota pidetään kultastandardina posttraumaattisen stressihäiriön (PTSD) arvioimiseksi.
CAPS-5 on suunniteltu arvioimaan 20 PTSD: n oireita DSM-5: n määrittelemällä, samoin kuin näiden oireiden vaikutus sosiaaliseen ja ammatilliseen toimintaan.
CAPS-5 sisältää 20 kohdetta, jotka vastaavat PTSD: n DSM-5-kriteerejä.
Jokainen kohde on luokiteltu sekä taajuudelle että intensiteetille, 5-pisteisellä asteikolla (0-4) jokaiselle ulottuvuudelle.
Kokonaispistemäärä vaihtelee välillä 0 - 80, korkeammat pisteet osoittavat vakavampia oireita.
Pistemäärä> 20 pistettä osoittaa kliinisesti merkittäviä PTSD -oireita.
"Dream Experience Groupin" paremmuus "ei-unelmakokemusryhmän" yli osoittaa tilastollisesti merkitsevällä CAPS-5: n vähenemällä verrattuna anestesiaa edeltäviä pisteitä anestesian jälkeisiin pisteisiin.
|
1 kuukausi intervention jälkeinen
|
Toissijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
PTSD-tarkistuslista DSM-5:lle (PCL-5)
Aikaikkuna: 1 kk interventiosta
|
PCL-5 on itseraportointimitta, joka on suunniteltu arvioimaan 20 DSM-5:n määrittelemän posttraumaattisen stressihäiriön (PTSD) oireita.
Sisältää 20 tuotetta, jotka vastaavat suoraan PTSD:n DSM-5-kriteerejä.
Jokainen kohta on arvioitu 5-pisteen Likert-asteikolla 0 (ei ollenkaan) 4 (erittäin), mikä osoittaa, kuinka paljon oire on vaivannut henkilöä viimeisen viikon/kuukauden aikana.
Kokonaispistemäärä voi vaihdella 0–80, ja korkeammat pisteet osoittavat vakavampia PTSD-oireita.
Pisteytys 31–33 tai korkeampi katsotaan oireellisesta PTSD:stä.
Dream vs. No-Dream -ryhmän paremmuus osoitetaan vähentämällä ≥30–50 % itse ilmoittamia PTSD-oireita PCL-5:llä mitattuna, kun anestesian lähtöpisteitä verrataan anestesian jälkeisiin pisteisiin.
|
1 kk interventiosta
|
|
Osallistujien lukumäärä, joilla on kliininen vastaus
Aikaikkuna: 1 kuukausi intervention jälkeinen
|
Kliininen vaste määritellään ≥15-pisteen (tai ≥30%-50%) vähentymisenä CAPS-5: n pisteet Dream Experience -ryhmässä vertaamalla lähtötason preestesia-pisteitä anestesian jälkeisiin pisteisiin.
|
1 kuukausi intervention jälkeinen
|
|
Osallistujien lukumäärä, joilla on remissio
Aikaikkuna: 1 kuukausi intervention jälkeinen
|
Remissio määritetään saavan pistemäärän ≤20 pistettä CAPS-5: ssä Dream Experiences -ryhmän intervention jälkeisessä.
|
1 kuukausi intervention jälkeinen
|
Yhteistyökumppanit ja tutkijat
Sponsori
Yhteistyökumppanit
Tutkijat
- Päätutkija: Boris D Heifets, MD, PhD, Stanford University
Julkaisuja ja hyödyllisiä linkkejä
Yleiset julkaisut
- Weathers FW, Bovin MJ, Lee DJ, Sloan DM, Schnurr PP, Kaloupek DG, Keane TM, Marx BP. The Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5 (CAPS-5): Development and initial psychometric evaluation in military veterans. Psychol Assess. 2018 Mar;30(3):383-395. doi: 10.1037/pas0000486. Epub 2017 May 11.
- Hack LM, Sikka P, Zhou K, Kawai M, Chow HS, Heifets B. Reduction in Trauma-Related Symptoms After Anesthetic-Induced Intra-Operative Dreaming. Am J Psychiatry. 2024 Jun 1;181(6):563-564. doi: 10.1176/appi.ajp.20230698. Epub 2024 Mar 13. No abstract available.
- Chow HS, Hack LM, Kawai M, Heifets BD. Anesthetic-Induced Intraoperative Dream Associated With Remission of a Psychiatric Disorder: A Case Report. A A Pract. 2022 Aug 10;16(8):e01613. doi: 10.1213/XAA.0000000000001613. eCollection 2022 Aug 1.
Opintojen ennätyspäivät
Opi tärkeimmät päivämäärät
Opiskelun aloitus (Todellinen)
Ensisijainen valmistuminen (Arvioitu)
Opintojen valmistuminen (Arvioitu)
Opintoihin ilmoittautumispäivät
Ensimmäinen lähetetty
Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit
Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)
Tutkimustietojen päivitykset
Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)
Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit
Viimeksi vahvistettu
Lisää tietoa
Tähän tutkimukseen liittyvät termit
Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja
- Traumaan ja stressiin liittyvät häiriöt
- Mielenterveyshäiriöt
- Stressihäiriöt, traumaattiset
- Stressihäiriöt, posttraumaattiset
- Huumeiden fysiologiset vaikutukset
- Keskushermostoa lamaavat aineet
- Anestesia-aineet, suonensisäiset
- Anestesia, kenraali
- Anestesia-aineet
- Hypnoottiset ja rauhoittavat lääkkeet
- Propofol
Muut tutkimustunnusnumerot
- 76919
Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)
Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?
IPD-suunnitelman kuvaus
Tunnisteet voidaan poistaa tunnistettavissa olevista yksityisistä tiedoista ja/tai tunnistettavissa olevista näytteistä, ja tällaisen poistamisen jälkeen tietoja ja/tai näytteitä voidaan käyttää tuleviin tutkimuksiin tai jakaa toiselle tutkijalle tulevia tutkimuksia varten ilman osallistujan tietoista lisäsuostumusta.
Tämän tutkimustutkimuksen tuloksia voidaan esitellä tieteellisissä tai lääketieteellisissä kokouksissa tai julkaista tieteellisissä aikakauslehdissä paljastamatta osallistujien henkilöllisyyttä (ellei osallistujilta ole erillistä suostumusta henkilöllisyytensä paljastamiseen).
IPD-jaon aikakehys
IPD-jaon käyttöoikeuskriteerit
IPD-jakamista tukeva tietotyyppi
- STUDY_PROTOCOL
- MAHLA
- ICF
- ANALYTIC_CODE
Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta
Yhdysvalloissa valmistettu ja sieltä viety tuote
Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .