Kliininen tutkimus, jossa verrataan vaiheittaista Turnbull-Cutait-anastomoosia suoraan anastomoosiin plus profylaktiseen ileostomiaan matalan peräsuolen syövän hoidossa sisäisen sulkijalihaksen resektion jälkeen (STAR-TAR)

Viime vuosina peräsuolen alaosan anatomiasta ja fysiologisista toiminnoista, peräsuolen syövän kasvainten biologisesta käyttäytymisestä, uusien kirurgisten teknologioiden edistymisestä ja kokonaisvaltaisten hoitomenetelmien soveltamisesta on tullut yhä enemmän huomiota, ja radikaaleihin kirurgisiin toimenpiteisiin on kiinnitetty yhä enemmän huomiota. matalan peräsuolen syövän hoitoon, joka tasapainottaa onkologisen turvallisuuden ja peräaukon toiminnan säilymisen. Potilailla on usein suuri anastomoosivuodon ja lantion infektion riski, kun peräsuolen syövän ja sitä seuranneen paksusuolen anastomoosin vuoksi on tehty täydellinen mesorektaalinen leikkaus. Siksi suojaava ileostomia suoritetaan yleensä ulosteiden ohjaamiseksi pois, mikä tarjoaa suhteellisen alhaisen perfuusioympäristön, joka edistää erittäin alhaisten paksusuolenanastomoosien paranemista. Anastomoottisen vuodon sattuessa suojaava avanne voi lieventää infektiota ja vähentää toissijaisten leikkausten todennäköisyyttä. Siitä huolimatta komplikaatioita suojaavan ileostoman jälkeen, kuten nestehukka, krooninen munuaisten vajaatoiminta ja parastomaalinen tyrä, esiintyy jopa 43 %:lla. Lisäksi avanteen palautumiseen liittyvät komplikaatiot ylittävät 20 %, jotka kaikki vaikuttavat merkittävästi potilaiden elämänlaatuun. Noin viidesosa potilaista, joilla on ennaltaehkäisevä avanne, ei pysty kääntämään avannetta suunnitellusti, tai se voi vaatia elinikäisen avannemuodostuksen.

Vuonna 1961 Turnbull ja Cutait raportoivat itsenäisesti kirurgisista tekniikoista, joihin sisältyi transanaalinen peräsuolen resektio ja viivästynyt manuaalinen paksusuolen anastomoosi. Tietystä näkökulmasta tämä toimenpide on turvallisin rekonstruktiomenetelmä, joka vähentää tehokkaasti anastomoosivuotoon liittyviä komplikaatioita ja välttää suojaavan avanneen tarpeen. Viime vuosina sen kliininen käyttö haastavissa peräsuolen tapauksissa, joihin liittyy säteilyproktiittia, monimutkaisia ​​peräsuolen ja emättimen/virtsaputken fisteleitä, anastomoottisten vuotojen pelastusleikkauksia ja matalavaiheinen etenevä peräsuolen syöpä, on saanut yhä enemmän huomiota ja hyväksyntää. Vuonna 2020 monikeskus satunnaistettu, kontrolloitu JAMA Surgeryssa julkaistussa tutkimuksessa havaittiin, että viivästynyt anastomoosiryhmä (suojaavan avanteen välttäminen) ei lisännyt anastomoottisten vuotojen tai muiden komplikaatioiden esiintyvyyttä verrattuna tavalliseen paksusuolenanastomoosiin ja ileostomiaan, ja niillä oli vertailukelpoisia onkologisia ja toiminnallisia tuloksia. Lisäksi äskettäin vuonna 2022 tehty systemaattinen katsaus sisälsi yhden satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen ja yhdeksän havainnointitutkimusta, joissa oli yhteensä 1 743 potilasta. Tässä tutkimuksessa havaittiin, että vaiheittainen Turnbull-Cutait-anastomoosi liittyi vähentyneeseen anastomoottisten vuotojen määrään.

Kuitenkin edellä mainitut tutkimukset ja systemaattiset katsaukset vaiheittaisesta Turnbull-Cutait anastomoosista perustuivat kaikki mesorektaaliseen kokonaisleikkaukseen (TME), ja leikkauksen jälkeisestä peräaukon toiminnasta ja elämänlaadusta on vähän tietoa tämän toimenpiteen jälkeen, mikä vaatii lisätutkimuksia. Äärimmäisenä sulkijalihasta säästävänä leikkauksena ISR on tällä hetkellä rajoitettu laajalti käytössä johtuen leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden suuresta esiintyvyydestä ja suboptimaalisista toiminnallisista tuloksista, jotka liittyvät hyvin lähellä peräaukon reunaa sijaitseviin anastomoosiin. Toistaiseksi ei ole olemassa systemaattisia tutkimuksia, jotka soveltaisivat Turnbull-Cutait Pull-through anastomoosia ISR-toimenpiteisiin. Siksi on erittäin hyödyllistä suorittaa monikeskusprospektiivinen, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus sen määrittämiseksi, voiko modifioitu Bacon-menettely (transanaalinen läpiveto, viivästynyt anastomoosi) toimia tehokkaana vaihtoehtona ISR-koloanaaliselle anastomoosille, jolla saavutetaan vastaava tai pienempi postoperatiivisten komplikaatioiden määrä. , samoin kuin vastaava onkologinen radikaliteetti ja ulostamisen toiminta. Tällaista tutkimusta tarvitaan kiireesti tällä pitkälti tutkimattomalla alalla. Jos tämä kliininen tutkimus toteutetaan onnistuneesti ja saavutetaan tavoitteensa, se voi tarjota erittäin arvokasta ohjeistusta kliiniselle käytännölle. Olemassa olevat raportit modifioidun Bacon-menetelmän soveltamisesta matalan peräsuolen syövän hoidossa ovat yleensä pieniotoksia, yhden keskuksen retrospektiivisiä tutkimuksia, joilla on vähän todisteita. Tämän tutkimuksen tavoitteena on tarjota korkeamman tason näyttöä suuremman otoksen, prospektiivisen, monikeskuksen, satunnaistetun kontrolloidun suunnittelun avulla.