Eine klinische Studie zum Vergleich der abgestuften Turnbull-Cutait-Durchzugsanastomose mit direkter Anastomose plus prophylaktischer Ileostomie bei der Behandlung von niedrigem Rektumkrebs nach Resektion des inneren Schließmuskels (STAR-TAR)

In den letzten Jahren wurde mit dem zunehmenden Verständnis der Anatomie und physiologischen Funktionen des unteren Rektums, dem biologischen Verhalten von Rektumkrebstumoren, Fortschritten bei neuen chirurgischen Technologien und der Anwendung umfassender Behandlungsmethoden immer mehr Wert auf radikale chirurgische Eingriffe gelegt bei niedrigem Rektumkarzinom, die die onkologische Sicherheit mit der Erhaltung der Analfunktion in Einklang bringen. Nach einer vollständigen mesorektalen Exzision wegen eines niedrigen Rektumkarzinoms und einer anschließenden kolonalen Anastomose besteht für Patienten oft ein hohes Risiko einer Anastomoseninsuffizienz und einer Beckeninfektion. Daher wird in der Regel eine schützende Ileostomie durchgeführt, um den Kot abzuleiten und so eine Umgebung mit relativ geringer Durchblutung zu schaffen, die die Heilung bei extrem niedrigen kolonalen Anastomosen begünstigt. Im Falle einer Anastomoseninsuffizienz kann das schützende Stoma Infektionen abmildern und die Wahrscheinlichkeit sekundärer Operationen verringern. Dennoch treten nach einer protektiven Ileostomie Komplikationen wie Dehydration, chronisches Nierenversagen und parastomale Hernie mit einer Häufigkeit von bis zu 43 % auf. Darüber hinaus übersteigen die Komplikationen im Zusammenhang mit der Stomaumkehr mehr als 20 %, was sich allesamt erheblich auf die Lebensqualität der Patienten auswirkt. Ungefähr ein Fünftel der Patienten mit präventiven Stomaoperationen können ihre Stomaoperationen nicht wie geplant durchführen lassen oder benötigen möglicherweise eine lebenslange Stomaanlage.

Im Jahr 1961 berichteten Turnbull und Cutait unabhängig voneinander über chirurgische Techniken, die eine transanale Durchzugsresektion des Rektums und eine verzögerte manuelle kolonale Anastomose beinhalteten. Aus einer bestimmten Perspektive ist dieses Verfahren die sicherste rekonstruktive Methode, da es Komplikationen im Zusammenhang mit einer Anastomoseninsuffizienz effektiv reduziert und die Notwendigkeit eines schützenden Stomas vermeidet. In den letzten Jahren hat seine klinische Anwendung bei anspruchsvollen rektalen Fällen mit Strahlenproktitis, komplexen rektovaginalen/urethralen Fisteln, Rettungsoperationen bei Anastomosenlecks und progressivem Rektumkarzinom im niedrigen Stadium zunehmend an Aufmerksamkeit und Akzeptanz gewonnen. Im Jahr 2020 wurde eine multizentrische randomisierte kontrollierte Studie durchgeführt Eine in JAMA Surgery veröffentlichte Studie ergab, dass die Gruppe mit verzögerter Anastomose (Vermeidung eines schützenden Stomas) im Vergleich zur Standardgruppe mit kolonaler Anastomose plus Ileostomie nicht zu einer erhöhten Inzidenz von Anastomosenlecks oder anderen Komplikationen führte und vergleichbare onkologische und funktionelle Ergebnisse aufwies. Darüber hinaus umfasste eine aktuelle systematische Überprüfung im Jahr 2022 eine randomisierte kontrollierte Studie und neun Beobachtungsstudien mit insgesamt 1.743 Patienten. Diese Studie ergab, dass eine stufenweise Turnbull-Cutait-Anastomose mit einer verringerten Rate an Anastomoseninsuffizienzen verbunden war.

Allerdings basierten die oben genannten Studien und systematischen Übersichtsarbeiten zur stufenweisen Turnbull-Cutait-Anastomose alle auf der totalen mesorektalen Exzision (TME), und es liegen nur wenige Daten zur postoperativen Analfunktion und Lebensqualität nach diesem Eingriff vor, was weitere Forschung erforderlich macht. Da es sich um eine extrem sphinkterschonende Operation handelt, findet die ISR aufgrund der hohen Inzidenz postoperativer Komplikationen und suboptimaler funktioneller Ergebnisse im Zusammenhang mit Anastomosen sehr nahe am Analrand derzeit nur begrenzt Anwendung. Bisher fehlen systematische Studien zur Anwendung der Turnbull-Cutait-Durchzugsanastomose bei ISR-Verfahren. Daher ist es äußerst lohnenswert, eine multizentrische prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie durchzuführen, um festzustellen, ob das modifizierte Bacon-Verfahren (transanaler Durchzug, verzögerte Anastomose) als wirksame Alternative zur ISR-kolonalen Anastomose dienen und vergleichbare oder niedrigere Raten postoperativer Komplikationen erzielen kann sowie gleichwertige onkologische Radikalität und Defäkationsfunktion. Eine solche Forschung ist in diesem weitgehend unerforschten Bereich dringend erforderlich. Bei erfolgreicher Durchführung und Erreichung ihrer Ziele könnte diese klinische Studie äußerst wertvolle Leitlinien für die klinische Praxis liefern. Bei den vorliegenden Berichten über die Anwendung des modifizierten Bacon-Verfahrens bei niedrigem Rektumkarzinom handelt es sich im Allgemeinen um retrospektive Studien mit kleiner Stichprobe, einem Zentrum und geringem Evidenzniveau. Diese Studie zielt darauf ab, durch ein prospektives, multizentrisches, randomisiertes, kontrolliertes Design mit größerer Stichprobe Evidenz auf höherer Ebene zu liefern.